Kuesioner Penelitian Identitas Responden Finish
2
Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN Hubungan Beberapa Faktor Risiko terhadap Kejadian Gizi Buruk pada Anak di Bawah Lima Tahun di Kecamatan Jabon Kabupaten Sidoarjo Januari – September 2013 Identitas Responden Nama : Usia : Desa : Usia anak : Berat badan anak : Tinggi badan anak : Pendidikan terakhir : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD / sederajat Yth. Responden, Kami Dokter Muda dari Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui hubungan beberapa faktor risiko terhadap kejadian gizi buruk NOMOR :
Transcript of Kuesioner Penelitian Identitas Responden Finish
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Beberapa Faktor Risiko terhadap Kejadian Gizi
Buruk pada Anak di Bawah Lima Tahun di Kecamatan Jabon
Kabupaten Sidoarjo Januari – September 2013
Identitas Responden
Nama :
Usia :
Desa :
Usia anak :
Berat badan anak :
Tinggi badan anak :
Pendidikan terakhir :
a. Tidak sekolah
b. Tidak tamat SD / sederajat
c. Tamat SD / sederajat
d. Tidak tamat SMP / sederajat
e. Tamat SMP / sederajat
f. Tidak tamat SMA / sederajat
g. Tamat SMA / sederajat
h. Tidak tamat / tamat perguruan
tinggi
Yth. Responden,
Kami Dokter Muda dari Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui hubungan beberapa faktor risiko terhadap kejadian gizi buruk pada anak di bawah lima tahun di Kecamatan Jabon Kabupaten Sidoarjo periode Januari – September 2013.
NOMOR :
