KEMENTRIAN PERHUBUNGANPOLITEKNIK KESELAMATAN TRANSPORTASI JALAN

TEGAL2015

KUESIONERPREVENTIF MAINTENANCE KENDARAAN

Hari /Tanggal :Lokasi kab/kota :

Data Pemilik Kendaraan

Nama Pemilik KBWU : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

Nomor Telefon/ Hp : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Data Kendaraan

Merk dan Type Kendaraan : ..................................................................................................

No kendaraan : ..................................................................................................

Jenis Kendaraan : ..................................................................................................

Jenis Pengapian : ( konvensional / elektronik )

Jenis Bahan Bakar : (bensin/solar) – (EFI/Karburator) –(Premium/Pertamax) –

(Solar / solar dex)

Jenis Transmisi : ( Manual / Otomatis )

Jenis Sistem Kemudi : ( power steering / non power steering )

Jenis Rem : (ABS / tromol / cakram ,/ rem gas buang )

Tahun Kendaraan : ..................................................................................................

Daftar Pertanyaan

No Pertanyaan

Pilihan Jawaban( 4 )

Sering ( 3 )

Kadang - kadang

( 2 ) Jarang

( 1 ) Tidak Pernah

1 Apakah anda memeriksa kondisi Body dan rangka anda?

2 Apakah anda memeriksa kodisi dan pemasangan lampu – lampu?

3 Apakah anda memeriksa kondisi kaca dan pemasangan kaca film?

4 Apakah anda memeriksa kondisi dan pemasangan spion?

5 Apakah anda memeriksa wiper kendaraan?6 Apakah anda membersih filter udara?7 Apakah anda memeriksa sistem bahan

bakar?8 Apakah anda memeriksa sistem pengapian

anda mulai busi, kabel – kabel, distributor?9 Apakah anda memeriksa sistem

pembuangan kendaraan seperti kondisi dan pemasangan knalpot?

10 Apakah anda memeriksa kondisi speedometer?

11 Apakah anda memeriksa pedal rem?12 Apakah anda memeriksa minyak rem pada

master cylinder?13 Apakah anda memeriksa sambungan dan

pipa – pipa rem?14 Apakah anda memeriksa tromol atau

cakram pada rem?15 Apakah anda selalu memeriksa kampas

rem?16 Apakah anda melakukan spooring dan

balancing?17 Apakah anda memeriksa sistem kemudi

kendaraan?18 Apakah anda memeriksa kondisi dan fungsi

klakson?19 Apakah anda memeriksa kondisi air aki?20 Apakah anda memeriksa kondisi,

pemasangan, fungsi dan arah pancar lampu?

21 Apakah anda memeriksa kondisi ban anda seperti kedalaman alur ban?

22 Apakah anda memeriksa spelling kemudi?23 Apakah anda memeriksa kondisi dan

spelling spelling pedal rem ?24 Apakah anda memeriksa kondisi dan

spelling tuas rem parkir ?25 Apakah anda memeriksa pedal kopling

anda?

Tanda Tangan Responden

..........................................