INSTRUMEN KUESIONER LANSIA “SRIKANDI”

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

1. Adakah pantangan jenis makanan yang bertentangan dengan keyakinan?

a. Ya b. tidak

Jika Ya, sebutkan....

( ) Daging ( ) Kacang-kacangan ( ) Sayuran, sebutkan

( ) Lain-lain,jelaskan .........

2. Apakah anda mengalami keluhan sakit?

( ) Ya ( )Tidak

Jika Ya, jelaskan keluhan anda........

3. Masalah kesehatan apa yang sering di alami anda saat ini?

( ) Rheumatik ( ) Hipertensi ( )Lain-lain, sebutkan

( ) Batuk ( )Gangguan pencernaan

4. Kemana anda berobat jika terjadi/mengalami gangguan kesehatan?

( ) Ke Rumah Sakit ( )Puskesmas

( )Ke Dokter Praktek ( )Dukun

5. Apakah ada obat-obatan yang anda konsumsi selama ini?

( ) Ada ( ) Tidak ada

Jika ada, sebutkan jenis obat yag anda konsumsi.....

6. Kegiatan/aktivitas apa saja yang dilakukan anda pada waktu luang?

( ) Mengasuh cucu ( )Tidak melakukan kegiatan

( )Ke sawah ( )Lain-lain, sebutkan

7. Perlukah pembentukan wadah untuk perkumpulan lansia?

( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, jelaskan........

8. Perlunya anda mengikuti perawatan khusus?

( ) Ya ( ) Tidak

Bila Ya perawatan apa saja yang di berikan pada lansia?

( ) Kebersihan diri ( ) Gerak dan aktivitas

( ) Pemenuhan gizi ( ) Lain-lain, sebutkan

9. Bagaimana cara keluarga mangatasi sakit pada lansia?

( ) Dibiarkan saja ( ) Dibawah ke pelayanan kesehatan

( ) Dirawat dirumah ( ) Dibawa ke pengobatan tradisional

10. Apakah anda sering mengikuti kegiatan dan posyandu lansia?

( ) Sering ( ) Tidak pernah ( ) Jika ada kesempatan saja

11. Dimana anda tinggal saat ini?

( ) Rumah anak ( ) Rumah sendiri

( ) Panti Asuhan

12. Kegitan apa yang sering anda lakukan untuk mengisi waktu luang

(kosong)?

( ) Menonton Tv ( ) Istrahat / tidur

( ) Jalan-jalan ( ) Lain-lain, sebutkan............

13. Apakah anda memiiki rutunitas/pekerjaan saait ini yang anda lakukan?

( ) Swasta ( ) Petani ( ) Lain-lain, sebutkan.......

( ) Pegawai Negeri ( ) Buruh

14. Apakah anda sering melakukan kontrol kesehatan?

( ) Sering ( ) Tidak pernah

Jika sering, berapa bulan sekali..............

15. Apakah anda sering melakukan rekreasi bersama kelompok posyandu atau

keluarga?

( ) Sering ( ) Tidak

Jika sering kemana saja?

( ) Wisata religi ( ) Kebun binatang

( ) Taman bunga ( ) Lain-lain, sebutkan