KUESIONER

Kepada Yth. Responden

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya Aji Dwijayanto, mahasiswa program profesi dokter Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin bermaksud meneliti tentang “Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Keluhan Nyeri Punggung Bawah Pada Perawat Instalasi Rawat Jalan di RS Grestelina Makassar”. Penelitian ini merupakan bagian dari skripsi untuk memenuhi syarat mendapat gelar dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, sehingga peneliti sangat mengharapkan partisipasi saudara untuk mengisi kuesioner ini. Kuesioner ini tidak akan mempengaruhi penilaian terhadap pekerjaan dan posisi saudara sehingga terjamin kerahasiaannya. Untuk keperluan tersebut diharapkan kesediaan dan kesungguhan saudara untuk menjawab pertanyaan dengan sebenar-benarnya karena kejujuran yang saudara berikan akan sangat mempengaruhi hasil penelitian ini.

Atas partisipasi dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih

Pernyataan:

Saya menyatakan bahwa saya secara sukarela bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Makassar, Desember 2015

Analisis Faktor…, Aji Dwijayanto, FKUH, 2015 Universitas Hasanuddin

KUESIONER

Identitas Umum Responden

1) Nama :2) Usia :3) Jenis Kelamin :

1. Laki-laki2. Perempuan

4) Tinggi badan :5) Berat badan :6) Status :

1. Menikah2. Belum menikah

Faktor Kebiasaan Sehari-hari

1) Apakah saudara merokok?1. Ya, berapa?2. Tidak

2) Apakah saudara rutin berolahraga?1. Ya2. Tidak

Faktor Pekerjaan

1) Sudah berapa lama saudara kerja di RS Grestelina?

2) Berapa lama saudara bekerja setiap harinya? (sebutkan juga jam masuk dan jam keluar)

3) Berapa lama rata-rata perhari waktu istirahat saudara pada saat bekerja?

4) Apakah pekerjaan saudara berupa berdiri, berapa lama saudara melakukan hal tersebut?1. < 30 menit2. 30 menit – 1 jam3. 1 – 2 jam4. 2 – 3 jam5. > 3 jam

Analisis Faktor…, Aji Dwijayanto, FKUH, 2015 Universitas Hasanuddin

KUESIONER

5) Apakah pekerjaan saudara berupa duduk, berapa lama saudara melakukan hal tersebut?1. < 30 menit2. 30 menit – 1 jam3. 1 – 2 jam4. 2 – 3 jam5. > 3 jam

6) Apakah pekerjaan saudara berupa mengangkat atau memindahkan beban, berapa lama saudara melakukan hal tersebut?1. < 30 menit2. 30 menit – 1 jam3. 1 – 2 jam4. 2 – 3 jam5. > 3 jam

7) Apakah pekerjaan saudara berupa membungkukkan badan, berapa lama saudara melakukan hal tersebut?1. < 30 menit2. 30 menit – 1 jam3. 1 – 2 jam4. 2 – 3 jam5. > 3 jam

8) Apakah pekerjaan saudara berupa membengkokkan badan, berapa lama saudara melakukan hal tersebut?1. < 30 menit2. 30 menit – 1 jam3. 1 – 2 jam4. 2 – 3 jam5. > 3 jam

9) Apakah saudara sering mengalami stres karena pekerjaan?1. Ya, jelaskan2. Tidak, jelaskan

10) Apakah anda pernah/sering mengalami nyeri punggung bawah?1. Ya2. Tidak

Analisis Faktor…, Aji Dwijayanto, FKUH, 2015 Universitas Hasanuddin

KUESIONER

11) Jika saudara mengalami keluhan tersebut, kapan keluhan tersebut dirasakan?1. Terasa sakit pada saat melakukan pekerjaan2. Terasa sakit setelah melakukan pekerjaan3. Terasa sakit pada saat tidak bekerja4. Lainnya

12) Jika jawaban no.11 pilihan 1, berapa lama waktu yang dibutuhkan dari saat mulai bekerja sampai timbulnya sakit?

13) Berapa kali saudara mengalami keluhan tersebut?1. 1 – 2 kali setahun2. 1 – 2 kali sebulan3. 1 - 2 kali seminggu4. Setiap hari

14) Bagaimana tingkat rasa nyeri yang saudara rasakan?1. Ringan (hanya tidak nyaman)2. Sedang (mengganggu pekerjaan)3. Berat (tidak bisa bekerja)4. Sangat berat (harus beristirahat)

15) Apakah yang saudara lakukan untuk menghilangkan nyeri tersebut?1. Istirahat cukup2. Memakai obat luar (balsem, minyak gosok,minyak kayu putih dan sejenisnya3. Minum obat4. Lainnya

* ** TERIMA KASIH ** *

Analisis Faktor…, Aji Dwijayanto, FKUH, 2015 Universitas Hasanuddin