Kuesioner Kelompok p

7/26/2019 Kuesioner Kelompok p

1/18

FORMAT PENGUMPULAN DATA KESEHATAN

MASYARAKAT (KUISIONER)

DI WILAYAH RW III BATU BUSUK KELURAHAN

LAMBUNG BUKIT KECAMATAN PAUH KOTA PADANG

TAHUN 2015PETUNJUK I

Isilah kolom yang tersedia dibawah ini sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara/i

A. DATA UMUM

1. Nama Kepala Keluarga :

2. Tempat Tanggal ahir/!mur :

". #endidikan :

$. #eker%aan :&. 'gama :

(. Suku :

). 'lamat * No. rumah+ ,T - :

. Komposisi Keluarga :

No Nama

ub

0gKK

!mur #endidikan #eker%aan

Status Imunisasi Bumil

B

0#T #olio epatitis TT1 TT2

1 2 " 1 2 " 1 2 "


2/18

PETUNJUK II

#ilih %awaban dibawah ini

B. PENGHASILAN KELUARGA

3. #enghasilan keluarga rata4rata tiap bulan 5a. 6 ,p )77.777+4

b. ,p. )77.777 8 ,p. 1.777.777

9. ,p 1.777.777+4

17. #engeluaran rata 8 rata keluarga tiap bulan 5

a. Kurang dari pendapatan

b. Sama dengan pendapatan

9. ebih dari pendapatan

11. 'pakah keluarga mempunyai dana tabungan5

a. ;a

b. Tidak

12. 0ana yang dipakai untuk berobat5

a. B#


3/18

C. KELUARGA DENGAN IBU HAMIL

*%ika dalam keluarga ada ibu hamil-

1&. Berapa usia Ibu saat hamil5

a. 6 27 tahunb. 27 4 "& tahun

9. "& tahun

1(. 'pakah Ibu sudah pernah mendapatkan imunisasi 9atin sebelum menikah5

a. #ernah b. Tidak+ alasan........

1). .....#.....'..........

1. Berapa umur kehamilan Ibu saat ini5

a. 14" bulan

b. $4( bulan

9. )43 bulan

13. amil anak ke berapakah ibu saat ini5

a. Ke41

b. Ke42

9. Ke4"

d. Ke4$

27. Bila kehamilan lebih dari satu kali+ berapa %arak kehamilan sekarang dengan anak

sebelumnya5

a. 6 1 tahun

b. 142 tahun

9. 24& tahun

d. & tahun

21. 'pakah ibu memeriksakan kehamilan5

a. ;a

b. Tidak

22. Bila ;a+ berapa kali ibu memeriksakan kehamilan5

a. " bulan pertama .... kali

b. " bulan kedua .... kali

9. " bulan ketiga .... kali


4/18

2". Bila tidak memeriksakan kehamilan+ apa alasan ibu5

a. . 0an ain4lain+ sebutkan............

2&. 'pakah Ibu mendapat imunisasi TT pada kehamilan sekarang5

a. ;a

b. Tidak

2(. 'pakah penambahan berat badan Ibu sesuai dengan usia kehamilan Ibu *lihat

K=S-

a. ;a b. Tidak

2). 'pakah selama hamil ibu pernah memeriksakan kadar darah *b-5

a. ;a+ berapa nilai b terakhir .........

b. Tidak

2. Sudahkah Ibu mengkonsumsi pil penambah darah *tablet ?e- 5

a. ;a+ diminum sesuai an%uran

b. ;a+ kadang4kadang

9. Tidak diminum+ alasan.....

d. Tidak dapat

23. 'pakah Ibu pernah menderita penyakit 5

a. ipertensi

b.


5/18

d. 0an ain4lain+ sebutkan .......

"7. 'pa keluhan Ibu pada kehamilan sekarang5 *%awaban boleh lebih dari 1-

a. =ual muntah terus menerus

b. #using terus menerus9. Kurang na>su makan

d. 0an ain4lain+ sebutkan .........

"1. #ada kelahiran sebelumnya+ persalinan Ibu ditolong oleh siapa5

a. 0ukun beranak 9. 0okter

b. Bidan d. Sendiri

"2. 'pakah Ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk5

a. ;a *Se9tio/unam/?or9ep+ dll+ sebutkan ..................................-

b. Tidak

"". Bagaimana komposisi makanan ibu sehari4hari5

a. Nasi dan sayurb. Nasi+ sayur dan lauk

9. Nasi dan lauk

d. Nasi+ sayur+ lauk+ buah dan susue. 0an ain4lain+ sebutkan ...........

"$. 0imana Ibu beren9ana melahirkan 5

a. ;ankes *,S+ #osyandu+ #uskesmas+ #raktek 0okter+ #raktek Bidan-b. 0an ain4lain+ sebutkan ..........................

"&. 'pakah ada ren9ana Ibu untuk menyusui5

a. ;a b. Tidak "(. 'pakah ada ren9ana Ibu untuk menyusui eksklusi>5

a. ;a b. Tidak

"). 'pakah Ibu pernah mengikuti senam hamil5

a. #ernah+ berapa kali5 ....... b. Tidak pernah". 'pakah selama hamil Ibu dan suami mengalami masalah atau perubahan seksual5

a. ;a b. Tidak

"3. 'pakah ketika hamil Ibu pernah melakukan perawatan payudara5a. #ernah+ berapa kali5 ......

b. Tidak pernah

D. KELUARGA DENGAN IBU MENYUSUI

*%ika dalam keluarga ada ibu menyusui-

$7. 'pakah Ibu menyusui bayi5

a. ;a b. Tidak

$1. 'pakah Ibu menyusui dengan 'SI sa%a sampai usia ( bulan5


6/18

a. ;a b. Tidak+ alasan ......

$2. Berapa usia Ibu5

a. 6 1 tahun

b. 14"& tahun9. "& tahun

$". 0an berapa usia bayi5a. 74( bulanb. ) bulan 4 2 tahun

9. 2 tahun

$$. 'pakah Ibu beker%a5a. ;a b. Tidak

$&.


7/18

a. ;a b. Tidak

(7. 'pakah Ibu membersihkan puting susu sebelum/setelah menyusukan bayi5

a. Selalu dibersihkan

b. Kadang4kadang9. Tidak pernah

(1. Berapa kali Ibu makan dalam sehari5a. 1 kali 9. " kalib. 2 kali d. " kali

(2. Berapa banyak makanan yang Ibu habiskan setiap makan5

a. Setengah piringb. Satu piring

9. ebih dari satu piring

(". Komposisi makan Ibu dalam sehari5a. Nasi dan sayur

b. Nasi dan lauk

9. Nasi+ sayur dan lauk

d. Nasi+ sayur+ lauk+ buah dan susue. 0an lain4lain+ sebutkan ...........

($. 'pakah Ibu rutin minum susu5

a. ;a+ berapa kali5.... b. Tidak

E. KELUARGA DENGAN BAYI (j!" #"$"% !&$'"" "#" *"+)

(&. !sia bayi.......

((. Berat Badan bayi...........kg

(). #an%ang Badan bayi...............9m

R,"+"- K&"%$"/

(. 'pakah kelahiran bayi ibu 9ukup bulan5

a. ;a b. Tidak

(3. 'pakah ada penyakit yang menyertai kehamilan5

a. ;a

b. Tidak

)7.


8/18

a. ;a+ sebutkan..................................

b. Tidak

)&. Siapa yang menolong persalinan5

a. 0ukunb. Bidan

9. 0okter kandungand. ain4lain+ sebutkan......................

)(. aat imunisasi5a. !ntuk kekebalan terhadap penyakit tertentu

b. !ntuk menghindari penyakit

9. Tidak ada kegunaannya

2. 'pakah anak Ibu mendapat suplemen @itamin '5a. ;a b. Tidak

". 'pakah bayi Ibu punya K=S/KI'5

a. ;a b. Tidak

$. 'pakah perkembangan anak Ibu sesuai dengan K=S5

a. ;a b. Tidak

F. KELUARGA DENGAN BALITA ( 15 TAHUN)

*


9/18

(. Berat badan balita ibu sekarangAAA....A.kg

). Tinggi Badan balita......................................9m

. 'pa yang ibu lakukan %ika anak ibu mengalami keterlambatan perkembangan

yang tidak sesuai dengan usianyaAAAAAAAAAAAAAAAAAA3. 'pakah balita ibu mempunyai K=S5

a. ;a b. Tidak

37. 'pakah anak ibu rutin dibawa ke #osyandu5

a. ;a b. Tidak+ kenapa5................

31. #enyakit apa yang diderita anak ibu dalam 1 bulan terakhir5

a. Batuk pilekb. a9ingan

9. 0iare

d. ampake. ain4lain+ sebutkanAAAAAAAA.

32. Berapa kali sehari balita makan5

a. 1 kali sehari 9. " kali seharib. 2 kali sehari d. " kali sehari

3".


10/18

171. 'pakah anak minum @itamin5

a. ;a b. Tidak

172. 'pakah anak Ibu makan buah4buahan setiap hari5

a. ;a b. Tidak 17". Bagaimana na>su makan anak Ibu saat ini5

a. Baik 9. Buruk b. Sedang d. ain4lain+ sebutkan

17$. =asalah kesehatan yang sering dihadapi anak saat ini adalah:

a. 0emam

b. #ilek9. aries dentis

d. ain4lain+ sebutkan........................

17&. 'pakah anak menderita alergi5

a. ;a+sebutkan....... b. Tidak

17(. 'pakah anak suka tidur siang5

a. ;a b. Tidak 17). Siapa yang membantu anak bela%ar di rumah5

a. 'yah

b. Ibu9. ain4lain+ sebutkan.................................................

17. =asalah yang dialami anak dalam bela%ar5

a. Sulit untuk berkonsentrasi 9. Sering mengantuk b. #englihatan kabur d. =alas sekolah

173. Kegiatan anak di waktu luang5

a. =enga%i d. Nonton TC

b. Bermain e. ain4lain+ sebutkan.................

9. Tidur117. Dlahraga yang suka dilakukan anak:

a. Sepak bolab. ,enang

9. Bulu tangkis

d. ain4lain+ sebutkan...............................111. 'pakah anak biasa menyikat gigi5

a. ;a+ berapa kali sehari5..... b. Tidak

112. Bagaimana kondisi mulut dan gigi anak5

a. Berlubang dan hitamb. Sariawan

9. usi bengkak dan berdarahd. Bersih dan sehat

11". 'pakah anak terbiasa men9u9i tangan sebelum dan sesudah makan5

a. ;a b. Tidak

11$. 'pakah anak men9u9i tangan setelah bermain5a. Selalu

b. Kadang4kadang

9. Tidak pernah


11/18

11&. 'pakah anak biasa memakai alas kaki saat keluar rumah *saat bermain-5

a. ;a b. Tidak

11(. 'pakah terdapat masalah makan pada anak+ seperti :

a. Kesulitan menelan 9. 0imuntahkanb. Sakit gigi d. ain4lain+

sebutkan....................

11). ara memperoleh pengobatan %ika sakit:

a. 0okter+ Bidanb. #uskesmas

9. Dbat bebas

d. ain4lain+ sebutkan.......................

H. KELUARGA DENGAN ANAK REMAJA

*%ika dalam keluarga ada anak rema%a-

11. !sia rema%a......................................................

113. 'pakah saat ini rema%a bersekolah5

a. ;a b. Tidak

127. Kegiatan rema%a di waktu luang5

a. Tidur/nonton TC 9. =engikuti organisasi

b. Dlahraga d. Berkumpul dengan teman4teman

121. !ntuk rema%a wanita+ apakah anda tahu tentang menstruasi5

a. ;a b. Tidak

122. 'pakah anda sudah mengalami menstruasi5

a. Sudah b. Belum12". 'pakah anda tahu tentang S'0',I

a. ;a b. Tidak

12$. 'pakah anda pernah melakukan pemeriksaan S'0',I5a. #ernah+ kapan5....

b. Tidak pernah

12&. !ntuk rema%a laki4laki+ tahukah anda tentang perubahan4perubahan yang ter%adi

pada masa rema%a5

a. Suara berubah men%adi berat

b. Tumbuh %akun9. #enis dan buah Eakar membesar

d. 0an lain4lain+ sebutkan............

e. Tidak tahu


12/18


13/18

b. Tidak

1$1. Bagaimana komunikasi anda dengan orang tua5

a. Terbuka+ saling tukar pendapat dan menghargai

b. Tertutup+ %arang komunikasi9. Tidak pernah

I. KELUARGA DENGAN ORANG DEWASA

(j!" #"$"% !&$'"" "#" 3"/ #&,"")

1$2. 'pa akti>itas yang Bapak/ Ibu lakukan diwaktu senggang5

a. Berkumpul bersama keluarga

b. Berkumpul bersama teman9. =emba9a koran

d. 0an lain4lain+ sebutkan5..............................

1$". =asalah kesehatan apa sa%a yang Bapak/ Ibu alami dalam ( bulan terakhir5a. ipertensi d. Kanker

b. Stroke e. 0ll+ sebutkan............................

9. #enyakit %antung

1$$. 'pakah Bapak/ Ibu alergi makanan5

a. ;a+ %enisnya5....... b. Tidak

1$&. 'pakah Bapak/ Ibu mengalami masalah atau perubahan dalam hubungan

seksual5

a. ;a+%elaskan................. b. Tidak

1$(. Bagaimana komposisi makanan Bapak/ Ibu sehari4hari5

a. Nasi dan sayurb. Nasi+ sayur dan lauk

9. Nasi dan lauk

d. Nasi+ sayur+ lauk+ buah dan susue. ain4lain+ sebutkan...................................

1$). Dlahraga apa yang paling Bapak/ Ibu sukai5

a. Sepakbola

b. Badminton9. Berenang

d. 0ll+ sebutkan.............................................1$. 'pakah anda berperan akti> dalam organisasi kemasyarakatan5

a. ;a b. Tidak

J. KELUARGA DENGAN LANSIA (U%' 4 55 T"'/)

(J!" #"$"% !&$'"" "#" $"/" $"/j'- '")


14/18

1$3. !sia lansia.....................tahun

1&7. 'pakah ada riwayat penyakit5

a. ;a+ sebutkan........................... b. Tidak 1&1. 'pakah ada masalah gangguan pola tidur5

a. ;a b. Tidak 1&2. 'pakah Bapak/ Ibu melakukan olahraga se9ara rutin5

a. ;a+ berapa kali.......%enis olahraga...... b. Tidak

1&". 'pakah Bapak/ Ibu mengikuti senam lansia5

a. ;a b. Tidak 1&$. 'pakah Bapak/ Ibu melakukan pemeriksaan kesehatan rutin5

a. ;a b. Tidak

1&&. 'pakah Bapak/ Ibu mengun%ungi posyandu lansia setiap bulannya5a. ;a b. Tidak

1&(. 'pakah anda merokok5

a. ;a+ berapa banyak....... b. Tidak

J. KELUARGA BERENCANA

1&). =enurut Ibu/ Bapak+ apa man>aat KB5

a. !ntuk men%arangkan kehamilan

b. =embatasi %umlah anak

9. =eningkatkan kese%ahteraan ibu dan bayi

d. 0an lain4lain+ sebutkan......................................................................................

1&. =enurut Ibu/Bapak apa e>ek samping pemakaian alat KB5 *%awaban boleh lebih

dari satu-

a. Kegemukan d. Keputihan

b. #erdarahan e. ?lek hitam pada wa%ah

9. =engurangi kesuburan >. 0an lain4lain+

sebutkan..................

1&3. 'pakah Ibu/Bapak menggunakan alat KB5

a. ;a b. Tidak

1(7. Kalau ya+ alat KB apa5

a. Suntik d. Kondom

b. #il e. 0an lain4lain+

sebutkan.................

9. Spiral


15/18

1(1. Kalau tidak+ apa alasan Ibu/Bapak5

a. 0ilarang suami+

%elaskan.......................................................................................

b. Tidak 9o9ok denangan alat KB9. Ingin mendapatkan anak lagi

d. ain4lain+

sebutkan................................................................................................

1(2. 'pakah Ibu merasa perlu mendapatkan in>ormasi yang lebih lengkap mengenai

Keluarga Beren9ana5

a. ;a

b. Tidak

K. KESEHATAN LINGKUNGAN

1(". Status rumah

a. =ilik sendirib. Sewa/ kontrak

9. ain4lain+ sebutkan............................................

1($. . Sungai

1(). Berapa %arak sumur gali dari septik tank5

a. 6 17 meter b. 17 meter

1(. Bagaimana keadaan air yang digunakan5


16/18

a. Berbau

b. Berasa

9. Berwarna

d. Tidak berbau+ tidak berasa+ tidak berwarna1(3. 'pakah di rumah Ibu/bapak ada tempat penampungan air5

a. 'da

b. Tidak

1)7. Bagaimana tempat penampungan air tersebut5

a. Tertutup b.Tidak tertutup


17/18

1)1. Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan5

a. Setiap hari

b. 1 kali seminggu

9. Kapan perlud. Tidak pernah

1)2. 0imana anggota keluarga buang air besar5

a. H keluarga b. H umum

1)". Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di tempat Ibu/Bapak5

a. 0ibakar

b. 0ibuang ke tanah kosong

9. 0ikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan

d. 0ibuang sembarangan

1)$.


18/18

1)3. 'pakah rumah Bapak/ Ibu mempunyai pekarangan5

a. ;a b. Tidak

17. Bagaimana keluarga meman>aatkan pekarangan tersebut5

a. 0itanami tanaman obat4obatanb. 0itanami bunga

9. 0itanami pohon pelindung

d. 0ibiarkan sa%a

11.

Kuesioner Kelompok p

Documents

Transcript of Kuesioner Kelompok p