8/17/2019 KUESIONER JaMBan

1/2

KUESIONER 

KEPEMILIKAN JAMBAN DAN PERILAKU BUANG AIR BESAR 

IDENTITAS DIRI

 NAMA

JENIS KELAMIN 

 L

 PPENDIDIKAN

TERAKHIR   TIDAK SEKOLAH   SMP/ MTS

TIDAK TAMAT SD   SMA/ SMK/ MA

SD   PERGURUAN TINGGI

PEKERJAAN   BURUH TANI   PEDAGANG

PETANI   WIRASWASTA

KARYAWAN   LAIN-LAIN………………

PENGHASILAN    < 500.000    1.000.000 – 1.500.000 500.000 – 1.000.000    > 1.500.000

PENGETAHUAN MENGENAI PERILAKU BAB DAN JAMBAN SEHAT

1. MENURUT ANDA APAKAH PENTING BUANG AIR BESAR DI JAMBAN

   PENTING    TIDAK PENTING

!. APAKAH ANDA TAHU SYARAT-SYARAT JAMBAN SEHAT

   TAHU    TIDAK TAHU

PERILAKU BUANG AIR BESAR 

". DIMANA ANDA BIASA BUANG AIR BESAR

   JAMBAN    SAWAH

   SUNGAI    LAIN-LAIN……………

#. APAKAH ANDA SELALU $U$I TANGAN SETELAH BUANG AIR BESAR

   YA    TIDAK 

KEPEMILIKAN JAMBAN SEHAT

5. APAKAH ANDA MEMILIKI JAMBAN

   YA  TIDAK 

%. JENIS JAMBAN APA YANG ANDA MILIKI &UNTUK YANG SUDAH PUNYA

JAMBAN'

   $EMPLUNG TANPA TUTUP    LEHER ANGSA

   $EMPLUNG DENGAN TUTUP

(. MENURUT ANDA APAKAH JAMBAN YANG ANDA MILKI TERMASUK JAMBAN

SEHAT &UNTUK YANG SUDAH PUNYA JAMBAN'

   YA  TIDAK 

). APAKAH ANDA INGIN MEMILIKI JAMBAN SEHAT SENDIRI &UNTUK YANGBELUM PUNYA JAMBAN'

8/17/2019 KUESIONER JaMBan

2/2

   YA    TIDAK 

*+, P22 J232 S42

 NAMA 6

ALAMAT 6

JENIS JAMBAN YANG DIMILIKI6

   $EMPLUNG TANPA TUTUP    LEHER ANGSA

   $EMPLUNG DENGAN

TUTUP

 SHARING

  TIDAK ADA

 NO PERTANYAAN JAWABAN

1APAKAH JAMBAN YANG ADA MEMILIKI

ATAP    YA

   

TIDAK 

!APAKAH JAMBAN YANG ADA MEMILIKI

RANGKA DAN DINDING    YA   

TIDAK 

"APAKAH SLAB/DUDUKAN JAMBAN YANG

ADA SUDAH AMAN    YA

   

TIDAK 

#

APAKAH JAMBAN YANG ADA

MENIMBULKAN BAU YANG TIDAK

SEDAP

 YA   

TIDAK 

5APAKAH ADA TUTUP JAMBAN PADA

LUBANG JAMBAN    YA

   

TIDAK 

%ADAKAH *ASILITAS PENAMPUNGAN AIR

DAN SABUN UNTUK $U$I TANGAN    YA

   

TIDAK 

(APAKAH JARAK SUMUR TINJA DENGA

SUMBER AIR LEBIH DARI 10 M    YA

   

TIDAK