DAFTAR PERTANYAAN KUESIONER

A. Tanggal Wawancara :B. Nomor Responden :

C. Identitas Umum Responden

1. Nama :

2. Umur : tahun

3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha 5. Tingkat Pendidikan :

Tidak sekolah SMP/Sederajat

Tidak tamat SD SMA/Sederajat

Tamat SD D3/Sarjana

6. Pekerjaan :

Petani Ibu rumah tangga Karyawan/buruh PNS Wiraswasta Lain-lain

7. Alamat Responden:

PETUNJUK PENGISIAN

1. Diharapkan kepada responden agar menjawab pertanyaan dengan jujur dan sebenar-benarnya.

2. Berilah tanda check list ( ) pada jawaban yang dipilih.

3. Bila anda menemukan kendala dalam memahami maksud daripada pertanyaan yang diberikan dan tata cara pengisian kousioner. Diharapkan agar memberitahukan kepada pewawancara atau peneliti.PERTANYAAN

D. Kejadian Diare1. Apakah anda menderita diare dalam satu bulan terakhir ? Ya Tidak (lanjut ke No. 3)2. Jika Ya, berapa lama anda menderita penyakit diare ?

Kurang dari 3 hari Lebih dari 3 hari3.Menurut anda, apa saja yang dapat menyebabkan diare ? (jawaban bisa lebih dari 1)

Kuman penyakit Tidak mencuci tangan sebelum makan Air yang kotor Makanan yang kotor Tidak tahu Lain-lain, sebutkan.4.Apa yang pertama kali anda konsumsi ketika menderita diare ?

Oralit Obat anti diare Tidak tahu Lain-lain

E. Perilaku

6. Apakah air minum yang anda konsumsi selalu dimasak ?

Ya Tidak7.Menurut anda, bagaimana cara mencegah diare ?

Menjaga kebersihan makanan dan minuman

Mencuci tangan sebelum makan

Mencuci tangan setelah buang air

Memasak air minum hingga mendidih

Tidak tahu

Lain-lain, sebutkan.8. Apakah anda selalu melakukan tindakan pencegahan diare (sesuai pertanyaan no.2) ?

Ya Tidak

9.Apakah anda mencuci tangan sebelum makan ?

Ya Tidak

10.Apakah anda menggunakan sabun pada saat mencuci tangan sebelum makan ?

Ya Tidak

11.Apakah anda mencuci tangan setelah buang air besar ?

Ya Tidak

12.Apakah anda menggunakan sabun pada saar mencuci tangan setelah buang air besar ?

Ya Tidak

13.Apakah anda mencuci peralatan makan dengan air mengalir ?

Ya Tidak

14.Apakah anada mencuci peralatan makan dengan sabun pencuci piring ?

Ya Tidak

15.Apakah anda mengkonsumsi oralit pada saat menderita diare ?

Ya Tidak

16.Selain mengonsumsi oralit pada saat diare,apa yang anda lakukan ?

Ke pengobatan alternatif

Ke petugas pelayanan kesehatan

Mengobati sendiri di rumah

Lain-lain, sebutkan.F. Ketersediaan Air Bersih

17. Darimanakah anda memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari ? (jawaban bisa lebih dari 1) ?

PAM Sumur gali Sumur pompa Air sungai Air hujan

18. Status kepemelikan air bersih yang digunakan :

Milik pribadi Milik umum

19. Apa jenis sarana air bersih yang anda gunakan untuk minum ?

PAM Sumur gali Sumur pompa Air mineral instan

20.Apa jenis sarana air bersih yang anda gunakan untuk mencuci bahan makanan ?

PAM Sumur gali Sumur pompa Air mineral instan

21.Apa jenis sarana air bersih yang anda gunakan untuk mencuci pakaian dan alat-alat dapur ? PAM Sumur gali Sumur pompa Air sungai Air hujan

22.Sebelum digunakan,dimanakah biasanya anda menyimpan air bersih tersebut ?

Selalu dalam wadah tertutup Selalu dalam wadah terbuka

Kadang-kadang dalam wadah tertutup Kadang-kadang dalam wadah terbuka23.Berapa jarak jamban dengan sumber air untuk diminum ?

< 10 m 10-30 m > 30 m

G. Kebersihan Lingkungan

24. Apakah anda menyapu rumah setiap hari ?

Ya Kadang-kadang Tidak

25. Apakah anda mengepel lantai rumah setiap hari ?

Ya Kadang-kadang Tidak

26.Menurut anda,dimanakah sebaiknya membuang sampah yang benar ?

Kali/sungai Tempat sampah Tidak tahu

Selokan Dibakar Lain-lain, sebutkan.27.Apakah di dapur anda tersedia tempat sampah ?

Ya Tidak 28.Bila jawaban no.4 Ya,bagaimanakah keadaan tempat sampah tersebut ?

Terbuka Tertutup

29.Apakah sampah di rumah anda diangkut oleh petugas kebersihan setiap hari ?

Ya Kadang-kadang Tidak