KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR DI PUSKEMASMEDAN KOTA2015

Petunjuk Pengisian.1. Kuesioner ini disebarkan dengan maksud untuk mengetahui Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar Di Puskesmas Medan Kota 2015 .1. Bacalah dengan seksama dan sesuaikan jawaban ibu dengan kondisi sebenarnya.1. Setelah kuesioner ini diisi, mohon dikembalikan.

Responden : Ibu yang mempunyai bayi 12-24 bulanTanggal wawancara : .1. IDENTITASNomor Responden : .Nama Ibu: .Umur: tahunPendidikan Terakhir :1. SD3. SMA 2. SMP4. Diploma/SarjanPekerjaan:1. PNS 2. Petugas Kesehatan 3. Wiraswasta 4. Ibu Rumah Tangga 5. Lain-lain, sebutkan Nama Bayi:..Umur:.bulanAlamat: .

1. PENGETAHUAN1. Menurut Ibu, apa yang dimaksud dengan imunisasi?1. Pemberian suplemen vitamin kepada tubuh 1. Pemberian cairan makanan untuk tumbuh kembang bayi1. Pemberian vaksin untuk mencegah terjadinya penyakit tertentu

1. informasi1 Apakah ibu pernah memperoleh informasi atau penyuluhan tentang imunisasi dari petugas kesehatan maupun media masa?Pernah,dari:1. dokter2.bidan3.koran4.TV/radio5.tidak pernahDAFTAR TILIK / CHEKLISTSTATUS IMUNISASI DASAR LENGKAP

1. IdentitasNo Responden : ___________________________Nama bayi : ___________________________Usia : ___________________________Nama Orang Tua / Ibu : ___________________________Alamat : ___________________________

1. Status ImunisasiNoJenis ImunisasiDiberikanTanggal Pemberian

YaTidak

1Hepatitis B

2BCG

3DPT 1 + HB 1

4DPT 2 + HB 2

5DPT 3 + HB 3

6Polio 1

7Polio 2

8Polio 3

9Polio 4

10Campak