DAFTAR PERTANYAAN

STUDI PENDAPAT PASIEN RAWAT INAP TENTANG MUTU MAKANAN YANG

DISAJIKAN DI PUSKESMAS GRABAG 1 KOTA MAGELANG

A. Identitas Pasien

1. Nama : .............................

2. Umur : .................... tahun

3. Jenis Kelamin : L / P

4. Pendidikan :

a. Tidak sekolah

b. Tidak/belum tamat SD

c. Tamat SD

d. Tamat SMP

e. Tamat SMU

f. Diploma / PT

5. Pekerjaan :

a. PNS/TNI/POLRI

b. Petani

c. Wiraswasta

d. Swasta

e. Tidak kerja/URT/Pelajar

B. Kondisi Kesehatan Pasien dan Konsistensi Makanan

1. Bagaimana kondisi anda saat ini, berkaitan dengan nafsu makan anda?

a. Makanan tidak boleh terlalu asin (riwayat tekanan darah tinggi)

b. Suhu badan tinggi (demam)

c. Memiliki kesulitan mengunyah dan menelan

d. Mengalami mual dan muntah

e. Memiliki alergi makanan (bila ya, sebutkan....................................)

2. Konsistensi makanan yang bisa dimakan saat ini

a. Makanan biasa b. Makanan lunak

c. Makanan saring d. Makanan cair

C. Kualitas Makanan

1. Aroma makanan merangsang selera makan saya.

a. Ya b. Tidak

2. Penampilan makanan menarik dan merangsang selera makan saya.

a. Ya b. Tidak

3. Makanan dapat dirasa oleh lidah (tidak hambar).

a. Ya b. Tidak

4. Makanan terasa terlalu pedas.

a. Ya b. Tidak

5. Makanan terlalu manis untuk saya.

a. Ya b. Tidak

6. Makanan terlalu asin untuk saya.

a. Ya b. Tidak

7. Makanan dirasa mengandung bumbu yang tajam.

a. Ya b. Tidak

8. Secara keseluruhan saya menyukai rasa makanan yang disajikan.

a. Ya b. Tidak

D. Penyajian Makanan

1. Apakah tempat penyajian makanan dalam keadaan bersih?

a. Ya b. Tidak

2. Makanan disajikan dalam suhu yang pas (tidak terlalu panas atau terlalu dingin)

a. Ya b. Tidak

3. Bila ya, saya masih perlu menunggu makanan saya dibiarkan agar suhu makanan pas.

a. Ya b. Tidak

4. Porsi makanan terlalu banyak untuk saya.

a. Ya b. Tidak

5. Porsi makanan terlalu sedikit untuk saya.

a. Ya b. Tidak

E. Staff / Penyaji Makanan

1. Staff penyaji makanan bersih dan rapi.

a. Ya b. Tidak

2. Staff penyaji makanan ramah dan sopan.

a. Ya b. Tidak

F. Lingkungan Fisik

1. Aroma ruang rawat puskesmas berbau dan membuat saya berhenti menikmati makan saya.

a. Ya b. Tidak

2. Ruang rawat puskesmas kotor dan membuat saya kurang selera makan.

a. Ya b. Tidak

3. Saya terganggu dengan suara bising saat alat makan dipindahkan.

a. Ya b. Tidak

F. Mutu Makanan

1. Apakah makanan yang disajikan selalu habis dimakan ?

a. Ya b. Tidak

2. Jika makanan habis dimakan, mengapa? Berikan komentar anda.

.....................................................................................................................

3. Jika makanan tidak habis dimakan, mengapa? Kemukakan keluhan anda.

.....................................................................................................................

4. Apakah anda membawa makanan lain diluar dari makanan yang disajikan puskesmas?

a. Bila ya, mengapa?

................................................................................................................

b. Tidak

5. Apakah menu makanan yang disajikan puskesmas perlu diganti?

a. Bila ya, mengapa?

................................................................................................................

b. Tidak