8/11/2019 Kuesioner Bidan HB-0

1/4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Ibu Bidan Responden

Di wilayah kerja Puskesmas Pauh

Dengan hormat,

Kami dokter muda Ilmu Kesehatan Masyarakat akultas Kedokteran !ni"ersitas

#ndalas Padang bermak sud akan menyusun Plan of Ac tion dengan judul Upaya

Peningkatan Cakupan Imunisasi Hepatitis B! "i #i$aya% ke&'a Puskesmas Pau%()

!ntuk itu saya mohon kesediaan Ibu untuk menjadi responden dalam penyusunan

Plan Of Action ini. #dapun segala in$ormasi yang Ibu berikan akan di jamin

kerahasiaannya dan kami bertanggung jawab apabila in$ormasi yang diberikan

me rug ika n Ibu , maka dari itu Ibu tidak perlu men%antumkan nama atau identitas lainnya.

&ehubungan dengan hal tersebut, apabila Ibu setuju untuk ikut serta dalam ini dimohon

untuk menandatangani kolom yang telah disediakan dan mengisi kuesioner yang kami

sertakan dalam lembaran ini. #tas kesediaan dan kerjasamanya kami u%apkan terima kasih.

Padang, Mei '()*

Responden

(..)

8/11/2019 Kuesioner Bidan HB-0

2/4

*UESIONER

Pengeta%uan+ Sikap+ "an Pe&i$aku Bi"an te&%a"ap Imunisasi H,!

Di -i$aya% *e&'a Puskesmas Pau%

I. Identitas Responden

1. No. Responden :

2. Kelurahan tempat praktek :

II. Pertanyaan

1. Apakah tujuan imunisasi !"#$

2. %iapakah sasaran pem!erian imunisasi !"#$

&. Kapankah imunisasi epatitis '"# di!erikan$ (%e!elum atau sesudah

injeksi itamin K)

. Apakah aki!atnya jika imunisasi !"# tidak di!erikan pada !ayi$

*. 'a+aimanakah seharusnya mekanisme penyediaan aksin di tempat

!idan$

,. 'a+aimanakah seharusnya mekanisme pelaporan aksin yan+

didapatkan dari puskesmas$

-. Apakah !idan pernah mendapatkan penye+aran men+enai imunisasi

!"#$

. /ika pernah0 kapan dan siapa yan+ mem!erikan$

III.

1. enurut !idan0 apakah imunisasi !"# itu !ermanaat !a+i !ayi $

(ya3tidak)

8/11/2019 Kuesioner Bidan HB-0

3/4

2. Apakah i!u !ersedia mem!erikan imunisasi !"#$ (ya3tidak)

&. /ika tidak !ersedia0 apa alasannya$ (aksin kuran+0 alat kuran+0 dll)

. enurut !idan0 apakah perlu diadakan penye+aran inormasi

men+enai imunisasi !"#$(ya3tidak)

*. Apakah !idan !ersedia mendapatkan penye+aran inormasi

men+enai imunisasi ini$ (ya3tidak)

I4.

1. Apakah Anda mem!erikan imunisasi '"# pada setiap !ayi yan+

lahir di tempat anda$a. selalu!. serin+5. kadan+"kadan+e. tidak pernah

2. /ika ja6a!an selain (a)0 apa alasannya$a. i!u3keluar+a !ayi menolak

!. stok aksin ha!is5. lupad. lain"lain: . . .

&. /ika pertanyaan no 2 ja6a!an (a)0 apa alasan i!u3keluar+anya$a.. anak masih terlalu ke5il!. merasa tidak ada manaat5. i!u takut anak demam setelah imunisasid. lain"lain ....

. 'a+aimanakah !idan men+atasi masalah terse!ut$ (!oleh le!ih dari

1)a. em!ujuk!. en+ikuti kein+inan I!u3Keluar+a5. lain"lain : .

*. /ika stok aksin ha!is ketika ada !ayi yan+ memerlukan imunisasi

!"#0 apa yan+ !idan lakukan$a. menyuruh i!u ke posyandu untuk imunisasi!. menyuruh i!u ke puskesmas5. menyuruh i!u kem!ali ke !idan dalam - harid. tidak ada.

,. Apakah 'idan mem!erikan sosialisasi tentan+ imunisasi '"#

kepada i!u hamil yan+ memeriksakan kehamilannya$(selalu3serin+3kadan+"kadan+)

8/11/2019 Kuesioner Bidan HB-0

4/4

-. 'a+aimanakah mekanisme penyediaan aksin !"# di tempat

!idan$ (!oleh le!ih dari 1)a. aksin diantarkan!. dijemput sendirin+

5. lain"lain : . . .. Apakah stok aksin diper!aharui se5ara rutin dan teratur$(selalu3serin+3kadan+"kadan+)

7. 8arimanakah !idan mendapatkan aksin !"#$

1#. /ika stok ha!is0 apakah !idan mem!eritahukan ke puskesmas$

(ya3tidak)11. /ika ya0 !a+aimana tan++apan puskesmas$

12. jika tidak0 apa alasannya$

1&. 'a+aimanakah mekanisme pelaporan imunisasi '"# oleh

!idan pada puskesmas$