Kuesioner (Banjir)

Survey ini bertujuan untuk menggali data dan informasi tentang kerentanan masyarakat terhadap permasalahan-permasalahan bencana banjir serta kapasitasnya dalam mengurangi tingkat resiko yang dihadapinya.

A. IDENTITAS RESPONDEN

No Pernyataan Jawaban

1 Nomor Urut Kuesioner2 Desa/Kelurahan3 Dusun/RW/RT4 Nama Responden5 Jenis Kelamin Responden6 Umur Responden

B. KARAKTERISTIK SOSIAL DAN EKONOMI RESPONDEN

No Pernyataan Jawaban

1 Apa pendidikan terakhir saudara?1. S12. D33. SLTA4. SLTP5. Sekolah Dasar6. Lainnya : ................................................

1 Apa pekerjaan rutin Bapak/Ibu/Saudara/i Keluarga ?1. Pekerjaan Tetap (PNS/TNI/Polri/Karyawan

swasta/wiraswasta/Petani)2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan)3. Tidak Bekerja4. Lainnya

3 Berapakah penghasilan rata-rata Keluarga per bulan ?1. ≥ Rp. 3.000.000,-2. Rp 2.000.000 s.d Rp. 2.999.999,-3. Rp 1.000.000 s.d Rp. 1.999.999,-4. < Rp. 1.000.000,-

4 Apa tipe rumah yang saudara miliki ?1. Permanen (tembok dan beton)2. Semi Permanen (kayu, papan dan tembok).3. Tidak Permanen (kayu, bambu dan gedeg).

6 Dimana keluarga mendapatkan air untuk masak dan minum ?1. Air PAM / Air Sumur Pompa / Air Sumur Gali / Mata air yang

terlindungi / tertutup2. Air Sungai/ Air Sumur / Mata air yang tidak terlindungi/tertutup

7 Sarana transportasi apa yang Bapak/ Ibu miliki ?1. Mobil (kendaraan roda 4).2. Sepeda motor3. Sepeda4. Tidak punya sama sekali

C. Faktor Lingkungan Eksternal

1. Apakah Bapak/Ibu mengalami bencana banjir?1) Ya2) Tidak

2. Berapa seringkah banjir menjangkau tempat tinggal Bapak/Ibu/Sdr. ?1. 1. 1 X Setahun2. 2. 2 X Setahun3. 3. 3 X Setahun4. 4. 4 X Setahun5. 5. Lebih dari 4 X Setahun

3. Berapa lama rata-rata frekuensi banjir tersebut terjadi?1. < 1 hari2. 1 - 3 hari3. > 3 hari

4. Dari segi kesehatan, apa yang keluarga rasakan akibat bencana tersebut?1) Akan baik-baik saja karena

biasanya tidak sampai terkena2) Beberapa akan terluka 3) Beberapa anggota keluarga bisa

sakit

4) Menimbulkan luka yang parah5) Pasrah pada Tuhan6) Lainnya : ...................

5. Dari segi kerusakan harta benda, apa yang keluarga alami akibat bencana tersebut?1) Rumah tidak mengalami kerusakan2) Rumah akan rusak namun masih dapat ditempati3) Rumah akan rusak berat dan tidak dapat ditempati lagi4) Rumah akan hancur dan harus dibangun kembali5) Pasrah pada Tuhan6) Lainnya : ...........................

6. Dari segi ekonomi, apa yang keluarga alami akibat bencana tersebut?1) Tidak berpengaruh dari segi ekonomi2) Dapat mempengaruhi beberapa hal namun masih dapat diatasi3) Akan berdampak pada ekonomi keluarga4) Akan sangat berdampak pada ekonomi keluarga5) Lainnya : .............................

D. Perilaku Pengurangan Risiko BencanaNo Perilaku Pengurangan Risiko Bencana Jawaban

1 Mempunyai rencana penyelamatan keluarga (siapa melakukan apa) bila terjadi kondisi darurat bencana.1. Ya

2. Tidak

2 Saat banjir bertambah parah dan tidak memungkinkan tetap tinggal di rumah, keluarga segera mengungsikan seluruh anggota keluarga yang sangat rentan seperti bayi, anak-anak, ibu hamil dan lansia1. Ya

2. Tidak

3 Keluarga memiliki sendiri peralatan penyelamatan dan evakuasi sederhana seperti pelampung, rakit sederhana, dll untuk mengantisipasi risiko bencana.1. Ya

2. Tidak

4 Keluarga menyimpan stok air bersih dan air minum dalam jumlah dan kualitas yang memadai yang dapat digunakan selama terjadi bencana banjir.1. Ya

2. Tidak

5 Selama bencana banjir, keluarga hanya menggunakan air bersih untuk keperluan masak, dan keperluan MCK (Mandi, Cuci dan Kakus)1. Ya

2. Tidak

6 Telah menyiapkan pakaian secukupnya, khususnya pakaian dalam dan keperluan pribadi lainnya sebelum darurat bencana banjir.1. Ya

2. Tidak

7 Membangun rumah di tidak berdekatan dengan sungai dan berada di wilayah area yang terkena ancaman banjir1. Ya

2. Tidak

8 Tetap menjaga kebersihan dan kesehatan tubuh, gosok gigi secara teratur dan mandi setiap hari.1. Ya

2. Tidak

9 Tidak membuang sampah, limbah dan material lainnya sembarangan di rumah, sekitar rumah maupun sungai.1. Ya

2. Tidak

10 Keluarga telah mempersiapkan : tabungan, asuransi jiwa/harta/benda, tanah/rumah di tempat lain, dll, untuk kewaspadaan keluarga terhadap kemungkinan terjadinya bencana1. Ya

2. Tidak

11 Apabila terjadi bencana, keluarga mempunyai kerabat, sanak keluarga, teman, baik di dalam desa maupun di luar desa yang siap membantu1. Ya

2. Tidak

12 Terlibat aktif dalam rapat-rapat untuk persiapan dan perencanaan pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya1. Ya

2. Tidak

13 Terlibat aktif dalam kegiatan pelatihan-pelatihan atau simulasi tentang pengurangan risiko bencana1. Ya

2. Tidak

14 Ikutserta dalam kegiatan gotong royong membersihkan di lingkungan dalam rangka pengurangan risiko bencana1. Ya

2. Tidak

15 Terlibat aktif dalam pembangunan sarana mitigasi struktural dalam rangka pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya1. Ya

2. Tidak