LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :Nama:Alamat:No Hp:

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti dengan judul Faktor-faktor yang mempengaruhi Perilaku pengelolaan sampah rumah tangga di desa Sinar Tanjung kecamatan Pataruman. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.

Demikian surat peryataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,..2015

(.)*ttd dan nama jelas

LAMPIRANLampiran 1 Kuesioner

No. Kode Sampel:

Tanggal Pengisian:

Kuesioner Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perilaku Pengelolaan Sampah Rumah Tangga di Desa Sinar Tanjung Kec. Pataruman Stase Ikatan Kedokteran Komunitas Periode Mei - Agustus Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Muhammadiyah Jakarta

I. BAGIAN 1 Karakteristik Internal IndividuPetunjuk pengisian: Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang Anda anggap sesuai. KARAKTERISTIK INTERNAL INDIVIDU

No.KarakteristikJawaban

1.Usia: tahun

2.Jenis Kelamin:[A] Laki-laki[B] Perempuan

3.Pendidikan Terakhir:[A] SD[B] SLTP[C] SMU[D] S1/S2/S3

4.Pekerjaan:[A] Tidak bekerja[B] Bekerja Pekerjaan:

.

Pengetahuan

No.PertanyaanJawaban

5.Apa pengertian sampah yang ibu ketahui:[A] Sesuatu yang tidak dipakai dan tidak disenangi dan harus dibuang yang umumnya berasal dari kegiatan manusia [B] Sesuatu yang berasal dari kegiatan manusia termasuk kotoran [C] Tidak tahu

6.Apa yang ibu ketahui mengenai pembagian sampah menurut mudah tidaknya membusuk:[A] Sampah organik dan anorganik

[B] Sampah basah dan sampah kering[C] Tidak tahu

7.Apa yang ibu ketahui tentang sampah organik:[A] sampah yang berupa sisa-sisa dapur, seperti sayur-sayuran[B] sampah plastic atau kaca[C] tidak tahu

8.Apa yang ibu ketahui tentang dampak negatif akibat sampah?:[A] menyebabkan penyakit, menggangu estetika mencerminkan status social masyarakat yang rendah[B] menyebabkan penyakit dan menggangu estetika[C] tidak tahu

9.Apa yang ibu ketahui tentang dampak positif akibat sampah?:[A] dapat menghasilkan uang jika diolah menjadi barang baru serta dapat digunakan lagi sehingga mengurangi pengeluaran[B] menyebabkan penyakit dan menggangu estetika[C] tidak tahu

10.Apa yang ibu ketahui tentang Reduce (mengurangi sampah)?:[A] Mengurangi sampah yang dibuang ke TPA oleh rumah tangga

[B] Mengurangi jumlah sampah yang dihasilkan dari tiap rumah tangga

[C] Tidak tahu

11.Apa yang ibu ketahui tentang Reuse (menggunakan kembali)?:[A] Menggunakan kembali sampah yang telah didaur ulang

[B] Menggunakan kembali sampah yang bisa digunakan kembali

[C] Tidak tahu

12.Apa yang anda ketahui tentang Recycle (mendaur ulang sampah)?:[A] Menggunakan barang lama menjadi barang yang dipakai lagi

[B] Mengubah sampah menjadi barang baru yang siap pakai

[C] Tidak tahu

13.Apa yang anda ketahui tentang LRB (Lubang Resapan Biopori)?:[A] Lubang untuk menyerap air dari sampah yang berserakan di tanah

[B] Lubang yang dibuat untuk meningkatkan daya resap air tanah dengan cara memasukkan sampah organik kedalamnya sehingga terjadi proses pengomposan

[C] Tidak tahu

14.Berapa kedalaman lubang biopori yang ibu ketahui?:[A] 50 cm[B] 100 cm[C] tidak tahu

Sikap

15.Apakah ibu setuju tiap rumah tangga harus mempunyai tempat pembuangan sampah sementara?:[A] Setuju[B] Tidak Setuju

16.Apakah ibu setuju bahwa sampah harus dipisahkan antara yang yang mudah membusuk dan tidak mudah membusuk?:[A] Setuju[B] Tidak Setuju

17.Apakah ibu setuju tiap rumah tangga harus melakukan pemisahan sampah ?

:[A] Setuju[B] Tidak Setuju

18.Apakah ibu setuju sebaiknya ibu rumah tangga menggunakan barang-barang yang dapat digunakan kembali untuk mengurangi produksi sampah?

:[A] Setuju[B] Tidak Setuju

19.Apakah ibu setuju sebaiknya sampah dimanfaatkan kembali sehingga bernilai positif untuk hal-hal tertentu?

:[A] Setuju[B] Tidak Setuju

20.Apakah ibu setuju sampah yang dihasilkan tiap rumah tangga sebisa mungkin harus dikurangi jumlahnya untuk mengurangi dampak negatif akibat sampah?:[A] Setuju[B] Tidak Setuju

21.Apakah ibu setuju sebaiknya sampah yang masih bisa dipakai tidak dibuang tetapi dimanfaatkan kembali?:[A] Setuju[B] Tidak Setuju

22.Apakah ibu setuju untuk meminimalisasi terjadinya banjir, dibuat lubang resapan untuk meningkatkan daya resap air?:[A] Setuju[B] Tidak Setuju

Perilaku Pengelolaan Sampah Rumah Tangga

23.Bagaimana biasanya sampah rumah tangga dikelola?(pilih salah satu):[A] Dikumpulkan oleh kolektor informal yang mendaur ulang.[B] Dikumpulkan dan dibuang ke TPS.[C] Dibakar.[D] Dibuang ke dalam lubang dan ditutup dengan tanah.[E] Dibuang ke dalam lubang tetapi tidak ditutup dengan tanah[F] Dibuang ke sungai/kali/laut/danau[G] Dibiarkan saja sampai membusuk[H] Dibuang ke lahan kosong/kebun/hutan dan dibiarkan membusuk[I] Tidak tahu

II. BAGIAN 2Petunjuk pengisian: Berilah tanda centang () pada jawaban yang Anda anggap sesuai. FAKTOR EKSTERNAL INDIVIDU

A. Peran Pemerintah/Tokoh Masyarakat

No.PertanyaanYaTidak

23.Apakah pernah ada sosialisasi oleh pihak pemerintah mengenai pengelolaan sampah rumah tangga di daerah Anda tinggal?

24.Apakah sosialisasi tersebut diadakan secara rutin?

25.Apakah pernah ada pelatihan mengenai pengelolaan sampah rumah tangga oleh pihak pemerintah di daerah Anda tinggal?

26.Apakah pelatihan tersebut diadakan secara rutin?

27.Apakah tokoh masyarakat memberikan contoh kepada masyarakat untuk melaksanakan pengelolaan sampah rumah tangga?

28.Apakah tokoh masyarakat mengimbau masyarakat untuk melakukan pengelolaan sampah tangga?

29.Apakah tokoh masyarakat mengajak untuk berdiskusi mengenai masalah persampahan?

30.Apakah tokoh masyarakat menegur ketika ada warga yang membuang sampah sembarangan?

31.Apakah masyarakat saling mengingatkan untuk melakukan pengelolaan sampah rumah tangga?

B. Sarana dan Prasarana

No.PertanyaanYaTidak

32.Apakah di lingkungan tempat tinggal Anda tersedia tong sampah yang memisahkan antara sampah organik dan sampah anorganik?

33.Apakah tong sampah yang tersedia di lingkungan tempat tinggal Anda jumlahnya sudah mencukupi?

34.Apakah di lingkungan tempat tinggal Anda terdapat fasilitas untuk mengolah sampah rumah tangga menjadi pupuk kompos?

35.Apakah di lingkungan tempat tinggal Anda terdapat jasa pengang-kutan sampah rumah tangga secara rutin?

36.Apakah di lingkungan tempat tinggal Anda terdapat tempat pembuangan sampah terpadu?

37.Apakah di lingkungan tempat tinggal Anda terdapat lembaga yang khusus bergerak di bidang pengelolaan sampah rumah tangga?