7/17/2019 Kuesioner

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-568e013ec1443 1/5

KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU KELUARGA BINAAN

TENTANG BPJS DI DESA PANGKALAN

Identitas Responden

1. Nama Responden : ____________________________ 

2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

3. Status Perkawinan : 1. Menika

2. !elum Menika

3. Janda"duda

#. $mur : ___ taun

%. Pendidikan &erakir : 1. &idak"'elum sekola %. SM(  2. !elum"tidak tamat S) *. )3"S1 ke atas

  3. S)

  #. SMP

*. Peker+aan : 1.&idak 'eker+a #. Petani

  2. Peda,an, %. PNS"(!R

  3. !uru pa'rik *. Lainna/ se'utkan: _________ 

0. Jumla total an,,ota keluar,a an, tin,,al di ruma ini: ___ oran,

Silanglah !" salah sat# $a%a&an 'ang (en#)#t anda &ena)

PENGETAHUAN

1. (paka (nda men,etaui tentan, !PJS

a. a '. &idak 

2. (paka kepan+an,an dari !PJSa. !adan Pelaanan Jaminan Sosial

 '. !adan Penelen,,ara Jasa Sosial

. !adan Penuluan Jasa Sosiald. !adan Penelen,,ara Jaminan Sosial

e. !adan Penuluan Jaminan Sosial

3. !a,aimana ara menda4tar !PJSa. Melalui R&"R5

 '. Menda4tar melalui situs resmi !PJS

7/17/2019 Kuesioner

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-568e013ec1443 2/5

. Melalui perusaaan

d. Semua 'enar 

#. Jenis asuransi apa sa+a an, suda termasuk dalam kean,,otaan !PJS

a. Prudential

 '. (suransi Keseatan. Jamkesmas

d. ! dan 6 'enar 

%. Menurut (nda apa kepan+an,an P!

a. Pem'eri !antuan uran

 '. Penerima !antuan uran

. Pelaksana !antuan urand. Pendapatan !antuan uran

*. Siapa sa+aka kelompok Non P!

a. Pen,usaa &empe '. Keluar,a miskin

. 7akird. Petani an, tidak mampu

0. Kapan pem'aaran !PJS dilakukan a. Satu min,,u sekali

 '. Satu 'ulan sekali

. Satu taun sekali

d. Kapan sa+a

8. Jenis pelaanan apa an, tidak di+amin ole !PJS

a. Pelaanan den,an dokter spesialis '. Pelaanan pen,o'atan

. Pelaanan rawat +alan

d. Pelaanan meratakan ,i,i

9. !erapa lama masa ten,,an, kean,,otaan !PJS

a. 2 taun

 '. 3 taun. % taun

d. &idak ada masa ten,,an,

1. (pa sa+a an, diperlukan untuk menda4tar !PJS

a. Kartu dentitas/ Kartu Keluar,a

 '. Kartu dentitas/ Kartu Keluar,a/ Surat Pendapatan Keluar,a. Kartu dentitas/ Kartu Keluar,a/ Surat Keteran,an &idak Mampu

d. Kartu dentitas/ Kartu Keluar,a/ !uku Nika

SIKAP

7/17/2019 Kuesioner

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-568e013ec1443 3/5

1. (paka anda setu+u den,an adana !PJS

a. a '. Ra,u-ra,u . &idak  

d.

2. (paka anda setu+u den,an 'iaa iuran an, suda ditetapkan ole !PJS

a. a '. Ra,u-ra,u . &idak  

d.

3. (paka in4ormasi men,enai !PJS muda didapat

a. a '. Ra,u-ra,u . &idak  

d.#. (paka in4ormasi men,enai !PJS muda dimen,erti

a. a '. Ra,u-ra,u . &idak  

d.

%. (paka (nda merasa ke'eratan den,an persaratan an, dia+ukan untuk menda4tar

!PJS

a. a '. Ra,u-ra,u . &idak  

d.

*. (paka menurut (nda pelaanan !PJS suda memuaskan

a. a '. Ra,u-ra,u . &idak  

d.0. (paka menurut (nda 4asilitas keseatan an, 'eker+asama den,an !PJS suda

memadai

a. a '. Ra,u-ra,u . &idak  

d.

8. (paka menurut (nda den,an adana !PJS memudakan (nda untuk memperole

 pelaanan keseatan

a. a '. Ra,u-ra,u . &idak

d.9. (paka (nda tertarik untuk menda4tar !PJS

a. a '. Ra,u-ra,u . &idak

d.

7/17/2019 Kuesioner

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-568e013ec1443 4/5

1. (paka (nda 'ersedia untuk mem'aar denda +ika telat mem'aar iuran

a. a '. Ra,u-ra,u . &idak

d.

e* PERILAKU

1. Se'erapa serin, (nda memeriksakan keseatan (nda ke pelaanan keseatan

a. Selalu '. Jaran, . &idak perna

d.

2. (paka (nda perna men,ikuti asuransi keseatan

a. Selalu '. Jaran, . &idak perna

d.3. (paka (nda perna menari in4ormasi men,enai !PJS

a. Selalu '. Jaran, . &idak perna

d.#. (paka (nda perna men,ikuti sosialisasi !PJS

a. Selalu '. Jaran, . &idak perna

d.

%. (paka (nda perna meno'a menda4tar men+adi peserta !PJS

a. Selalu '. Jaran, . &idak perna

7/17/2019 Kuesioner

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-568e013ec1443 5/5

d.

e.

f. Te)i(a +asih atas pa)tisipasi Anda