Kuesioner

7/14/2019 Kuesioner

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-563109d774667 1/4

Pernyataan Kesediaan Menjadi RespondenPeneli t ian Tingkat K ecemasan Pada Mahasiswa K edokteran

An gkatan 2003-2008

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………

Angkatan : ………………………………

Alamat : ………………………………

No. telepon/HP : ………………………………

Dengan segala kerendahan hati saya memohon kesediaan rekan-rekan

sekalian untuk menjadi responden dan mengisi kuesioner mengikuti

penelitian ini oleh mahasiswa S1 Fakultas Kedokteran Universitas Islam

Indonesia:

1. Ya Bersed ia* 2. Tidak Bersed ia* *(Silahkan dilingkari)

Yogyakarta,………………… 2012

Peneliti Yang membuat pernyataan

Agil Tedo Sulistyono (……………………………..)

Atas kesediaan dan partisipasi rekan-rekan atas

penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Seluruh data dan informasi hanya akan digunakan

untuk penelitian dan peneliti menjamin

kerahasiaannya terjaga.

Terimakasih.

7/14/2019 Kuesioner


KUESIONER PENGUMPULAN DATAPENELITIAN TINGKAT KECEMASANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Petunjuk pengisian kuesioner :1. Silakan menjawab pertanyaan yang ada didalam kuesioner sesuai

dengan yang anda rasakan.2. Untuk menjawab pertanyaan, silahkan melingkari jawaban “YA”

atau “TIDAK”

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Saya tidak cepat lelah Ya Tidak

2 Saya sering sakit Ya Tidak 3 Saya tidak lebih gugup bila

dibandingkan orang lain Ya Tidak

4 Saya jarang sakit kepala Ya Tidak 5 Saya sering merasa tegang pada waktu

bekerjaYa Tidak

6 Saya merasa sukar untuk

berkonsentrasi pada sesuatu halYa Tidak

7 Saya cemas akan keuangan dan studi

saya Ya Tidak

8 Saya sering melihat bahwa tangan saya

bergetar apabila saya mencoba

mengerjakan sesuatu

Ya Tidak

9 Muka saya sering menjadi merah

seperti juga sering terjadi pada orang

lain

Ya Tidak

10 Saya mengalami diare sekali atau lebih

dalam sebulanYa Tidak

11 Saya sering khawatir akan

kemungkinan terjadinya hal-hal yang

tidak mengenakan pada diri saya

Ya Tidak

12 Pada umumnya wajah saya tidak

pernah menjadi merah (karena tersipu)Ya Tidak

13 Saya sering takut bahwa muka saya

nampak menjadi merah karena maluYa Tidak

14 Saya sering mengalami mimpi yang

menakutkan pada waktu tidur Ya Tidak

15 Tangan dan kaki saya biasanya cukup

hangatYa Tidak

16 Saya mudah berkeringat meskipun hari

tidak panasYa Tidak

17 Kadang – kadang apabila saya merasa

kikuk saya menjadi berkeringat, yangsangat menganggu saya

Ya Tidak 18 Saya jarang merasa jantung saya

berdebar dan saya jarang bernafas

tersengal-sengal

Ya Tidak

NO:

7/14/2019 Kuesioner


19 Saya setiap saat merasa lapar Ya Tidak 20 Pada waktu-waktu tertentu saya tidak

dapat buang air besar Ya Tidak

21 Saya sering mengalami gangguan perut Ya Tidak 22 Saya sering tidak bisa tidur karena

mengkhwatirkan sesuatu

Ya Tidak 23 Tidur saya tidak nyenyak dan sering

tergangguYa Tidak

24 Saya sering mimpi mengenai hal yang

tidak dapat saya ceritakan pada orang

lain

Ya Tidak

25 Saya mudah merasa kikuk Ya Tidak 26 Perasaan saya mudah terkena (sensitif)

dari pada kebanyakan orang lainYa Tidak

27 Saya sering menemukan bahwa saya

mengkhawatirkan sesuatuYa Tidak

28 Saya berharap bahwa saya sebahagia

orang lainYa Tidak

29 Saya tenang dan tidak mudah marah Ya Tidak 30 Saya mudah menangis Ya Tidak 31 Saya hampir selalu merasa khawatir

mengenai sesuatu hal atau seseorangYa Tidak

32 Saya hampir selalu gembira Ya Tidak

33 Saya selalu merasa gelisah apabila

saya harus menantiYa Tidak

34 Pada waktu-waktu tertentu saya sangat

gelisah, sehingga saya tidak dapat

duduk terlalu lama

Ya Tidak

35 Kadang - kadang saya merasa begitu

bergelora sehingga sangat sukar bagi

saya untuk tidur

Ya Tidak

36 Saya kadang – kadang merasa bahwa

kesukaran – kesukaran menumpuk

begitu tinggi sehingga saya tidak bisa

mengatasinya

Ya Tidak

37 Pada waktu – waktu tertentu sayamerasa khawatir tanpa alasan

mengenai sesuatu yang sesungguhnya

tidak berarti

Ya Tidak

38 Apabila dibandingkan dengan teman –

teman saya, saya tidak banyak

mempunyai ketakutan – ketakutan

seperti mereka

Ya Tidak

39 Saya sering takut terhadap benda atau

manusia yang saya tidak tahu akan

menyakiti saya

Ya Tidak

40 Pada waktu – waktu tertentu saya Ya Tidak

7/14/2019 Kuesioner


merasa tidak berguna

41 Saya merasa sukar untuk memusatkan

perhatian sayaYa Tidak

42 Saya lebih pemalu dari kebanyakan

orangYa Tidak

43 Saya adalah seseorang yang

menganggap segala sesuatu beratYa Tidak

44 Saya adalah orang yang sering gugup Ya Tidak 45 Hidup sering merupakan beban dari

sayaYa Tidak

46 Pada waktu – waktu tertentu saya

merasa bahwa saya orang yang sama

sekali tidak berguna

Ya Tidak

47 Saya benar – benar tidak percaya pada

diri saya sendiriYa Tidak

48 Pada waktu – waktu tertentu saya

merasa hancur Ya Tidak

49 Saya tidak suka untuk menghadapi

kesukaran atau membuat keputusan

yang penting

Ya Tidak

50 Saya sangat percaya pada diri saya

sendiriYa Tidak

Kuesioner

Documents

Transcript of Kuesioner