PENJELASAN KUESIONER PENELITIAN

PAGE

PREVALENSI PENYEBAB KEGAGALAN PADA EVALUASI TUBERKULOSIS PARU DAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DI PUSKESMAS DEPOK

Petunjuk pengisian

Isi dan lingkarilah jawaban yang anda anggap benar. Berikanlah jawaban sejujur-jujurnya dan seterus terang mungkin. Sebab kuesioner ini tidak ada gunanya bila jawaban yang saudara berikan bukan gambaran yang sebenarnya.

Atas bantuan saudara dalam pengisian kuesioner ini kami mengucapkan banyak terima kasih.

KARAKTERISTIK RESPONDEN

NOMOR RESPONDEN:

1. Nama

:

2. Umur

:tahun

3. Jenis kelamin:

a. Laki-laki

b. Perempuan

4. Alamat

:

TINGKAT PENDIDIKAN5. Pendidikan:

a. Tidak sekolah

b. Tamat SD

c. Tamat SMP

d. Tamat SMA

e. Akademi / perguruan tinggi

PEKERJAAN6. Pekerjaan Utama:

a. Tidak bekerja

b. Buruh

c. Petani

d. Pedagang / wiraswasta

e. Karyawan swasta

f. PNS / TNI / POLRI

g. Dll ( )

PENGETAHUAN1. Apa yang anda ketahui tentang penyakit TBC dibawah ini ?a. Penyakit TBC adalah Penyakit keturunan b. Penyakit TBC adalah Penyakit yang disebabkan oleh Virus c. Penyakit TBC adalah Penyakit menular yang disebabkan oleh Bakteri d. Penyakit TBC adalah Penyakit kutukan2. Selama meminum obat anti TBC, jika saudara merasakan adanya efek samping obat, maka yang anda lakukan adalah ?a. Menghentikan pengobatan sementara sampai keluhan hilang b. Menghentikan sama sekali pengobatan c. Mengganti obat yang diberikan dengan obat yang sesuai d. Segera mengunjungi Puskesmas untuk melakukan konsultasi 3. Berapa lama anda mengkonsumsi obat anti TBC untuk mencapai kesembuhan ? a. 3 bulan b. 4 bulan c. 6 bulan d. 12 bulan4. Selama anda minum obat anti TBC ternyata keluhan seperti batuk batuk, demam dan lemas hilang dan nafsu makan anda semakin baik, apa yang harus anda lakukan ?a. Menghentikan pengobatan dan akan melanjutkannya jika gejala penyakit muncul kembalib. Mengganti obat yang diberikan dengan obat-obat Vitamin c. Tetap melanjutkan pengobatan sampai waktu yang ditentukan d. Menghentikan pengobatan5. Jika obat yang anda minum habis Apa yang anda lakukan ?a. Langsung ke Puskesmas untuk minta diberikan obat b. Menitip pesan buat tetangga yang mau ke puskesmas untuk mengambil obat anda c. Dibiarkan saja hingga anda memiliki waktu luang dikemudian hari, barulah anda ke puskesmas untuk mengambilnya d. Menunggu Petugas mengantar obat anda kerumah 6. Pada saat anda meminum obat anti TBC perilaku yang sebaiknya anda lakukan adalah ?a. Tidak merokok b. Minum minuman yang berkadar alkohol rendah c. Tetap merokok karena ada obat yang dikonsumsi untuk membunuh kuman d. Mencari pengobatan alternatif KETERSEDIAN OBAT7. Apakah puskesmas selalu menyediakan obat-obatan yang anda butuhkan ?a. Ya b. Tidak 8. Apakah setiap anda datang ke puskesmas obat-obatan yang anda butuhkan diberikan secara lengkap ?a. Ya b. Tidak 9. Pernahkah petugas mengatakan obat habis ketika anda datang ke Puskesmas untuk meminta obat TBC ?a. Tidak b. Pernah10. Pernahkah petugas puskesmas memberikan obat-obatan TBC dimana jumlah obat yang diberikan tersebut tidak mencukupi dengan waktu penggunaan ?a. Tidak b. Pernah11. Menurut pendapat anda, apakah obat-obatan TBC yang anda butuhkan selalu tersedia di Puskesmas ?a. Ya b. Tidak12. Apakah Puskesmas menyediakan obat-obatan TBC, khusus atas nama saudara?

a. Ya b. Tidak DUKUNGAN KELUARGA 13. Apakah selama sakit, keluarga selalu mengantarkan anda ke Puskesmas untuk menjalani pengobatan ?

a. ya b. Tidak 14. Apakah anda merasa ada anggota keluarga yang mengucilkan anda karena anda diketahui menderita penyakit TBC ?

a. ya b. tidak 15. Apakah keluarga selalu mengingatkan agar anda tidak lupa meminum obat obat anda yang telah diberikan Petugas ?a. Ya b. Tidak 16. Apakah keluarga selalu memberikan motivasi kepada anda untuk tetap setia menyelesaikan pengobatan anda sampai waktu yang sudah ditentukan ?a. Ya b. Tidak 17. Apakah keluarga sering memberikan saran atau petunjuk dan nasehat kepada anda yang berhubungan dengan penyakit yang anda derita ?a. Ya b. Tidak 18. Apakah anda merasa keluarga mendukung anda selama menjalani proses pengobatan ?a. Ya b. Tidak SOSIAL EKONOMI19. Berapa pendapatan yang anda dapat perbulan??a. Lebih dari Rp 850.000,- b. Kurang dari Rp 850.000,- 20. Apakah pendapatan anda mencukupi kebutuhan anda sehari hari??a. Mencukupi b. Tidak mencukupi 21. Apakah pendapatan anda mencukupi untuk menunjang kebutuhan anda didalam menjalani proses pengobatan???a. Ya b. Tidak 22. Apakah anda mengalami kesulitan keuangan semasa sakit???

a. Ya b. Tidak JARAK23. Berapa jarak rumah tempat tinggal anda dengan Puskesmas ?

a. 1-5 Kmb. 5-10 Km24. Apa yang anda gunakan saat datang ke Puskesmas ?

a. Jalan kaki b. Menggunakan kendaraan pribadi c. Menggunakan angkutan umum 25. Apakah anda merasa jarak rumah anda dan Puskesmas terbilang jauh dan sukar ditempuh ?

a. Ya b. Tidak26. Apakah rumah anda susah dijangkau oleh petugas puskesmas ?a. Ya b. Tidak 27. Berapa lama waktu yang anda perlukan untuk mencapai puskesmas?a. Ya b. Tidak PAGE