5/28/2018 Kueasioer Skrining Kualitas Tidur Pada Lansia

1/3

Kueasioer Skrining Kualitas Tidur pada Lansia (modifikasi Pittsburg dan SDQ)

Data respoden

Jenis kelamin : P/L

Usia :

Pekerjaan :

Riwayat penyakit :

Konsumsi obatobatan 2 minggu terakhir :

No Pertanyaan ya tidak

1 Saya merasa kesulitan saat akan memulai tidur dimalam hari

2 Saya merasa tidak puas dengan tidur saya dimalam hari

3 Saat bangun pagi saya merasa pegal

4 Saya sering mengantuk dan jatuh tertidur di siang hari

5 Orang mengatakan kalau saya tidur mengorok

6 Saya sering tidak bisa bergerak dan bernafas saat tidur malam

7 Sebelum tidur saya sering berpikir tentang masalahmsalah yang saya

alami

8 Masalah

masalah yang saya alami membuat saya susah memulai tidur

malam

9 Tidur saya terganggu oleh suara disekitar lingkungan tempat tidur saya

10 Saya mematikan lampu saat akan tidur

11 Saya sering merasa nyeri sehingga mengganggu tidur saya

12 Saya memiliki darah tinggi (atau pernah)

13 Saya sering minum kopi atau alkohol atau merokok 2 jam sebelum tidur

14 Saya menggunakan obat tidur (atau pernah)

15 Saya merasa tidak puas dengan kehidupan sosial saya

16 saya sulit berkonsentrasi dan mengingat sesuatu

17 saya merasa lemah dan gampang capek

Pertanyaan 1-4 : kualitas tidur

Pertanyaan 56 : kebiasaan tidur

Pertanyaan 7-8: faktor pengganggu psikologis

5/28/2018 Kueasioer Skrining Kualitas Tidur Pada Lansia

2/3

Pertanyaan 9-10: lingkungan

Pertanyaan 11-12 faktor pengganggu penyakit

Pertanyaan 1314 : faktor pengganggu dari habit

Pertanyaan 15,16,17 : dampak insomnia

Skoring :

Ya : 2

Tidak: 1

Nilai maks: 34

Skoring:

< 17 : tidak insomnia

18 23 : insomnia ringan2428 : insomnia sedang

>29 : insomnia berat

Intervensi dilakukan pada insomina ringan sedang dan berat tergantung banyaknya penyebab yang

dialami.

5/28/2018 Kueasioer Skrining Kualitas Tidur Pada Lansia

3/3