KUALITAS KEHIDUPAN SETELAH DIDIAGNOSIS KANKER PAYUDARA DAN HARAPAN HIDUPNYA

Tujuan

Untuk mengetahui hubungan antara kualitas hidup setelah didiagnosis kanker payudara dengan kematian dan kekambuhan.

Pasien dan Metode

Dari tahun 2002 sampai 2004, total 2230 penderita kanker payudara menyelesaikan inventarisasi -74 tentang kualitas hidup secara umum, 6 bulan setelah didiagnosis, sebagai bagian dari penelitian ini adalah pasien kanker payudara di Shanghai. Pada awal penelitian juga dikumpulkan informasi mengenai karakteristik demografi dan karakteristik klinis. Setelah 36 bulan didiagnosis, 1845 perempuan ini kembali dievaluasi bagaimana kualitas hidupnya. Hasilnya dipastikan dari hasil wawancara pribadi dan riwayat rekam medis yang dihubungkan dengan data statistik vital. Hubungan kualitas hidup dengan total kematian dan kekambuhan, dinilai dengan menggunakan analisis regresi COX.

Hasil

Selama pertengahan penelitian 4,8 tahun, penilaian kualitas hidup setelah 6 bulan didiagnosis kanker payudara, diidentifikasi 284 pasien meninggal dunia. Kekambuhan ditemukan pada 267 pasien dimana 108 pasien sudah menderita kanker payudara stadium 4 sebelum penelitian ini dilakukan. Wanita yang memiliki skor kesejahteraan tinggi dibandingan dengan wanita yang memiliki kesejahteraan rendah, memiliki 38% penurunan resiko kematian (95% Cl, 0.46 – 0.85 ; P untuk tren = 002) dan 48% penurunan resiko kambuhnya kanker payudara (95% Cl, 0.38 – 0.71; P untuk tren < 001). Kualitas hidup yang dinilai 36 bulan setelah diiagnosis kanker payudara tidak secara signifikan berhubungan dengan resiko kematian atau kekambuhan.

Kesimpulan

Kesejahteraan sosial pada tahun pertama setelah di diagnosis kanker payudara merupakan faktor prognostik yang signifikan untuk kambuhnya kanker payudara atau kematian, disarankan memberikan kesempatan dan intervensi dengan mempertahankan atau meningkatkan hubungan sosial bagi wanita yang baru di diagnosis kanker payudara.

PENDAHULUAN

Kanker sering terjadi pada wanita, kanker payudara juga merupakan salah satu penyebab utama kematian pada wanita di seluruh dunia(1). Kanker payudara adalah kanker yang umum terjadi dikalangan wanita di dunia dan diperkirakan 4,4 juta wanita yang telah didiagnosa kanker payudara dalam 5 tahun ini(2). Jika kualitas hidup setelah didiagnosis kanker berhubungan dengan kelangsungan hidup yang lebih besar dari penyakit yang dikenal sekarang, dan prediksi terapi spesifik, pengetahuan pasien tentang kualitas hidup memungkinkan dokter mengidentifikasi individu yang beresiko tinggi untuk kambuh dan kematian. Selanjutnya, jika aspek kualitas hidup yang memprediksi kelangsungan hidup berpotensi dimodifikasi, ada potensi intervensi untuk mengurangi resiko kekambuhan atau kematian.

Seperti yang diharapkan, banyak penelitian telah menemukan bahwa diagnosis kanker payudara dapat memberikan pengaruh negatif pada kualitas hidup(3,4) , tetapi apakah kualitas hidup yang dihasilkan terkait dengan probabilitas untuk bertahan hidup masih diperdebatkan. Kesejahteraan fisik penderita kanker payudara yang konsisten, lebih dapat bertahan hidup, (5-9)tetapi beberapa penelitian menemukan ukuran kualitas hidup yang diambil segera setelah pasien didiagnosis atau wanita dengan kanker payudara stadium awal, sering tidak terkait dengan prognosis (6,10,11) aspek sosial atau psikososial pasien kanker payudara juga diperiksa(12-14) beberapa studi menunjukkan bahwa dukungan sosial yang lebih besar mungkin terkait dengan harapan hidup yang lebih panjang(15-18). Namun penelitian ini bervariasi dalam menilai lingkup kualitas hidup serta kemampuan untuk menyesuaikan prediksi klinis.

Kami melakukan kohort prospektuf studi dalam skala besar pada wanita penderita kanker payudara, dan dengan hati-hati mengumpulkan informasi klinis dan demografi dengan ukuran kualitas hidup terbarru, untuk mengevaluasi hubungan kualitas hidup saat 6 bulan dan 36 bulan setelah di diagnosis kanker payudara dengan total kematian dan kekambuhan.

PASIEN DAN METODE

Peserta Penelitan

Wanita yang termasuk dalam penelitian ini adalah pasien kanker payudara di Shanghai, kohort bebasis populasi pasien kanker payudara yang berusia 20 hingga 75 tahun yang merupakan penduduk tetap di Shanghai, Cina. Informasi terperinci mengenai metode penelitian telah diterbitkan sebelumnya(19,20) dalam waktu singkat, antara 20 maret 2002 sampai 27 februari 2004, total insiden 2600 wanita di diagnosa kanker payudara di identifikasi dan diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, 2230 wanita (85,5%) selesai melakukan wawancara awal kira-kira 6 bulan setelah mereka di diagnosis kanker payudara. Para wanita ini kemudian dihubungi kembali pada 18 dan 36 bulan setelah di diagnosis. Pada 36 bulan setelah diagnosis, 1845 wanita (82,7%) menyelesaikan wawancara perseorangan, 152 wanita (6,8%) meninggal setelah 36 bulan di diagnosa kanker payudara, dan sisanya 233 wanita (10,4%) menolak untuk berpartisipasi atau tidak bisa dihubungi kembali. Penelitian ini mencakup analisis dari 2230 wanita pada awal kohort dan dari 1845 wanita yang menyelesaikan kuisioner setelah 36 bulan di diagnosis kanker.

Penelitian ini disetujui oleh lembaga pertimbangan dari semua lembaga yang terlibat dalam penelitian pasien kanker payudara di Shanghai. Persetujuan tertulis harus diperoleh dari semua peserta sebelum wawancara dilakukan.

Pengumpulan Data

Pewawancara sudah terlatih dan semuanya adalah pensiunan perawat profesional. Dilakukuan wawancara perseorangan menggunakan kuisioner terstruktur. Dilakukan kunjungan awal, 6 bulan setelah di diagnosis, dikumpulkan informasi tentang karakteristik demografi, faktor gaya hidup, diet, penggunaan obat, riwayat reproduksi,riwayat penyakit, dan kulitas hidup. Protokol standar digunakan untuk mengukur antropometri, termasuk tinggi, berat badan, ukuran lingkar pinggang, dan lingkar pinggul. Informasi klinis, termasuk tingkat TNM saat diiagnosis, reseptor estrogen (ER) dan progesteron reseptor (PGR) dan pengobatan primer (jenis operasi, kemoterapi, radioterapi, imunoterapi, dan penggunaan tamoxifen) dikumpulkan oleh pewawancara dan kemudian diverifikasi melalui review grafik medis pasien rawat inap. Untuk menilai tingkat komorbiditas bagi setiap wanita, digunakan indeks komorbiditas Charlson berdasarkan validitas sistem penilaian komorbiditas(21). Pada bulan ke 36 wawancara dilanjutkan untuk mengumpulkan informasi mengenai kondisi kesehatan saat ini, penggunaan obat-obatan, diet terbaru, konsumsi teh dan alkohol, aktivitas fisik, kekambuhan, dan kualitas hidup terbaru.

Untuk memastikan kekambuhan dan atau kematian dilakukan wawancara secara langsung, wawancara dilakukan pada 18,36, 60 bulan setelah di diagnosis kanker dan dilengkapi dengan register dari Shanghai vital statistik. Bagi weanita yang tidak dilakukan wawancara lagi, informasi diperoleh dari hasil link pada register data base tahunan. Status pasien dipilih pada tanggal terakhir pasien dihubungi atau pada tanggal 31 mei 2008 (5 bulan sebelum register terbaru) atau mana yang lebih terbaru.

Assessmen Kualitas Hidup

Pada 6 bulan (pertengahan, 6.8 bulan, kisaran 4.1 sampai 11.8 bulan) dan 36 bulan (pertengahan, 3.1 tahun, kisaran 2,8-3,8 tahun) setelah di diagnosis kanker, kualitas hidup penderita kanker payudara dinilai dengan inventarisasi-74 menggunakan kualitas hidup secara umum. Inventarisasi ini digunakan pada populasi di cina dan didasarkan pada assessmen kualitas hidup WHO. Assessmen kualitas hidup yang disediakan oleh WHO menunjukkan tingkat kepuasan dati reabilitas dan validitas (22,23), sedangaka utilitas pada pasien kanker payudara telah dijelaskan sebelumnya(24,25)

Inventarisasi ini terdiri dari 74 jenis yang dapat diklasifikasikan ke dalam 20 aspek yang kemudian dikategorikan kedalam suatu kesehatan global kualitas hidup dan diikuti 4 domain :

1 kesejahteraan fisik (tidur dan energi, rasa sakit dan ketidak nyamanan fisik, fungsi makan, fungsi seksual, fungsi sensorik, dan kemampuan hidup sehari-hari)

2. Kesejahteraan psikologis (psikologis distress,, perasaan negatif, perasaan positif, fungsi kongnitif dan tubuh atau citra diri)

3. Kesejahteraan sosial (dukungan sosial, hubungan interpersonal, bekerja dan kapasitas belajar, kegiatan rekreasi dan waktu luang, perkawinan dan keluarga)

4. Kesejahteraan materi (situasi perumahan, pelayanan masyarakat, lingkungan hidup, dan situasi keuangan).

Respon pasien dinilai dengan skor 0 sampai 100 pada setiap domain dan segi, skor yang lebih tinggi mencerminkan kualitas hidup yang lebih tinggi. Dalam analisis penelitian ini, skor fungsi seksual dikeluarkan dari perhitungan kesejahteraan fisik dan kualitas hidup total karena 93% dari pasien kanker payudara yang diwawancara diawal dan 89% pasien yang diwawancara pada 36 bulan setelah didiagnosis memilih kategori terendah, tidak atau sedikit aktifitas sosial pada minggu sebelumnya, pada setelah survei.

Analisis Statistik

Cox proporsional resiko regresi digunakan untuk menghitung rasio resiko (HR) dan 95% CI untuk mengevaluasi hubungan antara kualitas hidup dan jumlah mortalitas dan kekambuhan secara terpisah. Umur digunakan sebagai skal waktu, dengan catatan waktu didefinisikan sebagai usia pada saat wawancara, untuk analisis kualitas hidup pada 6 bulan dan 36 bulan setelah di diagnosis, masing, dan waktu selesai didefinisikan sebagai usia saat kejadian. Untuk analisa dasar kulaitas hidup dan kematian, sejumlah 2230 wanita menyelesaikan kuisioner kualitas hidup di awal. Analisis dasar kualitas hidup dan kekambuhan dilakukan pada semua perempuan kecuali bagi mereka yang di disgnosis stadium 4 atau yang melaporkan kambuh sebelumnya atau berulang (n=108). Analisis kualitas hidup 36 bulan setelah didiagnosis dan jumlah kematian, didapatkan hanya 1845 wanita yang menyelesaikan kedua survei. Untuk analisis kualitas hidup 36 bulan setelah didiagnosis kanker dan kambuh, semua perempuan kecuali bagi mereka yang didiagnosis stadium 4 , dilaporkan kambuh atau kekambuhan terjadi sebelum srvei bulan ke 36 atau wanita yang tidak memiliki informasi lebih lanjut melewati tanggal survei bulan ke 36 (n=262) skor kualitas hidup untuk setiap domain dan keseluruhan pada awal dan pada bulan ke 36 setelah didiagnosa dikelompokkan menjadi tertiles atas dasar diatribusi kohort. Dalam analisis multi variasi, selain uisa saat di diagnosis, status manopause, dan komorbiditas (serta apakah kekambuhan telah terjadi untuk analisis mortalitas total) diketahui faktor prognosis klinis yang dikumpulkan di awal dansebelumnya dipercaya menjadi pembaur yang disesuaikan. Ini termasuk stadium TNM, status ER, status PGR, dan jenis pengobatan primer (kemoterapi, radioterapi, dan penggunaan tamoksifen), model tambahan termasuk status perkawianan, pendidikan, pendapatan, indeks masa tubuh, olahraga, konsumsi teh dan alkohol, dan konsumsi protein kedelai sedikit atau tidak mempunyai efek pada HR untuk variabel utama kualitas hidup dan hasilnya tidak disajikan.

Untuk menguji tren linier tingkat skor kualitas hidup setiap domain, diciptakan sebuah variabel dan digunakan skor median untuk domain setiap tertile kualitas hidup. Selain itu, nilai untuk setiap domain kualitas hidup dievaluasi sebagai variabel kontinyu. Schoenfeld residual dinilai untuk menguji proporsional dari resiko bahaya. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan SAS versi 9.2.

HASIL

Selama pertengahan penelitian 4.8 tahun (kisaran 0.1-5.6 tahun) dari survei kualitas hidup selama 6 bulan, kematian terjadi sebanyak 284 diantara 2230 wanita yang terdaftar pada awal penelitian ini. Dari survei selama 6 bulan ,didapatkan angka harapan hidup rata-rata adalah 4,9 tahun bagi mereka yang masih bertahan hidup dan 2,3 tahun bagi mereka yang telah meninggal, sedangkan setelah 36 bulan mengikuti perkembangan didapatkan angka harapan hidup 2,4 tahun bagi pasien yang masih hidup dan 1,2 tahun bagi pasien yang telah meninggal. Diantara 1845 wanita yang telah menyelesaikan kuisioner selama 36 bulan, terdapat 101 orang meninggal dunia dan 76 orang kambuh. Karakteristik dasar dari semua wanita dan mereka yang bertahan hidup sampai 36 bulan setelah didiagnosis kanker dan telah menyelesaikan kuisioner kualitas hidup umumnya sebanding kecuali bahwa subcohort dari perempuan yang diwawancarai pada bulan ke 36 kemungkinan telah diobati pada awalnya dengan radio terapi, lebih mungkin ER positif atau PGR positif daripada ER negatif atau PGR negatif dan lebih cenderung telah didiagnosis pada tahap awal daripada pada tahap akhir. Yang membedakan adalah prognosa kanker payudara. Sebanyak 233 wanita yang masih hidup sampai 36 bulan setelah diagnosis kanker tetapi tidak berpartisipasi dalam survei lanjutan, umumnya sama dengan 1845 wanita yang setuju untuk berparsipasi sampai 36 bulan, tetapi didiagnosa lebih muda 1,5 tahun (49,8 v 51,3 tahun), lebih berpendidikan, indeks masa tubuh lebih rendah ,pramenopause, lebih cenderung tidak memiliki penyakit penyerta, kurang mungkin memiliki ER negatif atau PGR negatif dan mungkin memiliki stadium TNM yang tidak diketahui (tabel 1).

Dari empat domain kualitas hidup yaitu fisik,psikologis,sosial,dan kesejahteraan sosial, hanya kesejahteraan sosial yang bermakna bila dikaitkan dengan penurunan resiko total kematian atau kekambuhan (tertile tertinngi dibandingkan dengan tertile terendah HR 0.62;95%CI 0,46-0,85; P tren=002 dan HR 0.52;95% CI 0,38-0,71; P tren < 001 pada tabel 2). Meskipun skor kesejahteraan psikologis tertile pada nilai tengah secara signifikan terkait dengan resiko kematian (HR 0.66%CI 0,49-0,88) Skor kesejahteraan psikologis tertile tertinggi secara statistik tidak terkait dengan kematian ataupun kekambuhan. Saran dari tren pada penurunan resiko kekambuhan dengan peningkatan kesejahteraan psikologis terdeteksi ketika skor sebagai prediktor kontinyu (P= .04). Secara keseluruhan kualitas hidup memiliki total skor tertinggi ketiga tertile pada 6 bulan setelah didiagnosis, bila dikaitkan dengan 27% penurunan resiko kekambuhan dibandingkan dengan skor kualitas hidup terendah atau tertile pertama (HR, 0.73; 95% CI, 0.54 – 0.98).

Diamati selama 36 bulan setelah didiagnosis kanker, tidak ada dari kualitas hidup maupun total skor kualitas hidup yang berhubungan dengan resiko kematian atau kekambuhan (tabel 3). Ada beberapa saran untuk wanita pada tertile kedua dan ketiga dengan kesejahteraan sosial yang baik memiliki penurunan 40% tehadap resiko kematian (HR 0,61 95% CI 0,36-1,03 dan HR 0,62 95%CI 0,35-1,11), tetapi hubungan ini secara statistik tidak signifikan dan tidak ada tren peningkatan kesejahteraan sosial dengan penurunan resiko kematian (P= .07)

Diantara lima aspek yang membentuk domain kesejahteraan sosial, disarankan semua terbalik terkait dengan mortalitas dan atau kekambuhan 6 bulan setelah didiagnosis, tetapi aspek yang paling kuat berbanding terbalik dengan resiko adalah yang terkait dengan dukungan emosional. Secara khusus wanita denga tertile tertinggi dari aspek pernikahan dan keluarga, dukungan sosial dan hubungan interpersonal telah mengurangi resiko kekambuhan 43%. (95%CI 0,41-0,78), 40% (95%CI 0,44-0,83) DAN 35% (95%CI 0,47-0,89)

PEMBAHASAN

Penelitian ini menemukan bahwa kualitas hidup diantara pasien kanker payudara yang masih bertahan hidup pada 6 bulan setelah didiagnosis yang kesejahteraan sosialnya lebih tinggi lebih bermakna jika dikaitkan dengan penurunan resiko kematian dan kekambuhan. Pada 36 bulan setelah didiagnosis, tidak ada ukuran kualitas hidup bila dikaitkan dengan kematian atau kekambuhan, meskipun analisis ini didasarkan pada ukuran sampel yang lebih kecil. Aspek kesejahteraan sosial pada 6 bulan setelah didiagnosis yang paling kuat berbanding terbalik dengan kematian atau kekambuhan yaitu mereka yang perkawianan dan keluarganya mendukung, lingkungan sosial mendukung dan hubungan interpersonal baik.

Penelitian kualitas hidup sebagai prediktor kelangsungan hidup pada pasien kanker payudara ditemukan kesejahteraan fisik yang lebih baik bila dihubungkan dengan harapan hidup(5,26-28) meskipun beberapa penelitian terbaru ditemukan hubungan yang lebih kuat atau hanya diantara stadium lanjut penyakit (6,11,13) hasil ini menunjukkan bahwa kemungkinan tersebut kibat dari kesejahteraan fisik mempunyai porsi untuk mewakili kesehatan fisik dan atau kemungkinan penyebab terbalik. Dalam penelitian kami, kami tidak menemukan hubungan antra kesehatan jasmani pada 6 bulan atau36 bulan setelah di diagnosis dan kelangsungan hidup disesuaikan untuk prediksi klinik yang mendukung gagasan ini.

Sebuah tinjauan baru-baru ini dari penelitian faktor psikososial akibat kanker payudara(14) menemukan bahwa sebagian besar penelitian (81%) ditemukan hubungan yang signifikan antara satu variabel psikososial dan hasil penyakit. Meskipun faktor-faktor yang berhubungan dengan kelangsungan hidup tidak konsisten di banyak penelitian dan studi yang digunakan untuk pengukuran juga berbeda dan memiliki waktu yang berbeda, faktor yang terkait dengan dukungan sosial dan pernikahan yang paling konsisten bila dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik, hubungan antara dukungan sosial dan perkembangan kakner selanjutnya dianalisis dalam review 2009 (18) yang menemukan bahwa lima dari tujuh metodologis makalah yang meneliti hubungan kanker payudara diperoleh bukti kuat mengenai hubungan dukungan sosial yang mengarah pada dukungan stuktural (misal sifat kuantitatif dari jaringan sosial) daripada dukungan fungsional (misalnya aspek kualitatif dari komponen struktural pendukung). Sebuah meta analisis terbaru dari studi jaringan sosial dan kematian akibat kanker meneukan bahwa dukungan sosial yang dirasakan, jaringan sosial yang luas, dan menikah dikaitkan dengan pengurangan resiko dari 12% sampai 25%(16) meta analisi ini meliputi laporab dari nurses healthy study(15) yang menemukan peningkatan resiko yang signifikan bagi wanita yang terisolasi secara sosial. Selain itu, sebuah penelitian tentang penderita kanker payudara di washington DC menemukan bahwa pada 14 bulan setelah didiagnosis kanker, baik yang menikah maupun yang hidup bersama dan meningkatnya dukungan non rumah tangga dikaitkan dengan penurunan 59%-69% dalam resiko kematian(17). Hasil temuan ini bertentangan dari hasil penelitian yang lebihbesar dikalangan wanita muda dengan kanker payudara non metastatic di australia(12) yang tidak menemukan hubungan antara kepercayaan maupun dukungan afektif pada 11 bulan setelah di diagnosis kamker dan resiko kekambuhan atau harapan hidup.mekanisme dukungan sosial berhubungan dengan harapan hidup tidak sepenuhnya dipahami, tetapi salah satu kemungkinan dikemukakan oleh penelitian (29) terbaru yang menemukan bahwa tikus dalam isolasi sosial kronis dibandingkan dengan kelompok tikus yang tidak diisolasi sosialsecara signifikan ditemukan tumor kelenjar susu lebih besar dan telah meningkatkan corticosterone respon stress.

Tentu saja, kita tidak bisa mengesampingkan bahwa hubungan kesejahteraan sosial dan harapan hidup diantara penderita kanker payudara karena membalikkan penyebabnya. Hal ini memungkinkan orang sehat untuk memiliki kesejahteraan sosial yang lebih baik. Namun kami menyesuaikan semua prediksi klinis termasuk stadium, ER, dan status PGR, pengobatan primer, komorbiditas pada saat penelitian dimulai dan atau kekambuhan mempunyai andil dari total kematian. Selain itu tidak ada hubungan dengan kesejahteraan psikologis yang dianggap mungkin berbanding terbalik. Keterbatasan lain yang potensial dari penelitian ini adalah generalisasi temuan. Para wanita yang menyelesaikan kuisioner berusia lebih tua dan dari status sosial ekonomi lebih rendah daripada yang berusia lebih muda dan status sosial ekonomi lebih tinggi. Meskipun kami tidak menemukan hubungan kesejahteraan sosial pada 36 bulan setelah diiagnosis kanker dan harapan hidup, dampak kuat kesejahteraan sosial pada 6 bulan setelah didiagnosis tidak hanya untuk hasil segera. Ketika kita mengesampingkan semua tindak lanjut dan peristiwa yang terjadi dalam satu tahun pertama setelah assessmen kualitas hidup (63 orang meninggal dan 30 orang kambuh) kami meneukan tidak ada perubahan dalam hubungan antara kesejahteraan yang lebih tinggi dengan resiko yang lebih rendah antara kematian dan kekambuhan.

Dengan demikian, hubungan antar kesejahteraan sosial pada tahun petrama setelah di diagnosis dan harapan hidup pasien kanker payudara menimbulkan beberapa pertanyaan menarik kareana kesejahteraan seseorang dapat dimodifikasi. Sayangnya, intervensi untuk meningkatkan kesejahteraan sosial pada pasien knker payudara umumnya belum berhasil memperpanjang harapan hidup(14,30) dengan pengecualian(31,32) baru-baru ini beberapa intervensi menggunakan kelompok dukungan secara online telah berhasil meningkatkan kualitas hidup pasien kanker payudara (33,34)

mungkin hal ini potensial bagi penelitian masa depan pada intervensi kesejahteraan sosial dan harapan hidup pasien kanker payudara.

Pada penelitian ini ditemukan sejumlah besar perempuan yang memiliki respon tinggi, menunjukkan bahwa kesejahteraan sosial pada tahun pertama setelah didiagnosis kanker payudara secara signifikan berhubungan dengan mortalitas dan kekambuhan, melampaui prediksi klinis dan kesejahteraan fisik diri sendiri.seharusnya hubungan ini dapat direplikasi dalam penelitian pada masa yang akan datang, diperlukan intrvensi kesejahteraan sosial untuk pasien kanker payudara.