KRONOLOGIS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN NAMA : Ni Wayan Sri WahyuniUMUR : 27 tahun ALAMAT : Bitra gianyarAGAMA : HinduPENDIDIKAN : SMAPEKERJAAN : swastaSTATUS : Menikah 1 kali, ~ 6 tahunTANGGAL MRS : 29-11-2014/ 22.30 WITACM : 508490

2. KRONOLOGIS SAAT MASUK Keluhan utama :

Sakit perut hilang timbul (+) sejak pk 12.00 wita Keluar air pervaginam (-) Kelur Darah (+) sejak pukul 18.00 wita Gerak anak (+) baik

HPHT : 19-02-2014 TP : 26-11-2014ANC : >3x bidan, 1x di SpOG imunisasi TT 1xKeluhan saat hamil : -Riwayat menstruasi: 14 tahun, teratur (30hr), volume 1 60 cc/hari lamanya 4-5 hari Riwayat kontrasepsi: + kb suntik

RIWAYAT OBSTETRI :1. 2009 Aterm, Spt, Bidan, prempuan, bbl 3400 gr.2. Hamil ini

Menikah 1x : 22 tahun, usia saat menikah: 6 tahun

Status present :TB / BB :161 cm/ 81kgTD : 120/80 R : 18 x/menitN : 80 T.ax : 36,50 C

Status general :

Kepala : Mata : anemis -/-Thorax : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen ~ Status Obstetri Extremitas : Akral hangat +/+

+/+Status Obstetri :Abdomen : TFU 34 cm

DJJ (+) 150x/menit

VT : Pembukaan 4 cm, eff 50%, ketuban (+) jernihTeraba kepala, denom tidak jelas, ↓H ITtb bagian kecil atau tali pusat

Lab :HB: 11.0 WBC: 13,6HCT: 36,0 PLT: 183

NST: Normal

A: G2P002 PSPT B + PK ITBJ : 3400 gr

PK 12.30 (29/09/14) Pdx : -Tx :

MRS Exp. pervaginam

Mx : Kel, VS, DJJ. Tanda inpartu

KIE : Hasil pemeriksaan, rencana tindakan, resiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi

PK 01.00 (29/11/14)Pasien ingin mengedanS: sakit perut hilang timbul (+), Keluar cairan (+), Gerak anak (+).Evaluasi:

Abdomen : His (+) 4-5x/10’~40-45”

DJJ (+) 140x/menitVT (dr Gus de) :

PØ lengkap, ketuban (+), JernihTeraba kepala, UUK depan, penurunan HIII (+)

Ass : G5P4004 39-40 minggu, T/H, PK II, TBJ : 3400 gramPdx: -Tx: Pimpin persalinanMx: Keluhan, Vital sign, DJJ, HisKIE: Cara meneran

Pk 01.15 WITA (29-11-2014)Lahir bayi laki-laki, spontan, segera menangis, 3300 gram, AS: 8-9, anus (+), kelainan (-)Dilakukan MAK III:

1. Inj Oksitoksin 10 iu2. Peregangan tali pusat terkendali3. Masase fundus uterus

Pk 01.20 WITA (29-11-2014)Lahir plasenta kesan lengkap, hematom (-), Kalsifikasi (-), masase uterusEvaluasi :Kontraksi uterus (+) baik Luka episiotomy HectingPeredaran aktif (-) baik

Ass: P2002 Pspt b, hari ke-0 Pdx: -TX:

Cefadroxil 2x500 mg PO Asam mefenamat 3x500 mg PO Sulfas Ferosus 2x300 mg PO Metil ergometrin 3x0,125 mg

Mx: Observasi 2 jam PP KIE :

Mobilisasi diniAsi ekslusifKB postpartumV/V higiene