kpsw 2
-
Upload
putri-dwi-kartini -
Category
Documents
-
view
223 -
download
0
Transcript of kpsw 2
-
7/29/2019 kpsw 2
1/19
BAB I
REKAM MEDIS
IDENTIFIKASI
Nama : Ny. M
Umur : 46 tahun
Alamat : Jln. Mayor Sabara lrg. Surya 5113 Rt. 35 Rw 03 Kecamatan
Kalai Palembang
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 23Desember 2007 (pkl 09.50WIB), dikirim oleh IRD.
ANAMNESIS
Anamnesis Umum (23 Desember 2007, pkl 09.50 WIB)
Riwayat Obstetri : G6P5 A0
No Tempat
Bersalin
Tahun Hasil
Kehamilan
Jenis
Persalinan
ANAK
kelamin Berat Keadaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RSMH
Bidan
Bidan
Bidan
SpOG
Hamil ini
1986
1989
1991
1993
2006
Aterm
Aterm
Aterm
Aterm
Aterm
Spontan
Spontan
Spontan
Spontan
Spontan
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
3500 gr
3500 gr
3500 gr
3500 gr
3250 gr
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Riwayat Kehamilan Lalu
Preeklampsi-eklampsia/hiperemesis : (-)
Perdarahan post partum : (-)
1
-
7/29/2019 kpsw 2
2/19
Penyakit-penyakit lain : (-)
Trauma : (-)
Operasi yang lalu : (-)
Riwayat kehamilan sekarang
Haid : Teratur, siklus 30 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : Biasa
HPHT : 02 Maret 2007
Taksiran persalinan : Desember 2007
Nafsu makan : Baik
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Periksa hamil : Periksa ke dokter
Riwayat Persalinan
Dikirim oleh : Bidan tanpa surat
His mulai sejak tanggal : 25 November 2006
Darah lendir sejak tanggal : 25 November 2006
Ketuban : Pecah tanggal 24 November 2006
Riwayat Perkawinan : 1 kali; lama 6 tahun
Riwayat Sosial ekonomi : Sedang
Riwayat gizi : Sedang
Anamnesis Khusus
Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan keluar air-air dan bekas SC 1x.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
3 jam SMRS os mengeluh keluar air banyaknya 2x ganti kain, keluar darah
2
-
7/29/2019 kpsw 2
3/19
lender(-), kemudian os mengaku hamil cukuk bulan dan gerakan janin masih
dirasakan.Tahun 2000, os pernah di sc karena hamil dengan tumor kandungan.
Tahun 2007 bulan januari os pernah dioperasi tumor abdomen di RS Siti Khodijah.
Status Present
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 340/80 mmHg.
Nadi : 80 x/mnt
Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,8C
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 152 cm
Bentuk badan : Asthenikus
Konjungtiva palpebra : Pucat -/-
Sklera : Ikterik -/-
Gizi : Baik
Payudara : hiperpigmentasi (+/+)
Jantung : Gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : Vesikuler (+)N , Wheezing (-), ronki (-),
Hati dan lien : Sulit dinilai
Edema pretibial : (-/-)
Varices : (-/-)
Refleks fisiologis : (+/+)
Refleks patologis : (-/-)
Status Obstetri
3
-
7/29/2019 kpsw 2
4/19
Pemeriksaan Luar :
Tanggal : 23 Desember 2007 pukul 09.30 WIB
Inspeksi : Tampak perut cembung
Palpasi : Leopold I : 4 jari di bawah proccesus xiphoideus (27 cm)
Leopold II : Memanjang, punggung kiri.
Leopold III : Terbawah bokong
Leopold IV : Penurunan 5/5
Lingkar Perut : 37 cm
Fundus uteri : 3 JBPX (37 cm)
His : 2x/10/30
DJJ : 140x/menit teratur
TBJ : 3600 gram
Pemeriksaan Dalam :
Tanggal 23 Desember 2007 pukul 09.30 WIB
Inspekulo :
Portio livide, OUE terbuka, flour (-), fluxus (+) cairan ketuban tidak aktif, E/L/P (-),
tes lakmus (+) merah menjadi biru.
Portio :
- Konsistensi : Lunak
- Posisi : Medial
- Pendataran : 100%
- Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (-) (3 jam)
Terbawah : Kepala
Penurunan : H I-II
Penunjuk : Sutura Sagitalis Lintang
4
-
7/29/2019 kpsw 2
5/19
Pemeriksaan Panggul:
Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-
1/3, sakrum konkaf, spina ischiadika menonjol, arkus pubis >900, dinding samping
lurus, kesan panggul luas. DKP (-)
DIAGNOSIS KERJA
G6P5A0 hamil aterm dengan riwayat KPSW 3 jam + bekas SC 1x inpartu kala I fase
laten, Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.
PROGNOSIS
Ibu : dubia
Anak : dubia
PENATALAKSANAAN
Rencana partus pervaginam (Kala II dipimpin waktu)
Observasi His, denyut jantung janin , tanda vital ibu.
IVFD RL gtt XX/menit
Pemeriksaan laboratorium darah rutin, urin rutin, dan cross match
Kosongkan kandung kemih
Evaluasi partograf WHO modifikasi
FOLLOW UP
Waktu TD N RR T DJJ His
23/12/07
08.30 wib 120/80 mmhg 80 x/m 20 x/m 37oc 148 x/m 4x/10/45
LAPORAN PERSALINAN
Tanggal 23 Desember 2007
5
-
7/29/2019 kpsw 2
6/19
Pukul 13.00 wib, tampak parturient ingin mengedan kuat, pada pemeriksaan dalam
didapatkan:
- Portio tidak teraba
- Pembukaan lengkap
- Ketuban jernih, bau (-)
- Terbawah kepala
- Penurunan H III (+)
- Penunjuk UUK kiri depan
D/ G6P5A0 hamil aterm dengan riwayat KPSW 3 jam + bekas SC 1x inpartu kala I
fase laten, Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.
Th/: Pimpin persalinan dan episiotomi mediolateral
Pukul 13.10 wib, lahir dengan spontan hidup neonatus perempuan, berat badan 4200
gram, panjang badan 50 cm, AS 8/9 FTGA.
Dilakukan manajemen aktif kala III : injeksi pitogen 10 IU IM, peregangan tali pusat
terkendali, masase fundus uteri.
Pukul 13.15 wib, lahir plasenta lengkap BP 700 gram, PTP 50 cm, diameter 19x20
cm. Dilakukan eksplorasi, tidak ditemukan diskontinuitas jaringan.
Post partum KU ibu dan bayi baik
BAB II
6
-
7/29/2019 kpsw 2
7/19
PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?
2. Apakah faktor etiologi ketuban pecah sebelum waktunya pada pasien ini?
3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?
BAB III
7
-
7/29/2019 kpsw 2
8/19
TINJAUAN PUSTAKA
Pada keadaan normal selaput ketuban pecah dalam persalinan. Ketuban pecah
sebelum waktunya (KPSW) adalah pecahnya selaput ketuban yang terjadi sebelum
terjadinya persalinan. KPSW terjadi sekitar 2,7% - 17% kehamilan dan pada
kebanyakan kasus terjadi secara spontan. KPSW merupakan masalah obstetrik, dan
30% terjadi pada kehamilan preterm.5
DEFINISI KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA
Ketuban pecah sebelum waktunya (Premature Rupture Of Membranes) adalah
pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya persalinan atau suatu keadaan saat
kehamilan dimana terjadi keluarnya cairan ketuban sebelum memasuki masa
persalinan. Keadaan ini dapat beresiko menimbulkan infeksi pada janin maupun
terjadi kelahiran yang prematur. Apabila ketuban tersebut pecah sebelum usia gestasi
37 minggu, maka disebut preterm ketuban pecah sebelum waktunya (Preterm
Premature Rupture Of Membranes). 1,2,4,5,6,7
ETIOLOGI KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA
Penyebab pasti KPSW belum diketahui secara pasti, namun diduga beberapa
faktor yang dapat menyebabkan KPSW adalah sebagai berikut:1,2,3,4,5,6,7,8
1. Infeksi Traktus Urinarius dan Genital, Termasuk Penyakit Menular Seksual
Mikroorganisme pada mukus servik secara ascenden berkembang mencapai
uterus menimbulkan reaksi inflamasi pada plasenta, selaput ketuban, dan desidua
maternal. Reaksi inflamasi ini mengeluarkan sitokin seperti IL-1 dan IL-6 dari
sel endothelial dan tumor necrosing factordari makrofag. Hal ini menstimulasi
produksi prostaglandin yang akan menyebabkan pematangan servik dan
kontraksi uterus. Mikroorganisme penyebab yang sering adalah streptococcus,
mikoplasma, basil fusiform.
8
-
7/29/2019 kpsw 2
9/19
2. Infeksi Intrauterin
Infeksi intrauterin menjadi predisposisi pecahnya selaput ketuban melalui
beberapa mekanisme, semuanya menyebabkan degradasi dari matriks
ekstraseluler. Beberapa organisme yang termasuk dalam flora vagina
menghasilkan protease yang dapat menurunkan kadar kolagen dan melemahkan
selaput ketuban.
Infeksi bakteri dan respon inflamasi ibu juga menyebabkan produksi
prostaglandin oleh selaput ketuban yang akhirnya meningkatkan resiko preterm
KPSW yang diakibatkan oleh iritabilitas uterin dan penurunan kolagen selaput
ketuban.
3. Status Sosial Ekonomi yang Rendah.
4. Peregangan Uterus dan Saccus Amniotik yang Berlebihan, yang biasanya terjadi
pada kehamilan multipel atau terlalu banyak cairan amnion (hydramnion).
5. Merokok Selama Kehamilan.
6. perdarahan Pervaginam.
7. Riwayat PersalinanPreterm Sebelumnya.
MEKANISME TERJADINYA KETUBAN PECAH SEBELUM
WAKTUNYA
Terjadi perubahan sitoarsitektur membran korioamniotik, kualitas dan
kuantitas dari membran kolagen. Khususnya kolagen tipe III yang dapat berkurang
pada pasien KPSW, serta peningkatan aktifitas kolagenolitik ditemukan padapreterm
KPSW.8
Infeksi diduga berperanan cukup penting dalam menyebabkan persalinan
prematur dan preterm KPSW. Organisme yang paling sering menyebabkan yaitu
bakteri vaginosis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasmae, Chlamydia trachomitis,
Neisseria gonnorhea, Streptococcus group B, serta Bacteroides fragilis,
Peptostreptococcus, danFusobacterium. Bakteri yang sering ditemukan dari cairan
9
-
7/29/2019 kpsw 2
10/19
amnion pada persalinan prematur dan bakteri vagina lainnya termasukLactobacillus
dan Staphylococcusepidermidis dapat menyebabkan pengeluaran mediator inflamasi
yang dapat menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini dapat menyebabkan perubahan
pada serviks, pemisahan korion dari amnion, dan KPSW.5,7,8
Maternal dan fetal stress juga dapat menyebabkan pengeluaran stress
mediator melalui axis hypothalamic-pituitary-adrenal yang menyebabkan
peningkatan produksi placental corticotrophin releasing hormone ( CRH ). Aksi
yang belakangan diketahui sebagai suatu efector parakrin, yang dapat meningkatkan
pengeluaran enzim dan senyawa compound yang dapat menyebabkan preterm
KPSW.8
Gambar dibawah ini menunjukkan mekanisme terjadinyapreterm KPSW.3
(Sumber: http://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/b)
GEJALA KLINIS
Gejala klinis yang dapat timbul pada pasien KPSW antara lain:1,2,4,5,6,8
10
http://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/bhttp://www.biolreprod.org/content/vol63/issue6/images/large/bire-63-06-01-f01.jpeghttp://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/b -
7/29/2019 kpsw 2
11/19
1. Gejala utama berupa keluarnya cairan dari vagina, yang dapat keluar sebagai
pancaran yang besar dan mendadak atau sebagai suatu tetesan yang konstan
lambat.
2. Keluarnya cairan berupa air-air dari vagina setelah kehamilan 22 minggu
3. Ketuban dinyatakan pecah dini jika terjadi sebelum proses persalinan
berlangsung.
4. Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum
kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.
DIAGNOSIS
Diagnosis KPSW didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
laboratorium. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosis KPSW secara benar.
Pengeluaran urin dan cairan vagina yang banyak dapat disalahartikan sebagai KPSW.
Maka dari itu pembedaan antara cairan amnion dan urin, atau sekret vagina adalah
penting. Tidak ada satu pemeriksaan pun yang ditemukan untuk dapat mendiagnosis
secara akurat, maka dari itu diperlukan integrasi antara anamnesis, gejala klinis/
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.1,2,3,4,5,6,7,8
1. Anamnesis
Pada umumnya pasien datang dengan keluhan keluarnya cairan dari
kemaluan. Cairan dapat keluar mendadak dan banyak atau perlahan dan sedikit.
Juga perlu ditannyakan adakah kontraksi uterus, perdarahan pervaginam, baru
saja intercourse (berhubungan intim/coitus), atau adakah demam. Penting
memastikan kapan taksiran persalinan sebab informasi ini mempengaruhi
pengobatan selanjutnya.
2. Inspekulo
Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan
pertama terhadap kecurigaan KPSW. Adanya genangan cairan di forniks
posterior mendukung diagnosis ini.
11
-
7/29/2019 kpsw 2
12/19
3. Nitrazin test
Metode diagnostik menggunakan kertas nitrazin (lakmus) dan
pemeriksaan gambaran daun pakis memiliki sensitifitas mendekati 90%. Untuk
memastikan cairan tersebut merupakan cairan ketuban dilakukan tes dengan
nitrasin. Cairan ketuban akan mengubah kertas nitrasin menjadi biru karena pH
cairan ketuban diatas 6,0-6,5. Sedangkan pH normal vagina adalah antara 4,5-
6,0. Pemeriksaan dengan kertas nitrasin dapat bersifat positif palsu dengan
adanya kontaminasi darah, semen, dan vaginitis.
4. Fern test
Merupakan pemeriksaan apusan terpisah untuk mengambil cairan dari
forniks posterior atau dinding vagina. Sewaktu cairan mengering pada kaca
objek, dapat dilihat adanya gambaran daun pakis (arborisasi) di bawah
mikroskop. Terdapatnya daun pakis ini mengindikasikan adanya KPSW.
5. Ultrasonografi
Pada kasus dimana penderita diduga memiliki riwayat PROM, tetapi
pemeriksaan fisik gagal memastikan diagnosis, pemeriksaan USG dapat
membantu.
KOMPLIKASI
1. Neonatal8
a) Peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatal yang berhubungan dengan
prematuritas.
b) Komplikasi selama kehamilan dan persalinan yang dapat meningkatkan
resiko resusitasi neoatal.
c) Infeksi.
2. Maternal8
a) Infeksi
12
-
7/29/2019 kpsw 2
13/19
Korioamnionitis dan infeksi fetus dapat menyebabkan septicemia,
pneumonia, infeksi traktus urinaria, atau infeksi lokal seperti omphalitis
atau konjunctivitis.
b) Peningkatan resiko seksio sesaria
3. Prematuritas8
a) Respiratory distress syndrome (RDS)
b) Intraventricular hemorrhage (IVH)
c) Enterokolitis nekrosis (NBC)
4. Deformitas fetus sindrom8
a) Retardasi pertumbuhan
b) Anomali muka dan tungkai fetus
c) Hipoplasi pulmonary
d) Imature alveoli
PENGOBATAN
1. Antibiotik1,2,4,5,6,7,8
Pemberian antibiotik pada pasien KPSW dapat menurunkan resiko infeksi padaperinatal dan maternal serta dapat memperpanjang periode laten. Sebuah
metanalisis8 memperlihatkan bahwa penderita yang mendapatkan antibiotik
setelahpreterm KPSW dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan antibiotik,
mengurangi kejadian endometritis post partum, chorioamnionitis, sepsis neonatal,
pneumonia neonatal dan hemoragi intravnetrikuler.
2. Tokolitik1,2,4,5,6,7,8
Terapi tokolitik dapat memperpanjang periode laten untuk waktu yang singkat
tetapi tidak memperlihatkan peningkatan luaran janin yang baik. Terapi tokolitik
jangka panjang pada pasien KPSW tidak direkomendasikan dengan pertimbangan
belum ada hasil penelitian lebih lanjut.
3. Kortikosteroid1,2,4,5,6,7,8
13
-
7/29/2019 kpsw 2
14/19
Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal
setelah preterm KPSW33 antara lain resiko RDS, hemoragi intraventrikuler dan
enterokolitis nekrotikan.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan ketuban pecah sebelum waktunya dapat dibedakan atas
penatalaksanaan secara konservatif dan aktif.1,2,4,5,6,7,8
1. Konservatif
Bila tidak didapatkan komplikasi dan usia gestasi 28-37 minggu, diberikan obat-
obatan:
- Tokolitik
- Kortikosteroid untuk pematangan paru
- Vitamin C dosis tinggi
- Antibiotik
Komplikasi :
a) Suhu > 38,2C
b) Leukosit > 15000/mm3c) Air ketuban berbau, kental, dan hijau kuning
Apabila setelah pengobatan diberikan air ketuban tidak lagi keluar, maka
penderita boleh pulang dengan nasihat :
a) Tidak boleh bersetubuh
b) Vagina tidak boleh diirigasi
c) Tidak memakai celana dalam, pembalut wanita atau semua yang
memudahkan terjadinya infeksi.
2. Penatalaksanaan aktif
Indikasi penatalaksanaan aktif bila :
14
-
7/29/2019 kpsw 2
15/19
Didapatkan komplikasi
Usia kehamilan kurang dari 28 minggu atau lebih dari 37 minggu
Janin mati dalam kandungan
Indeks tokolitik > 8
Penatalaksanaan aktif meliputi :
a. Pemberian antibiotik bila :
Terjadinya komplikasi
Inpartu
Ketuban pecah < 12 jam
Adanya rencana terminasi dengan induksi atau
akselerasi, seksio sesaria
b. Dilakukan terminasi
Pervaginam bila :
Usia gestasi < 28 minggu
Tidak ada kontraindikasi tetes pitosin
Bukan letak lintang atau presentasi lain yang tak mungkin pervaginam
Janin mati
Skor Bishop > 5
Perabdominam bila :
Kontra indikasi tetes pitosin
Letak lintang
Presentasi lain yang tidak memungkinkan pervaginam
Skor Bishop < 5
15
-
7/29/2019 kpsw 2
16/19
BAB IV
ANALISA KASUS
Seorang perempuan berusia 28 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan
mau melahirkan anak dengan keluar air-air sejak 2 hari yang lalu. Dari anamnesis,
pemeriksaan fisik-obstetri, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien ini didiagnosis
dengan G2 P1 A0 hamil 35-36 minggu dengan KPSW 2 hari inpartu kala 1 fase aktif
janin tunggal hidup presentasi bokong.
Pasien masuk rumah sakit tanggal 26 November 2006 pada pukul 08.15 wib
dengan keluhan mau melahirkan anak dengan keluar air-air. Berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien ini di diagnosis sebagai
KPSW. Pada saat datang pasien sudah menunjukkan tanda-tanda inpartu dan usia
kehamilan di perkirakan sekitar 35-36 minggu. Diberikan antibiotika untuk mencegah
infeksi. Pada pasien ini dilakukan observasi tanda vital ibu, DJJ, dan His
.Berdasarkan pemeriksaan didapatkan his 3x/10/30, portio teraba lunak, pendataran
100%, pembukaan 8 cm, hal ini menunjukkan adanya tanda-tanda inpartu sehingga
pada pasien ini direncanakan partus pervaginam
Dari anamnesa didapatkan adanya riwayat keputihan pada pasien ini maka
diduga penyebab KPSW pada pasien ini adalah infeksi. Berdasarkan teori yang ada
bahwa infeksi adalah penyebab KPSW terbanyak dan dapat menyebabkan persalinan
prematur. Menurut teori yang ada bahwa penanganan pasien KPSW ditekankan
berdasarkan usia gestasi dan adanya komplikasi. Pada kehamilan preterm dan tidak
adanya komplikasi maka diusahakan untuk dilakukan tindakan konservatif, namunapabila terjadi kegagalan pada tindakan konservatif maka dapat ditatalaksana dengan
tindakan aktif. Pada pasien ini, mengingat usia kehamilannya maka ditatalaksana
secara konservatif, namun pada pemantauan lebih lanjut didapatkan adanya tanda-
tanda inpartu sehingga pasien ini direncakan untuk melahirkan pervaginam.
16
-
7/29/2019 kpsw 2
17/19
Pada pukul 08.45 wib (26 November 2006) lahir hidup seorang bayi
perempuan dengan berat badan 1900 gram, panjang badan 44cm, dan AS 8/9. Pada
pukul 08.50 wib plasenta lahir lengkap dengan berat 350 gram, PTP 42 cm, diameter
15 - 16 cm.
17
-
7/29/2019 kpsw 2
18/19
BAB V
KESIMPULAN
1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien pada kasus ini
sudah tepat.
2. Etiologi pada pasien ini diduga adalah infeksi. Hal ini berdasarkan hasil
anamnesis dimana didapatkan adanya riwayat keputihan.
3. Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat, yaitu penatalaksanaan secaraaktif dan pemberian antibiotik. Dilakukan pemantauan lebih lanjut terhadap
ibu dan janin yang pada akhirnya dilakukan tindakan aktif berupa terminasi
pervaginam.
18
-
7/29/2019 kpsw 2
19/19
DAFTAR PUSTAKA
1. Anonymous. 1998. Premature Rupture of Membranes. No. 1. AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin: USA.
(http:/medical-library/journals/e_publish/secure/log.html, diakses 28 September
2006).
2. Anonymous. 2004. Premature Rupture of Membranes (PROM) / Preterm
Premature Rupture of Membranes (PPROM). University of Virginia: USA.
(http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrpregnant/online.cfm,diakses 28 September 2006).
3. Bryant-Greenwood G, Millar L K. 2000. Human Fetal Membranes: TheirPreterm Premature Rupture. University of Hawaii, Honolulu: Hawaii.
(http://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/b, diakses 1 Oktober 2006).
4. Chen P. 2001. Premature Rupture Of Membranes. Obstetrics and Gynecology,University of Pennsylvania School of Medicine: USA.
(http://www.umm.edu/medref/index.html, diakses 28 september 2006).
5. Elva J A, Hasibuan S. 2006. Ketuban Pecah Dini Pada Persalinan Preterm.
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RS Dr.
Sardjito Jogjakarta: Jogjakarta. (http://obgin-ugm.com/dokumen/KPDPP.pdf,diakses 1 Oktober 2006).
6. Greenwald J. 1993. Premature Rupture of Membranes: Diagnostic and
Management Strategies. American Family Physician:USA.(http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m3225/is_n2_v48/ai_13280763,
diakses 1 Oktober 2006).
7. Moegni E, Ocviyanti D, Wibowo N. 2006. Ketuban Pecah Dini Dan
Infeksi Intrapartum. Catatan Kuliah Obstetri dan Ginekologi FK UI: Jakarta.
(http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklmenu.html, diakses 1
Oktober 2006).
8. Odunsi K, Rinaudo P. 2006. Premature Rupture of the Fetal Membranes.Vol.2. No 4. Yale-New Haven Hospital: England.
(http://hygeia.org/poems17.htm, diakses 28 september 2006).
19
http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrpregnant/online.cfmhttp://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/bhttp://www.umm.edu/medref/index.htmlhttp://obgin-ugm.com/dokumen/KPDPP.pdfhttp://www.findarticles.com/p/articles/mi_m3225/is_n2_v48/ai_13280763http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklmenu.htmlhttp://hygeia.org/poems17.htmhttp://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrpregnant/online.cfmhttp://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/bhttp://www.umm.edu/medref/index.htmlhttp://obgin-ugm.com/dokumen/KPDPP.pdfhttp://www.findarticles.com/p/articles/mi_m3225/is_n2_v48/ai_13280763http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklmenu.htmlhttp://hygeia.org/poems17.htm