Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

KPSP PADA BAYI UMUR 6 BULAN

No.KegiatanYaTidak

1.Pada waktu bayi anda telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain ?

Gerak halusYaTidak

2.Dapatkah bayi anda mempertahankan posisi kepalanya dalam keadaan tegak dan stabil ? Jawablah jika kepalanya cenderung untuk jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya.Gerak kasarYaTidak

3.Sentuhkan pena atau pinsil (jangan meletakkan pinsil di atas telapak tangan bayi) di atas punggung tangan atau ujung jari bayi.

Apakah bayi anda dapat menggenggam pinsil itu selama beberapa detik ?

Gerak halusYaTidak

4.Pada waktu bayi anda telungkup pada alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat dadanya dengan menggunakan kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada gambar ?

Gerak KasarYaTidak

5.Pernahkah bayi anda mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis ?Bicara & bahasaYaTidak

6.Pernahkah bayi anda berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau dari telungkup ke telentang ?Gerak kasarYaTidak

7.Pernahkah anda melihat bayi anda tersenyum melihat mainan yang lucu, gambar-gambar atau binatang-binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri ?Sosialisasi & kemandirianYaTidak

8. Dapatkah bayi anda mengarahkan matanya pada benda-benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang logam ?

Jawablah TIDAK jika ia dapat mengarahkan matanya.Gerak halusYaTidak

9.Dapatkah bayi anda meraih mainan yang berada dalam jangkauan tangannya ?Gerak halusYaTidak

10.Pada posisi bayi anda telentang, tariklah bayi pada pergelangan tengannya secara perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi anda mempertahankan lehernya secara kaku seperti pada gambar sebelah kiri ?

Jawablah TIDAK jika kepalanya jatuh kembali seperti pada gambar sebelah kanan.

Jawablah : YA Jawablah : TIDAKGerak kasarYaTidak

KPSP PADA ANAK UMUR 12 BULAN

NoKegiatanYaTidak

1Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu (atau di pojok) dan kemudian muncul dan menghilang secara berulang-ulang, apakah bayi anda mencari anda atau mengharapkan anda muncul kembali?Sosialisasi & kemandirianYaTidak

2Beri anak anda pena atau pinsil dan letakkan di telapak tangannya. Cobalah untuk mengambil pena/pinsil tersebut secara perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pena/pinsil itu kembali?Gerak halusYaTidak

3Apakah bayi anda dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi atau meja?Gerak kasarYaTidak

4Dapatkah bayi anda mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya:ma-ma atau pa-pa? atau jawablah YA jika bayi anda mengeluarkan salah satu suara tadi.Bicara & bahasa

YaTidak

5Dapatkah bayi anda mengangkat dirinya sendiri sampai berdiri tanpa bantuan anda?Gerak kasarYaTidak

6Dapatkah bayi anda membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal?

Ia dapat menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnyaSosialisasi & kemandirianYaTidak

7Jika bayi anda memungut benda kecil seperti kacang, apakah ia mengambilnya dengan meremas diantara ibu jari dan jarinya seperti yang terlihat pada gambar?

Gerak halusYaTidak

8Dapatkah bayi anda dapat duduk sendiri tanpa bantuan?Gerak kasarYaTidak

9Sebutkan dua atau tiga kata yang dapat ditiru oleh bayi anda (perlu kata-kata yang lengkap). Menurut pendapat anda, apakah ia mencoba meniru kata-kata tadi.Bicara & bahasaYaTidak

10Tanpa anda menggerakkan tangan bayi anda, dapatkah ia mempertemukan dua balok kecil?

Kerincingan bertangkai dan tutup panci ikut di nilai.Gerak halusYaTidak

KPSP PADA ANAK UMUR 18 BULAN

NoKegiatanYaTidak

1Tanpa bantuan dapatkah anak anda bertepuk tangan atau melambai-lambai?

Jawablah TIDAK jika ia membutuhkan bantuanSosialisasi & kemandirianYaTidak

2Dapatkah anak anda mengatakan pa-pa jika ia memanggil atau melihat ayahnya?

Dapatkah anak anda mengatakan ma-ma jika ia Memanggil atau melihat ibunya?

Jawablah YA jika anak anda mengatakan salah satu diantaranya.Bicara & bahasaYaTidak

3Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?Gerak kasarYaTidak

4Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?Gerak kasarYaTidak

5Tanpa berpegangan atau menyentuh laintai, dapatkah anak anda membungkuk atau memungut mainan atau benda lain di lantai dan kemudian berdiri kembali?Gerak kasarYaTidak

6Dapatkah anak anda menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek?

Ia dapat melakukannya dengan menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkanSosialisasi & kemandirianYaTidak

7Dapatkah anak anda berjalan sepanjang ruangan tanpa jatuh dan terhayung-hajungGerak kasarYaTidak

8Jika anak anda memungut benda kecil seperti kacang, apakah ia mengambilnya dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti gambar dibawah ini

Gerak halusYaTidak

9Jika anda menggelindingkan bola ke anak anda, apakah ia menggelindingkan atau melempar kembali ke anda ?Gerak halus; sosialisasi & kemandirianYaTidak

10Dapatkah anak anda memegang sendiri cangkir atau gelas dan meminum dari tempat tersebut tanpa tumpah? Sosialisasi & kemandirianYaTidak

KPSP PADA ANAK UMUR 24 BULAN ( 2 TAHUN )

NoKegiatanYaTidak

1Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak anda meniru apa yang anda lakukan ?Sosialisasi & kemandirianYaTidak

2Dapatkah anak anda meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?

Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5 cm, bukan kubus yang berukuran lebih dari 5 cmGerak halusYaTidak

3Dapatkah anak anda mengucapkan paling sedikit tiga kata yang mempunyai arti selain pa-pa dan ma-maBicara & bahasaYaTidak

4Dapatkah anak anda berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan?

Anda mungkin dapat melihat anak melakukan hal ini pada saat menarik mainannya?Gerak kasarYaTidak

5Dapatkah anak anda melepas pakaiannya, misalnya: baju, rok, atau celananya? ( Topi dan kaos kaki ikut dinilai).Gerak halus, sosialisasi & kemandirianYaTidak

6Dapatkah anak anda berjalan naik tangga sendiri?

Jawablah YA jika ia dapat naik dengan posisi tegak dengan berpegangan pada dinding atau pegangan tangga.

Jawablah TIDAK jika

1). ia merangkak pada saat menaiki tangga , 2) anda tidak memperbolehkannya naik tangga. 3) ia harus berpegangan pada seseorang. Gerak kasarYaTidak

7Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak anda menunjukkan paling sedikit satu bagian dari badannya ( rambut, mata, hidung, mulut atau bagian badan yang lain / Jawablah ya jika ia dapat menunjuk dengan benarBicara & bahasaYaTidak

8Dapatkah anak anda makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?Sosialisasi & kemandirianYaTidak

9Dapatkah anak anda membantu memengut mainannya sendiri atau membantu piring jika diminta?Bicara & bahasaYaTidak

10Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak anda menendang bola kecil ( seperti bola tenis ) ke depan ?

Mendorong tidak ikut dinilai.Gerak kasarYaTidak

KPSP PADA ANAK UMUR 36 BULANNoKegiatanYaTidak

1Bila diberi sebuah pinsil, dapatkah anak anda mencoret-coret kertas tanpa bantuan dan petunjuk?Gerak halusYaTidak

2Dapatkah anak anda meletakkan 4 buah kubus satu persatu diatas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?

Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5 cm, bukan kubus yang berukuran lebih dari 5 cm.Gerak halusYaTidak

3Dapatkah anak anda menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti minta minum, mau tidur?

(Terima kasih dan dadag tidak ikut dinilai).Bicara & bahasaYaTidak

4Apakah anak anda dapat menyebutkan 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan? Penyebutan dengan menggunakan suara binatang tidak dinilai.

Bicara & bahasaYaTidak

5Dapatkah anak anda melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?Gerak kasarYaTidak

6Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini :

Letakkan kertas ini di lantai

Letakkan kertas ini di kursi

Berikan kertas ini kepada ibu

Dapatkah ia melaksanakan ketiga perintah tadi? Bicara & bahasaYaTidak

7Buaklah garis lurus ke bawah sepanjang serkurang-kurangnya 2,5 cm.

Suruh anak anda menggambar garis lain disamping garis tersebut. Jawablah Ya bila ia menggambar garis seperti ini :

Jawablah TIDAK , bila ia menggambar garis seperti ini :

Dapatkah anak anda menggambar garis lurus disamping garis yang anda buat?Gerak halusYaTidak

8Letakkan selembar kertas (kira-kira saelebar buku ini) di lantai. Dapatkah anak anda mengangkat kedua kakinya secara bersamaan, melompati kertas tersebut tanpa didahului dengan lari?Gerak kasarYaTidak

9Dapatkah anak anda mengenakan sepatunya sendiri?Sosialisasi & kemandirianYaTidak

10Dapatkah anak anda mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?Gerak kasarYaTidak

Keterampilan Melakukan Skrining Perkembangan dengan KPSPPersiapan:

1. Mengetahui usia anak2. Tahap perkembangan anak3. Stimulasi perkembangan anakSoal : (dibagikan kepada mahasiswa yang bertindak sebagai orangtua pasien)

1. Teby, anak laki-laki datang ke poliklinik pada tanggal 30 april 2013. Teby lahir pada 29 Oktober 2012. Dapat menyelesaikan tugas pada KPSP:1. Ya. 2. Ya

3. Ya

4. Ya

5. Ya

6. Ya7. Ya

8. Ya

9. Tidak10. Ya

Tugas:

a. Hitung usia Teby!

b. Tentukan form KPSP mana yg akan dipakai!

c. Lakukan pemeriksaan KPSP dengan benar

d. Lakukan interpretasi dan tindakan lanjutannya2. Saskia, anak perempuan datang ke poliklinik pada pada tanggal 30 april 2013. Saskia lahir pada 21 Maret 2012, Saskia lahir prematur dengan masa gestasi 34 minggu. Dapat menyelesaikan tugas pada KSKP:1. Ya. 2. Ya

3. Tidak4. Ya

5. Tidak

6. Ya

7. Ya

8. Ya

9. Tidak10. TidakTugas:

a. Hitung usia Saskia!

b. Tentukan form KPSP mana yg akan dipakai!

c. Lakukan pemeriksaan KPSP dengan benar

d. Lakukan interpretasi dan tindakan lanjutannya3. Debby, anak perempuan usia 18 bulan, dapat menyelesaikan tugas

1. Ya. 2. Ya

3. Ya

4. Ya

5. Ya

6. Tidak

7. Ya

8. Ya

9. Tidak10. Tidak

4. Pradipta, anak laki-laki usia 24 bulan, dapat menyelesaikan tugas

1. Tidak. 2. Ya

3. Tidak4. Ya

5. Tidak

6. Ya

7. Tidak8. Ya

9. Tidak10. Ya

5. Arya, anak laki-laki usia 36 bulan

1. Ya. 2. Ya

3. Ya

4. Ya

5. Ya

6. Ya7. Tidak8. Ya

9. Ya

10. TidakBAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH

Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial