KORTIKOSTEROID TOPIKAL

Pendahuluan

Kortikosteroid merupakan derivat dari hormon kortikosteroid yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Hormon ini memainkan peran penting pada tubuh termasuk mengontrol respon inflamasi.1

Kortikosteroid hormonal dapat digolongkan menjadi glukokortikoid dan mineralokortikoid. Golongan glukokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap penyimpanan glikogen hepar dan khasiat anti-inflamasinya nyata. Prototip untuk golongan ini adalah kortisol dan kortison, yang merupakan glukokortikoid alam. Terdapat juga glukokortikoid sintetik, misalnya prednisolon, triamsinolon, dan betametason. Golongan mineralokortikoid adalah kortikosteroid yang mempunyai aktivitas utama menahan garam dan terhadap keseimbangan air dan elektrolit. Umumnya golongan ini tidak mempunyai efek anti-inflamasi yang berarti sehingga jarang digunakan. Pada manusia, mineralokortikoid yang terpenting adalah aldosteron.2

Berdasarkan cara penggunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua yaitu kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topikal. Tetapi pada pembahasan selanjutnya kami akan lebih banyak membahas tentang kortikosteroid topikal. Kortikosteroid topikal adalah obat yang dioleskan di kulit pada tempat tertentu. Kortikosteroid topikal telah digunakan untuk mengobati penyakit kulit sejak diperkenalkan hidrokortison sebagai obat topikal pertama dari golongan kortikosteroid pada tahun 1952.2,3

Farmakologi

Semua hormon steroid sama-sama mempunyai rumus bangun siklopentanoperhidrofenantren 17-karbon dengan 4 buah cincin yang diberi label A – D (Gambar 1). Modifikasi dari struktur cincin dan struktur luar akan mengakibatkan perubahan pada efektivitas dari steroid tersebut. Atom karbon tambahan dapat ditambahkan pada posisi 10 dan 13 atau sebagai rantai samping yang terikat pada C17. Semua steroid termasuk glukokortikosteroid mempunyai struktur dasar 4 cincin kolestrol dengan 3 cincin heksana dan 1 cincin pentana.2,3,4,5

1

Gambar 1. konfigurasi struktur kortikosteroid dasar3

Klasifikasi Kortikosteroid Topikal

Kortikosteroid topikal diklasifikasikan dalam 7 golongan berdasarkan potensi klinisnya, yaitu:3,4

1. Golongan I : Super Potent• Clobetasol proprionate ointment dan cream 0,5%• Betamethasone diproprionate gel dan ointment 0,05%• Diflorasone diacetate ointment 0,5%• Halobetasol proprionate ointment 0,05%

2. Golongan II : Potent• Amcinonide ointment 0,1%• Betamethasone diproprionate AF cream 0,05%• Mometasone fuorate ointment 0,1%• Diflorasone diacetate ointment 0,05%• Halcinonide cream 0,1%• Flucinonide gel, ointment, dan cream 0,05%• Desoximetasone gel, ointment, dan cream 0,25%

3. Golongan III : Potent, upper mid-strength• Triamcinolone acetonide ointment 0,1%• Fluticasone proprionate ointment 0,05%• Amcinonide cream 0,1%• Betamethasone diproprionate cream 0,05%• Betamethasone valerate ointment 0,1%• Diflorasone diacetate cream 0,05%• Triamcinolone acetonide cream 0,5%

4. Golongan IV : Mid-strength• Fluocinolone acetonide ointment 0,025%• Flurandrenolide ointment 0,05%

2

• Fluticasone proprionate cream 0,05%• Hydrocortisone valerate cream 0,2%• Mometasone fuorate cream 0,1%• Triamcinolone acetonide cream 0,1%

5. Golongan V : Lower mid-strength• Alclometasone diproprionate ointment 0,05%• Betamethasone diproprionate lotion 0,05%• Betamethasone valerate cream 0,1%• Fluocinolone acetonide cream 0,025%• Flurandrenolide cream 0,05%• Hydrocortisone butyrate cream 0,1%• Hydrocortisone valerate cream 0,2%• Triamcinolone acetonide lotion 0,1%

6. Golongan VI : Mild strength• Alclometasone diproprionate cream 0,05%• Betamethasone diproprionate lotion 0,05%• Desonide cream 0,05%• Fluocinolone acetonide cream 0,01%• Fluocinolone acetonide solution 0,05%• Triamcinolone acetonide cream 0,1%

7. Golongan VII : Least potent• Obat topikal dengan hydrocortisone, dexamethasone, dan prednisole.

Dalam penggolongan ini, obat yang sama dapat ditemukan dalam klasifikasi potensi obat yang berbeda tergantung dari vehikulum yang digunakan.4

Mekanisme Kerja Kortikosteroid Topikal

Kortikosteroid berdifusi melalui barrier stratum korneum dan melalui membran sel untuk mencapai sitoplasma keratinosit dan sel-sel lain yang terdapat epidermis dan dermis. Pada waktu memasuki jaringan, kortikosteroid berdifusi menembus sel membran dan terikat pada kompleks reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologis steroid.2,3

Kortikosteroid memiliki efek spesifik dan nonspesifik yang berhubungan dengan mekanisme kerja yang berbeda, antara lain adalah efek anti-inflamsi, imunosupresif, antiproliferasi, dan vasokonstriksi. Efek kortikosteroid pada sel kebanyakan dimediasi oleh ikatan kortikosteroid pada reseptor di sitosol, diikuti dengan translokasi kompleks obat-

3

reseptor ke daerah nukleus DNA yang dikenal dengan corticosteroid responsive element, dimana lalu bisa menstimulasi atau menghambat transkripsi gen yang berdampingan, dengan demikian meregulasi proses inflamasi.4

Efek anti-inflamasi

Mekanisme sebenarnya dari efek anti-inflamasi sangat kompleks dan kurang dimengerti. Dipercayai bahwa kortikosteroid menggunakan efek anti-inflamasinya dengan menghibisi pelepasan phospholipase A2, suatu enzim yang bertanggung jawab dalam pembentukan prostaglandin, leukotrin, dan derivat asaam arachidonat yang lain. Kortikosteroid juga menginhibisi faktor-faktor transkripsi yang terlibat dalam aktivasi gen pro-inflamasi. Gen-gen ini diregulasi oleh kortikosteroid dan memiliki peran dalam resolusi inflamasi. Kortikosteroid juga mengurangi pelepasan interleukin 1α (IL-1α), sitokin proinflamasi penting, dari keratinosit. Mekanisme lain yang turut memberikan efek anti-inflamasi kortikosteroid adalah menghibisi proses fagositosis dan menstabilisasi membran lisosom dalam memfagositosis sel.3,4

Efek imunosupresif

Efektivitas kortisteroid bisa akibat dari sifat immunosupresifnya. Kortikosteroid menekan produksi dan efek faktor-faktor humoral yang terlibat dalam proses inflamasi, menginhibisi migrasi leukosit ke tempat inflamasi, dan mengganggu fungsi sel endotel, granulosit, sel mast dan fibroblas. Beberapa studi menunjukkan bahwa kortikosteroid bisa menyebabkan pengurangan sel mast pada kulit.2,4

Efek antiproliferasi

Efek antiprolifrasi kortikosteroid topikal dimediasi oleh inhibisi sintesis dan mitosis DNA, yang sebagian menjelaskan terapi obat-obat ini pada dermatosis dengan scale. Aktivitas fibroblas dan pembentukan kolagen juga diinhibisi oleh kortikosteroid topikal.4

Vasokonstriksi

Mekanisme kortikosteroid menyebabkan vasokonstriksi masih belum jelas, namun dianggap berhubungan dengan inhibisi vasodilator alami seperti histamin, bradikinin, dan prostaglandin. Steroid topikal menyebabkan kapiler-kapiler di lapisan superfisial dermis berkonstraksi, sehingga mengurangi edema.3,4

Efektifitas kortikosteroid topikal bergantung pada jenis kortikosteroid dan penetrasi. Potensi kortikosteroid ditentukan berdasarkan kemampuan menyebabkan vasokontriksi pada kulit hewan percobaan dan pada manusia. Jelas ada hubungan dengan struktur kimiawi. Kortison, misalnya, tidak berkhasiat secara topikal, karena kortison di dalam tubuh mengalami transformasi menjadi dihidrokortison, sedangkan di kulit tidak menjadi proses itu. Hidrokortison efektif secara topikal mulai konsentrasi 1%. Sejak tahun 1958, molekul hidrokortison banyak mengalami perubahan. Pada umumnya molekul hidrokortison yang mengandung fluor digolongkan kortikosteroid poten. Penetrasi perkutan lebih baik apabila

4

yang dipakai adalah vehikulum yang bersifat tertutup. Di antara jenis kemasan yang tersedia yaitu krem, gel, lotion, salep, fatty ointment (paling baik penetrasinya).3,4

Indikasi

Kortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat pilihan untuk suatu penyakit kulit. Harus selalu diingat bahwa kortikosteroid bersifat paliatif dan supresif terhadap penyakit kulit dan bukan merupakan pengobatan kausal.3

Kortikosteroid topikal direkomendasikan untuk aktivitas anti-inflamasinya pada penyakit kulit inflamasi, tetapi dapat juga digunakan untuk efek antimitotik dan kapasitasnya utnuk mengurangi sistesis molekul-molekul connective tissue. Variebel tertentu harus dipertimbangkan saat mengobati kelainan kulit dengan kortikosteroid topikal. Contohnya respon penyakit terhadap kortikosteroid topical yang bervariasi. Dalam hal ini, bisa dibedakan dalam tiga kategori, yaitu sangat responsif, responsif sedang, dan kurang responsif.4

Tabel 1. Responsivitas Penyakit Kulit terhadap Kortikosteroid Topikal4

Highly Responsive Moderately Responsive Least Responsive

Psoriasis (intertriginous)

Atopic dermatitis (children)

Seborrheic dermatitis

Intertrigo

Psoriasis

Atopic dermatitis (adult)

Nummular eczema

Primary irritant dermatitis

Popular urticaria

Parapsoriasis

Lichen simplex chronicus

Palmo-plantar psoriasis

Psoriasis of nails

Dyshidrotic eczema

Lupus erythematous

Pemphigus

Lichen planus

Granuloma annulare

Necrobiosis lipoidica diabeticum

Sarcoidosis

Allergic contact dermatitis, acute phase

Insect bites

Anak-anak, terutama bayi, memiliki peningkatan risiko dalam penyerapan kortikosteroid untuk beberapa alasan. Karena anak-anak dan bayi memiliki rasio lebih tinggi dalam luas permukaan kulit terhadap berat badan, aplikasi pada daerah yang diberikan mengakibatkan dosis steroid sistemik yang secara potensial lebih besar. Bayi juga kurang

5

mampu memetabolisme kortikosteroid poten dengan cepat. Bayi premature terutama memiliki risiko karena kulitnya lebih tipis dan penetrasi obat topical yang diberikan akan sangat meningkat. Penyerapan kortikosteroid topikal yang berlebihan bisa menekan produksi kortisol endogen. Akibatnya, penghentian terapi steroid topikal setelah terapi jangka panjang dapat, walaupun jarang, menyebabkan addisonian crisis. Supresi produksi kortisol yang kronik juga dapat menyebabkan pertumbuhan terhambat. Bila terdapat supresi kortisol, maka anak harus secara perlahan dihentikan pemberian steroidnya untuk mencegah komplikasi ini.4

Pasien usia tua juga memiliki kulit yang tipis, yang memungkinkan peningkatan penetrasi kortikosteroid topical. Pasien usia tua juga lebih mungkin memiliki pre-existing atrofi kulit sekunder karena penuaan.4

Dosis

Largo dan Maibach mengobservasi dalam beberapa literature terkini bahwa untuk kortikosteroid super poten, pemberian satu kali per hari sama manfaatnya dengan pemberian dua kali per hari. Sama halnya, tidak ada perbedaan atau hanya sedikit perbedaan dengan pemberian sekali atau dua kali per hari untuk kortikosteroid poten atau poten sedang. Karena itu, pemberian kortikosteroid topical satu kali per hari lebih dipilih, dapat mengurangi risiko efek samping, mengurangi biaya pengobatan, dan meningkatkan kepatuhan pasien.4

Sebagai aturan kerja, pemberian kortikosteroid topikal sebaiknya tidak lebih dari 45 g/minggu untuk kortikosteroid topikal poten atau 100 g/minggu untuk potensi sedang dan lemah jika absorpsi sistemik dihindari.4

Penyakit-penyakit yang sangat responsif biasanya akan memberikan respon pada preparat steroid lemah, sedangkan penyakit yang kurang responsif memerlukan steroid topical potensi menengah atau tinggi. Kortikosteroid topikal potensi lemah digunakan pada daerah wajah dan intertriginosa. Kortikosteroid sangat poten seringkali diperlukan pada hiperkeratosis atau dermatosis likenifikasi dan untuk penyakit pada telapak tangan dan kaki. Kortikosteroid topikal harus dihindari pada kulit dengan ulserasi atau atrofi.3,4

Bentuk potensi tinggi digunakan untuk jangka pendek (2 atau 3 minggu) atau secara intermiten. Saat control terhadap penyakit sudah dicapai sebagian, penggunaan gabungan potensi lemah harus dimulai. Pengurangan frekuensi pemakaian (misalnya pemakaian hanya pada pagi hari, 2 hari sekali, pada akhir pekan) dilakukan ketika control terhadap penyakit sudah tercapai sebagian. Tetapi penghentian pengobatan tiba-tiba harus dihindari setelah penggunaan jangka panjang untuk mencegah rebound phenomena.4

Efek Samping

Efek samping dapat terjadi apabila:4,6

1. Penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan.

6

2. Penggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif.

Secara umum efek samping dari kortikosteroid topikal termasuk atrofi, striae atrofise, telangiektasis, purpura, dermatosis akneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, dermatitis peroral.4,5,6

Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid menjadi beberapa tigkat, yaitu:3,4,6

• Efek Epidermal

Efek ini antara lain:

1. Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal, suatu penurunan ketebalan rata-rata lapisan keratosit, dengan pendataran dari konvulsi dermo-epidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin topikal secara konkomitan.

2. Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan. Komplikasi ini muncul pada keadaan oklusi steroid atau injeksi steroid interakutan.

Efek DermalTerjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar. Ini

menyebabkan terbentuknya striae dan keadaan vaskulator dermal yang lemah akan menyebabkan mudah ruptur jika terjadi trauma atau terpotong. Pendarahan intradermal yang terjadi akan menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ini nantinya akan terserap dan membentuk jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usia kulit prematur.

• Efek Vaskular

Efek ini termasuk:

1. Vasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkan vasokontriksi pada pembuluh darah yang kecil di superfisial.

2. Fenomena rebound. Vasokontriksi yang lama akan menyebabkan pembuluh darah yang kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema, inflamasi lanjut, dan kadang-kadang pustulasi.

Kesimpulan

Kortikosteroid topikal adalah obat yang dioleskan di kulit pada tempat tertentu terutama pada beberapa penyakit dermatosis tertentu. Berdasarkan potensi klinisnya dibedakan ke dalam beberapa golongan yaitu super poten, potensi tinggi, potensi medium,

7

dan potensi lemah. Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein dengan menginduksi sintesis protein yang merupakan perantara efek fisiologis steroid.

Efek klinis dari kortikosteroid topikal berhubungan dengan empat hal yaitu :efek anti-inflamasi, anti-proliferasi, immunosupresan, dan vasokontriksi. Efek samping dapat terjadi apabila penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan serta pada potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif. Dapat dibagi beberapa tingkat yaitu efek epidermal, dermal, dan vaskular. Efek samping lokal yang dapat terjadi meliputi atrofi, telangiektasis, striae atrofise, purpura, dermatosis acneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, dan dermatitis perioral.

8

DAFTAR PUSTAKA

1. Lewis V. Topical Corticosteroid, All NetDoctor. [serial online] 2007 Mei [cited 2010 December 29]. [screen 1–5]. Available from URL : http://www.netdoctor.co.uk/index.html.

2. Goldfien, A. Adenokortikosteroid dan Antagonis Adrenokortikal. In : Katzung B.G, editor. Farmakologi Dasar Dan Klinik, Edisi 4. Jakarta : EGC ; 1998. p. 616-32.

3. Jones, J.B. Topical Therapy. In : Burns T, Breathnach S, Cox, N, Griffiths C, editors. Rook's Textbook of Dermatology. 7th ed. Australia: Blackwell Publishing; 2004. p75.16-23.

4. Valencia I.C, Kerdel F.A. Topical Corticosteroids. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 7th ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies Inc; 2008. p. 2102-6.

5. Robertson D.B, Mailbach H.I. Farmakologi Dermatologik. In : Katzung B.G, editor. Farmakologi Dasar Dan Klinik, Edisi 4. Jakarta : EGC ; 1998. p. 978–81.

6. Nesbitt Jr.L.T. Glucocorticosteroids. In: Bolognia J.L, editor. Dermatology, 2nd ed. London : Mosby ; 2008. p. 1979 – 83.

9