KOPERASI SIMPAN PINJAM CU PANCUR KASIH …Saya menyetujui dan akan mematuhi AD/ART sejak diterima...
Transcript of KOPERASI SIMPAN PINJAM CU PANCUR KASIH …Saya menyetujui dan akan mematuhi AD/ART sejak diterima...
KOPERASI SIMPAN PINJAM CU PANCUR KASIH
Badan Hukum No. 735/BH/X, 26 Desember 1996Kantor Pusat : Jl. 28 Oktober, Blok A No. 1-7, Pontianak 78241, Kalimantan Barat
Tlp. (0561).881951/884723, Fax. (0561).884660 Email: [email protected] www.cupk.org
Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda (√) pada kotak Pilihan No. Agt: .
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin LK PR Nama Ibu Kandung
Jenis Identitas KTP & KK KIA Tgl Berlaku Sampai...
No KTP
Status Pernikahan Menikah Lajang Janda/Duda Tgl.Menikah
Alamat Sesuai Identitas (Foto copy dari Identitas Asli Terlampir)
Alamat Tempat Tinggal
(Terkini) RT RW
Desa/Kelurahaan
Kecamatan
Kota Pos
Provinsi
Status Tempat Tinggal Milik Sendiri Milik Sendiri diJaminkan Sewa/Kontrak
Milik Keluarga Rumah Dinas
Nomor HP Email
Suku / Etnis Agama
Pendidikan Terakhir SD SMP SMA D1/D2/D3 S1 S2 S3 Lain2
Pekerjaan Saat Ini PNS Karyawan Swasta TNI/POLRI IRT Pengusaha
Pelajar Mahasiswa Petani Buruh Lepas Rohaniawan
Nelayan Wirausaha Pensiunan
Status Pekerjaan Tetap Honorer Kontrak
Detail Pekerjaan / Usaha
Alamat Tempat Kerja / Usaha
Lama Bekerja 0-5th 5-10th >10th
Kisaran Penghasilan S/d Rp 500rb >500rb-1jt >1-5jt
(Range Penghasilan saat ini) >5jt-10jt >10jt-50jt >50Jt
Siklus Penghasilan Harian Mingguan Bulanan Tahunan
Sumber Dana Usaha Produktif Gaji Lainnya________________________
No. NPWP
Status Keanggotaan Anggota Penuh Tidak Penuh
No Anggota/Referensi Nama (Recommender) _______________________________________
Sudah Pernah Menjadi Tidak Ya Nama CU _____________________________________
Anggota CU
Kontak Darurat yang dapat di Hubungi (kerabat/Keluarga yang Tidak Serumah)
Nama Hubungan
Alamat
No HP aktif
Daftar Transfer Bank (NAMA BANK) Nama Akun Bank No Rek Bank
.................................Berikutnya>>>>>
FORMULIR PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA
Data Ahli Waris
NO Nama Hubungan No Anggota
1
2
3
Produk Pilihan Selain Daftar Keanggotaan
Saaleatn Pangari Sehat Sisuka Tipara SiPintar Wisata Kendaraan Griya
Fasilitas Layanan Pilihan:(yang akan langsung di ambil)
ATM CUPKMobile SMS Notifikasi SwiTa Email Pemberitahuan
Produk Solidaritas Solkes PanaBas Pewarta Ket: ____________________________________
I. Jumlah yang akan di setorkan Pertama Kali
a. Uang Pangkal Rp. 35.000,- f. Solidaritas Kesehatan (Solkes) Rp. 50.000,-
b. Simpanan Pokok Rp. 1.000.000,- g. Solidaritas Duka (PanaBas) Rp. 50.000,-
c. Simpanan Wajib Rp. 25.000,- h. Kontribusi Pendidikan Dasar Rp. 30.000,-
d. Simpanan Saaleatn Rp................,- i. Iuran Gedung Rp. 100.000,-
e. Simpanan Pangari Rp................,- h. Biaya Online System Rp. 24.000,-
Jumlah Setoran Untuk Keanggotaan Rp. 1.314.000,- (Satu juta tiga ratus empat belas ribu)
II. Setoran Awal Minimal Rp. 350.000,- (Sisanya Bisa lewat Pinjaman Kapitalisasi)
Keterangan/Catatan Tambahan Calon Anggota
Spaceman Tandatangan & Foto
Pas Foto
Spaceman Tandatangan
Saya menyetujui dan akan mematuhi AD/ART sejak diterima menjadi anggota KSP CU PANCUR KASIH
Saya setuju untuk menerima komunikasi langsung dari CU PANCUR KASIH melalui pemberitahuan tertulis, SMS, email, dll.
Dengan menandatangani dokumen ini, saya mengonfirmasi bahwa saya telah membaca dan memahami informasi di atas
.................
________________________ _______________________________
Tandatangan Calon Anggota [ Tangatangan Petugas ]
3 X 4