KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA...

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR 43 TAHUN 2018

TANGGAL 27 AGUSTUS 2018

TENTANG

PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH

A. FORMAT SUSUNAN PENGURUS BADAN/LEMBAGA

==================================================================

SUSUNAN PENGURUS Nama Badan/Lembaga ......................................................................

...........................................................................................

Ketua : ..............................................................................

Sekretaris : ..............................................................................

Bendahara : .............................................................................. Anggota :

1. ……………………..2. ……………………..

3. ……………………..

Kelengkapan lainnya sesuai dengan sebutan lembaga yang bersangkutan. Contoh : Bidang, Baga, Kesinoman, Seksi dan yang sejenisnya.

Ketua, Sekretaris,

...................................... ......................................

Mengetahui :

Bendesa Adat ............... Kelian Br. Adat .................

............................................ ..........................................

Perbekel/Lurah ................ Kelian Br. Dinas / Kepala Lingkungan.

.............................................. ...........................................

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

- 2 -

B. SURAT KETERANGAN DOMISILI BADAN/LEMBAGA

KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI BADAN/LEMBAGA

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel/Lurah .....................,

Kecamatan .................... Kabupaten Badung, menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

Nama Badan/Lembaga : .........................................................................

dengan susunan pengurus terlampir.

Alamat : ..........................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa memang benar

Badan/Lembaga tersebut di atas berdomisili di Banjar/Lingkungan

............................. Desa/Kelurahan ................................... Kecamatan

.............................. Kabupaten Badung, dan telah dibentuk/berdiri sejak

……… tahun yang lalu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...............,............................... 20....

Perbekel/Lurah ..........................

................................................

- 3 -

C. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN KE SKPD TERKAIT

Nomor : /..... / ..... Lamp : 2 (dua) lembar

Perihal : Mohon Pengesahan

Dengan Hormat,

Berdasarkan Peraturan Bupati Badung tentang

Pedoman Pemberian Hibah, disebutkan bahwa salah satu persyaratan Badan/Lembaga penerima hibah harus mendapat pengesahan oleh Perangkat Daerah terkait.

Berkenaan hal tersebut, bersama ini kami mohon

pengesahan Badan/Lembaga terlampir. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan Surat Keterangan Domisili dan

Susunan Pengurus.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Ketua, Sekretaris,

( .................. ) ( ....................)

Mengetahui :

Perbekel/Lurah ....., Kelian Banjar Dinas/ Kepala Lingkungan,

(...............................) (.................................)

Camat .....................,

.........................................................

.........., Tanggal ................

Kepada

Yth. (Kepala Perangkat

Daerah ...........)

di-

Mangupura



- 4 -

D. FORMAT PENGESAHAN BADAN/LEMBAGA OLEH PD TERKAIT

KOP PD

KEPUTUSAN KEPALA ............................................................ (PD)

NOMOR ......................................

TENTANG

PENGESAHAN ................................................ (NAMA BADAN/LEMBAGA)

KEPALA ...................................................... (PD),

Menimbang : a. bahwa memperhatikan Surat Permohonan dari ................................... Nomor ................., tanggal ................., perihal permohonan pengesahan;

b. …… dst..

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang ………………… ;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang ……………….. sebagaimana telah diubah dengan………;

3. Peraturan Bupati Badung Nomor ..................... Tahun ................... tentang Pedoman Pemberian

Hibah; 4. ….dst….;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Memberikan Pengesahan kepada : .........................................................................( NAMA

BADAN/LEMBAGA). Berkedudukan di .......................................................

sebagaimana Surat Keterangan Domisili Badan/Lembaga dari Perbekel/Lurah ..............

KEDUA : Keputusan Kepala ................................ (PD) ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ……...

Ditetapkan di Mangupura pada tanggal .....................

(KEPALA ...............(PD),

Nama Pangkat

NIP.

- 5 -

E. FORMAT SURAT PERMOHONAN DANA (PROPOSAL)

Nomor : /..... / .....

Lamp : Perihal : Mohon Bantuan Hibah.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini kami .......................

yang berkedudukan di Banjar/Lingkungan .......

Desa/Kelurahan ............. Kecamatan .............. Kabupaten

Badung.

Berdasarkan hasil rapat (nama Badan/Lembaga)

..........disepakati untuk ...........................

Karena kemampuan (nama Badan/Lembaga) .............

yang kurang, serta banyaknya kebutuhan dasar yang harus

dipenuhi. Bersama ini kami mengajukan permohonan

bantuan untuk .......................... kepada Bupati Badung,

dengan penuh harapan semoga Bapak berkenan

membantunya.

1. LATAR BELAKANG

................................................

2. MAKSUD DAN TUJUAN

...............................................

3. MANFAAT

.........................................

.............................................

................, Tanggal ..........

Kepada Yth. Bapak Bupati Badung

di-

Mangupura



- 6 -

Sebagai pertimbangan kami lampirkan :

1. Rencana Anggaran Biaya (RAB).

2. Susunan Pengurus.

3. Surat Keterangan Domisili Badan/Lembaga.

4. Pengesahan Badan/Lembaga dari SKPD terkait.

5. Surat Pernyataan tidak menerima hibah satu tahun

sebelumnya/terus-menerus.

6. Berita Acara Rapat.

7. Gambar Desain Bangunan (untuk fisik)

8. Foto obyek yang dimohonkan bantuan (0%) (untuk fisik)

9. Foto Copy KTP Ketua, Sekretaris dan Bendahara atau

sebutan lain yang masih berlaku.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan

Bapak atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua, Sekretaris,

( .................. ) ( ....................)

Mengetahui :

Perbekel/Lurah ....., Kelian Banjar Dinas/ Kepala Lingkungan,

( ...............................) ( ..........................)

Camat ......................,

( .................................. )

- 7 -

F. FORMAT DOKUMEN LAMPIRAN PROPOSAL

FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) ...............................................................................................

..............................................................................................................

No

Uraian

Volume

Satuan

Harga

Satuan (Rp)

Jumlah

(Rp)

..................,.................................

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

................................. .................................... ...........................



- 8 -

G. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH TERUS-MENERUS

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH

TERUS-MENERUS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ....................................................................

KTP. No. : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

2. Nama : ....................................................................

KTP. No. : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Badan/Lembaga : .........................

.......................................................................................................

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Badung,

dengan ini saya menyatakan bahwa Badan/Lembaga yang saya pimpin

memang benar tidak menerima hibah tahun ................... (satu tahun

sebelumnya) atau terus-menerus setiap tahun anggaran.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai

dengan peraturan perundang-undangan.

..................., .......................... 20.. Kami yang menyatakan,

Ketua,

.............................................

Sekretaris,

.............................................



Materai

6000

- 9 -

H. FORMAT BERITA ACARA RAPAT

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH Alamat Penerima Hibah

BERITA ACARA

RAPAT .........................................

..............................................................................

Pada hari ini ............ tanggal .............. bulan ................ tahun, dua ribu

................ pukul ............. wita s.d. ............... Wita, bertempat di

....................................... telah dilaksanakan Rapat

....................................., dihadiri ..................... orang dengan agenda :

.................................................

Dengan keputusan :

1. ....................................................................................................

2. ...................................................................................................

3. ....................................................................................................

Demikian berita acara rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

....................

.....................

...................

.....................

...................

.......................

Ketua, Sekretaris,

.................................. ...........................

- 10 -

I. FORMAT REKOMENDASI HIBAH DALAM BENTUK UANG DARI KEPALA

PD TERKAIT.

KOP SURAT PD

……………, ……………………

Nomor : ......................... Kepada

Sifat : ......................... Yth. Bupati Badung Lampiran : ......................... Cq.Tim Anggaran

Perihal : Rekomendasi Pemberian Hibah Pemerintah Daerah (TAPD) Kab.Badung

di Mangupura

Berdasarkan hasil evaluasi atas usulan hibah

(proposal) dari pemohon hibah dan berpedoman pada Peraturan Bupati Badung Nomor ............. Tahun

..................... tentang Pedoman Pemberian Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Kabupaten Badung, bersama ini dengan hormat kami merekomendasikan pemberian Hibah sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Kepala………… (PD),

Nama

Pangkat NIP.

Tembusan disampaikan Kepada Yth: 1. Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Setda. Kabupaten

Badung.

2. Inspektur Kabupaten Badung. 3. Arsip.

- 11 -

Lampiran Surat ………........ Nomor :

Tanggal : Perihal :

DAFTAR REKOMENDASI PENERIMA HIBAH

YANG BERSUMBER DARI APBD KABUPATEN BADUNG

TAHUN ANGGARAN ……….

No

Nama Badan/Lembaga

Alamat

Usulan (Rp.)

Rekomendasi (Rp).

Keterangan

Jumlah

.............,......................

Kepala………… (PD),

Nama

Pangkat NIP.

- 12 -

J. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA


Alamat Penerima Hibah

..........., ……….........20......

Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Badung Nomor :

../01/HK/20.. Tanggal ....... 20... tentang Penetapan Pemberian Hibah

di Kabupaten Badung Tahun .... , dengan ini kami mengajukan

Permohonan Pencairan Dana Belanja Hibah untuk

.............................................., Kabupaten Badung Tahun .... Sebesar

Rp. ..............,00 (.................. rupiah ).

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan

bantuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Ketua,

.............................................

Sekretaris,

.............................................

Nomor : .../.../../....

Lamp. : -

Perihal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada

Yth. Bupati Badung

Cq. Kepala Badan Pengelola

Keuangan dan Asset Daerah

Kabupaten Badung

di –

Mangupura

- 13 -

K. FORMAT NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

BUPATI BADUNG

DENGAN

.....................................................................

NOMOR : TAHUN .............

NOMOR : ............................

Pada hari ini ............., tanggal .................. bulan .............. tahun ......................., bertempat di Mangupura, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. ............................................. : Bupati Badung, dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama

Pemerintah Kabupaten Badung,

berkedudukan di Pusat

Pemerintahan Mangupraja

Mandala, Jalan Raya Sempidi,

Mengwi, Badung, Bali,

selanjutnya disebut PIHAK

PERTAMA.

2. ............................................. : ............................... yang dalam

hal ini bertindak untuk dan atas

nama .................... Nomor KTP

.......................... dan

berkedudukan di

.................................................

- 14 -

selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK

dengan ini setuju dan sepakat mengikatkan diri dalam Naskah

Perjanjian Hibah Daerah, dengan ketentuan sebagai berikut :

DASAR PERJANJIAN

Pasal 1

1. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah ( Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor

244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti

Undang - Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas

Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor

246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589 ).

2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4578);

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah

beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman

Pengelolaan Keuangan Daerah;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang

Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber

dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah sebagaimana telah

diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 13 Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga Atas

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang

- 15 -

Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber

dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah;

5. Peraturan Bupati Badung Nomor 68 Tahun 2014 tentang Standar

Biaya Masukan di Kabupaten Badung;

6. Peraturan Bupati Badung Nomor 43 Tahun 2018 tentang Pedoman

Pemberian Hibah;

7. Surat Keputusan Bupati Badung Nomor : 1981/01/HK/2013

tentang Penetapan Standar Harga Barang dan Jasa Pemerintah

Kabupaten Badung untuk Keperluan Pangadaan Tahun Anggaran

2015;

8. Surat Keputusan Bupati Badung Nomor ............................ tentang

Penetapan Penerima Hibah pada Anggaran Pendapatan dan Belanja

Daerah Kabupaten Badung Tahun Anggaran ......

TUJUAN BANTUAN HIBAH

Pasal 2

Tujuan pemberian bantuan hibah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA dipergunakan untuk ........................................................

JUMLAH DANA HIBAH

Pasal 3

(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah berupa uang kepada PIHAK

KEDUA sebesar Rp. ........................ (.....................) untuk,

................................................

(2) Pemberian hibah kepada PIHAK KEDUA sebagaimana ayat (1)

bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Kabupaten Badung Tahun Anggaran ......

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 4

(1) Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA adalah sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA berkewajiban mencairkan dana hibah apabila

seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan

dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.

- 16 -

b. PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring

atas penggunaan dana hibah yang digunakan oleh PIHAK KEDUA.

c. PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila

PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang

ditetapkan.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :

a. PIHAK KEDUA melaksanakan dan bertanggung jawab penuh atas

pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang

telah disetujui PIHAK PERTAMA sebagaimana tujuan permohonan

hibah.

b. PIHAK KEDUA melaksanakan penerimaan hibah/barang atau jasa

sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

c. PIHAK KEDUA wajib membuat dan menyampaikan laporan

penggunaan hibah.

d. Penggunaan Dana Hibah yang diterima agar berpedoman pada :

- Peraturan Bupati Badung Nomor 68 Tahun 2014 tentang

Standar Biaya Masukan di Kabupaten Badung.

- Surat Keputusan Bupati Badung Nomor 1981/01/HK/2013

tentang Penetapan Standar Harga Barang dan Jasa Pemerintah

Kabupaten Badung untuk Keperluan Pengadaan Tahun

Anggaran 2015.

- Dikelola secara transparan, normatife dan akuntabel.

TATA CARA PENYALURAN DAN PENCAIRAN DANA HIBAH

Pasal 5

(1) Penyaluran Hibah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA

dilaksanakan setelah melalui verifikasi, dan menetapkan daftar

penerima hibah beserta besaran uang yang akan di Hibahkan dengan

Keputusan Bupati dan dilakukan setelah penandatangan NPHD oleh

PARA PIHAK.

(2) Pencairan Dana Hibah untuk PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud

ayat (1) dilaksanakan sebagai berikut Pencairan Dana Hibah sebesar

Rp. ................ (................) yang dilengkapi dengan :

a. Surat permohonan Pencairan Dana.

- 17 -

b. Proposal / Rencana Penggunaan Dana.

c. Naskah Perjanjian Hibah Daerah.

d. Foto copy Rekening BPD Cabang Badung yang masih aktif (An.

Pimpinan/Organisasi/Kelompok Masyarakat.

e. Pakta Integritas.

f. Surat pernyataan tidak menerima hibah satu tahun

sebelumnya/terus-menerus.

g. Susunan pengurus penerima hibah.

h. Kwitansi.

i. Foto Copy KTP yang masih berlaku Ketua,sekretaris dan

bendahara (sebutan lain) dari penerima hibah.

TATA CARA PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Pasal 6

(1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada

PIHAK PERTAMA melalui Kepala Badan Pengelola Kuangan dan Asset

Daerah/Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) dengan tembusan

kepada PD terkait.

(2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi :

a. Laporan penggunaan hibah;

b. Surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah

yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD berikut bukti-

bukti pengeluaran yang lengkap dan sah.

c. Pelaporan dan pertanggungjawaban dimaksud disampaikan Kepada

PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 10 Januari .................

LAIN-LAIN

Pasal 7

Apabila terdapat penggunaan hibah yang tidak sesuai dengan usulan yang

telah disetujui, penerima hibah yang bersangkutan dikenakan sanksi

sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

- 18 -

PENUTUP

Pasal 8

Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat dan ditandatangani di

Mangupraja Mandala pada hari , tanggal, bulan dan tahun sebagaimana

disebutkan pada awal Naskah Perjanjian Hibah Daerah dalam rangkap 2

(dua), masing-masing sama bunyinya, bermeterai cukup dan memiliki

kekuatan hukum yang sama untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK KEDUA,

(.............................................)

PIHAK PERTAMA

( ................................................)

- 19 -

L. FORMAT PAKTA INTEGRITAS

KOP SURAT BADAN/LEMBAGAPENERIMA HIBAH


PAKTA INTEGRITAS


1. Nama :.........................................................................

Jabatan :.........................................................................

Alamat :.........................................................................

Nomor Telp/HP :.........................................................................

2. Nama :.........................................................................

Jabatan :.........................................................................

Alamat :.........................................................................

Nomor Telp/HP :.........................................................................

Bertindak untuk dan atas nama (Badan/Lembaga..........................

......................................................................................................)

dalam rangka pelaksanaan hibah yang diberikan oleh Pemerintah

Kabupaten Badung Tahun ............ dengan ini menyatakan bahwa saya : a. akan menggunakan dana sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam

Naskah Perjanjian Hibah Daerah;

b. bertanggungjawab secara hukum atas pelaksanaan hibah; c. melaporkan penggunaan hibah sesuai ketentuan yang tertuang dalam

Naskah Perjanjian Hibah Daerah; d. tidak secara terus-menerus menerima hibah dari Pemerintah

Kabupaten Badung. e. tidak terjadi konflik kepentingan.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam

Pakta Integritas Hibah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., .......................... 20..

Ketua,

.............................................

Sekretaris,

.............................................

Mengetahui,

Perbekel/Lurah.......................,

.................................................................

Materai

6000

- 20 -

M. FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN HIBAH

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH ALAMAT PENERIMA HIBAH

............, ................... 20.......

Nomor :…….. /......./..... Kepada

Lamp : - Yth. Bapak Bupati Badung Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Cq. Kepala Badan

Keuangan Penggunaan Hibah Pengelola Keuangan

dan Asset Daerah di.

Mangupura

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah diterimanya dana hibah,

bersama ini kami menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan hibah sebesar Rp. .............................. yang sudah kami pergunakan sesuai

dengan pertanggungjawaban seperti : 1. Laporan Penggunaan Hibah.

2. Bukti –bukti pengeluaran (berupa kwitansi/nota) dan sejenisnya.

3. Foto (100 %) Obyek yang dibantu. 4. Foto Copy Rekening Tabungan BPD. 5. Foto Kopy KTP Ketua /sebutan lain (Penerima Hibah)

Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,

Ketua,

.............................................

Sekretaris,

.............................................

Mengetahui,

Perbekel/Lurah.......................,

.................................................................

- 21 -

N. FORMAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA HIBAH



PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA HIBAH


1. Nama :.........................................................................

Jabatan :.........................................................................

Alamat :.........................................................................

Nomor Telp/HP :.........................................................................

2. Nama :.........................................................................

Jabatan :.........................................................................

Alamat :.........................................................................

Nomor Telp/HP :.........................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Badan/Lembaga..........................

......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa hibah yang kami terima sebesar Rp.

.................................. sudah kami gunakan sesuai dengan yang tertera

dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan bukti pengeluaran

kami simpan untuk digunakan sebagai pertanggungjawaban dan

pendukung kepada aparat yang akan memeriksa.

Demikian kami sampaikan kepada Bapak Bupati untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., .......................... 20..

Kami yang menyatakan,

Ketua,

.............................................

Sekretaris,

.............................................

Materai

6000

- 22 -

O. FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH



LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG

No

Uraian

Volume

Satuan

Harga Satuan

Jumlah

Ketua, Sekretaris,

.................................. ...........................

BUPATI BADUNG,

TTD

I NYOMAN GIRI PRASTA

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA...

Documents

Transcript of KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA...