Kontusio paru

A.    PENGERTIAN

Kontusio paru didefinisikan sebagai cedera fokal dengan edema, perdarahan

alveolar dan interstisial. Ini adalah cedera yang paling umum yang berpotensi

mematikan. Kegagalan pernafasan mungkin lambat dan berkembang dari waktu

daripada yang terjadi seketika.

Kontusio paru adalah memar atau peradangan pada paru yang dapat terjadi  pada

cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda berat.

 B.     ANATOMI

Paru-paru adalah salah satu organ system pernapasan yang berada di dalam

kantong yang di bentuk oleh pleura parietalis dan viseralis. Kedua paru sangat

lunak, elastic dan berada dalam rongga torak, sifatnya ringan dan terapung di air.

Masing-masing paru memiliki apeks yang tumpul yang menjorok ke atas

mencapai bagian atas iga pertama.

Paru-paru kiri :

Pada paru-paru kiri terdapat satu fisura yaitu fisura obliges. Fisura ini membagi

paru-paru kiri atas menjadi dua lobus, yaitu :

1. lobus superior, bagian yang terletak di atas dan di depan fisura.

2. lobus inferior, bagian paru-paru yang terletak di belakang dan di

bawah fisura.1

3. Paru-paru kanan :

Pada paru-paru kanan terdapat dua fisura, yaitu : fisura oblique (interlobularis

primer) dan fisura transversal (interlobularis sekunder). Kedua fisura ini membagi

paru-paru kanan menjadi tiga lobus, lobius atas, lobus tengah dan lobus bawah.

C.    ETIOLOGI

Kecelakaan lalu lintas

Trauma tumpul dengan fraktur Iga yg multipel

Cedera ledakan atau gelombang kejut yang terkait dengan trauma

penetrasi.

organ yang paling rentan terhadap cedera ledakan adalah mereka yang

mengandung gas, seperti paru-paru.

Flail chest

Dapat pula terjadi pada trauma tajam dg mekanisme perdarahan dan

edema parenkim

Luka tembak

memar akibat penetrasi oleh sebuah proyektil bergerak cepat biasanya

mengelilingi jalan sepanjang perjalanan jaringan yang di lalui oleh proyektil.

 D.    TANDA DAN GEJALA

Takikardi

Dyspnoe

Bronchoorhea/ Sekresi bercampur darah

Takipnea

Hipoksia

Perubahan Kesadaran

Membutuhkan waktu untuk berkembang, dan sebanyak setengah dari

kasus tidak menunjukkan gejala pada presentasi awal

Dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma.

2

Pada kasus berat, gejala dapat terjadi secepat tiga atau empat jam setelah

trauma

Hipoksemia

Sianosis

E.     PATOFISIOLOGI

  

 

Gambar 2: Biasanya, oksigen dan karbon dioksida berdifusi melintasi membran

kapiler dan alveolus dan ruang interstisial (kiri). Cairan mengganggu difusi ini,

sehingga kurang darah beroksigen (kanan).

Kontusio Paru menghasilkan perdarahan dan kebocoran cairan ke dalam

jaringan paru-paru, yang dapat menjadi kaku dan kehilangan elastisitas normal.

Kandungan air dari paru-paru meningkat selama 72 jam pertama setelah cedera,

berpotensi menyebabkan edema paru pada kasus yang lebih serius [19]. Sebagai

hasil dari ini dan proses patologis lainnya, memar paru berkembang dari waktu ke

waktu dan dapat menyebabkan hipoksia.

Perdarahan dan edema, robeknya parenkim paru menyebabkan cairan kapiler

bocor ke dalam jaringan di sekitarnya. [32] Membran antara alveoli dan kapiler

3

robek;. Kerusakan membran kapiler-alveolar dan pembuluh darah kecil

menyebabkan darah dan cairan bocor ke dalam alveoli dan ruang interstisial

( ruang sekitar sel) dari paru-paru [11] Dengan trauma yang lebih parah, ada

sejumlah besar edema, perdarahan, dan robeknya alveoli. [16] memar paru

ditandai oleh microhemorrhages (pendarahan kecil) yang terjadi ketika alveoli

yang traumatis dipisahkan dari struktur saluran napas dan pembuluh darah. [23]

Darah awalnya terkumpul dalam ruang interstisial, dan kemudian edema terjadi

oleh satu atau dua jam setelah cedera. [29] Sebuah area perdarahan di paru-paru

yang mengalami trauma, umumnya dikelilingi oleh daerah edema. [23] Dalam

pertukaran gas yang normal, karbon dioksida berdifusi melintasi endotelium dari

kapiler, ruang interstisial, dan di seluruh epitel alveolar, oksigen berdifusi ke arah

lain. Akumulasi cairan mengganggu pertukaran gas, [33] dan dapat menyebabkan

alveoli terisi dengan protein dan robek karena edema dan perdarahan. [23]

Semakin besar daerah cedera, kompromi pernafasan lebih parah, menyebabkan

konsolidasi.

Memar paru dapat menyebabkan bagian paru-paru untuk mengkonsolidasikan,

alveoli kolaps, dan atelektasis (kolaps paru parsial atau total) terjadi. [34]

Konsolidasi terjadi ketika bagian dari paru-paru yang biasanya diisi dengan udara

digantkan dengan bahan dari kondisi patologis, seperti darah. [35] Selama

periode jam pertama setelah cedera, alveoli di menebal daerah luka dan dapat

menjadi konsolidasi. [23] Sebuah penurunan jumlah surfaktan yang dihasilkan

juga berkontribusi pada rusaknya dan konsolidasi alveoli, [15] inaktivasi surfaktan

meningkatkan tegangan permukaan paru. [30] Mengurangi produksi surfaktan

juga dapat terjadi di sekitar jaringan yang awalnya tidak terluka [25].

Radang paru-paru, yang dapat terjadi ketika komponen darah memasuki jaringan

karena memar, juga bisa menyebabkan bagian dari paru-paru rusak. Makrofag,

neutrofil, dan sel-sel inflamasi lainnya dan komponen darah bisa memasuki

jaringan paru-paru dan melepaskan faktor-faktor yang menyebabkan peradangan,

meningkatkan kemungkinan kegagalan pernapasan. [36] Sebagai tanggapan

terhadap peradangan, kelebihan lendir diproduksi, berpotensi memasukkan bagian

dari paru-paru dan menyebabkan rusaknya paru-paru [23]. Bahkan ketika hanya

satu sisi dada yang terluka, radang juga dapat mempengaruhi paru-paru lainnya.

4

[36] akibat terluka jaringan paru-paru dapat menyebabkan edema, penebalan septa

dari alveoli, dan perubahan lainnya. [37] Jika peradangan ini cukup parah, dapat

menyebabkan disfungsi paru-paru seperti yang terlihat pada sindrom distres

pernapasan akut.

Ventilasi/perfusi mengalami mismatch, biasanya rasio ventilasi perfusi adalah

sekitar satu banding satu. Volume udara yang masuk alveoli (ventilasi) adalah

sama dengan darah dalam kapiler di sekitar perfusi.[39] Rasio ini menurun pada

kontusio paru, alveoli terisi cairan, tidak dapat terisi dengan udara, oksigen tidak

sepenuhnya berikat hemoglobin, dan darah meninggalkan paru-paru tanpa

sepenuhnya mengandung oksigen [40] Kurangnya inflasi paru-paru, hasil dari

ventilasi mekanis tidak memadai atau yang terkait, cedera seperti flail chest, juga

dapat berkontribusi untuk ketidakcocokan ventilasi / perfusi. [30] Sebagai

ketidakcocokan antara ventilasi dan perfusi , saturasi oksigen darah berkurang.

[40] Vasokonstriksi pada hipoksik paru, di mana pembuluh darah di dekat alveoli

yang hipoksia mengerut (diameter menyempit) sebagai respons terhadap kadar

oksigen rendah, dapat terjadi pada kontusio paru [26]. Para resistensi vaskular

meningkat di bagian paru-paru yang memar, yang mengarah pada penurunan

jumlah darah yang mengalir ke dalamnya, [37 ] mengarahkan darah ke daerah

yang lebih baik-berventilasi [26] Meskipun, mengurangi aliran darah ke alveoli

tak mendapat udara adalah cara untuk mengimbangi kenyataan bahwa darah yang

lewat tak mendapat udara, alveoli tidak teroksigenasi, [26] yang oksigenasi darah

tetap lebih rendah dari normal. [39] Jika sudah parah cukup, hipoksemia yang

dihasilkan dari cairan dalam alveoli tidak dapat dikoreksi hanya dengan

memberikan oksigen tambahan, masalah ini adalah penyebab sebagian besar

kematian yang diakibatkan trauma [40].

F.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium  → Analisa Gas Darah(AGD):  → cukup oksigen dan karbon

dioksida yang berlebihan. Namun kadar gas mungkin tidak menunjukkan

kelainan pada awal perjalanan luka memar paru.

5

2. RO thorak

Menunjukkan memar paru yang berhubungan dengan patah tulang rusuk dan

emfisema subkutan. Ro thoraks menunjukkan gambaran  Infiltrat, tanda infiltrat

kadang tidak muncul dalam 12-24 jam.

4. CT Scan

Akan menunjukkkan gambaran kontusio lebih awal.

5. USG

Menunjukkan memar paru awal, pada saat ini tidak terlihat pada radiografi.

Sindrom interstisial dinyatakan dengan garis putih vertikal, “B-Line”.

6

G.   PENATALAKSANAAN

Tidak ada perawatan yang dikenal untuk mempercepat penyembuhan luka memar

paru;. Perawatan utama adalah mendukung upaya yang dilakukan untuk

menemukan luka memar yang menyertai, [19] untuk mencegah cedera tambahan,

dan untuk memberikan perawatan suportif sambil menunggu luka memar pada

tahap prosespenyembuhan. Pemantauan, termasuk melacak keseimbangan cairan,

fungsi pernapasan, dan saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximetry juga

diperlukan untuk monitor kondisi pasien. [53] Monitoring untuk komplikasi

seperti sindrom gangguan pneumonia dan pernapasan akut yang sangat penting

[54]. Pengobatan bertujuan untuk mencegah kegagalan pernapasan dan untuk

memastikan oksigenasi darah yang memadai. [15] [22] oksigen tambahan dapat

diberikan dan mungkin dihangatkan dan dilembabkan. [40] Ketika tidak

merespon maka tindakan lainnya dalam perawatan harus dilakukan, seperti

oksigenasi membran extracorporeal dapat digunakan, memompa darah dari tubuh

ke mesin yang oxygenates dan menghilangkan karbon dioksida sebelum

memompa kembali masuk.

Penatalaksanaan Utama: Patency Air way, Oksigenasi adekuat, kontrol

nyeri

Perawatan utama: menemukan luka memar yang menyertai, mencegah

cedera tambahan, dan memberikan perawatan suportif sambil menunggu

luka memar paru sembuh.

Penatalaksanaan pada kontusio ringan

-        Nebulisasi

-        Postural drainase

-        Fisio terapi dada

7

-        Suctioning

-        NyeriàAnastesi Spinal, Opioid

-        Oksigenasi 24-36 Jam pertama

-        Antibiotik

Penatalaksanaan pada kontusio sedang

-        Intubasi

-        Ventilator PEP

-        Deuretik

-        NGT

-        Cek Kultur

Penatalaksanaan pada kontusio berat

-        Penaganan Agresif Intubasi Endotracheal

-        Ventilator

-        Deuretik

-        Anti mikrobal

-        Pembatasan cairan

8

Ventilasi

  

Ventilasi mekanis mungkin diperlukan jika memar paru menyebabkan oksigenasi

yang tidak memadai. Ventilasi tekanan positif, di mana udara dipaksa masuk ke

dalam paru-paru, diperlukan bila oksigenasi secara signifikan terganggu.

Noninvasif ventilasi(NIV), continuous positive airway pressure (CPAP) dan

(BiPAP), dapat digunakan untuk meningkatkan oksigenasi dan mengobati

atelektasis. [38] Dengan NIV, udara ditiupkan ke dalam saluran udara pada

tekanan ditentukan melalui masker dipasang erat menghadap kearah nasal.

Dalam BiPAP perubahan tekanan antara menghirup dan menghembuskan napas,

sedangkan pada CPAP tekanan adalah sama. [38]

Ventilasi noninvasif memiliki keunggulan dibandingkan metode invasif karena

tidak membawa risiko infeksi karena intubasi, selain itu dapat menyebabkan

kemungkinan batuk, menelan, dan berbicara [38] Namun, teknik ini dapat

menyebabkan komplikasi, mungkin udara masuk ke dalam perut atau

menyebabkan aspirasi isi lambung, terutama ketika tingkat kesadaran menurun [4]

Orang dengan tanda-tanda pernapasan tidak memadai atau oksigenasi mungkin

perlu diintubasi dan ventilasi mekanik. [12] Ventilasi mekanis bertujuan untuk

mengurangi edema paru dan meningkatkan oksigenasi.[26] Ventilasi dapat

membuka kembali alveoli yang kolaps, tetapi berbahaya apabila tekanan yang

berlebih tidak terkontrol atau ventilasi tekanan positif juga dapat merusak paru-

paru dengan overinflating .[56] Intubasi biasanya disediakan untuk ketika masalah

pernafasan terjadi,[7] tetapi kebanyakan kontusio paru signifikan memang

membutuhkan intubasi, dan hal itu dapat dilakukan pada awal mengantisipasi

kebutuhan ini.[4] Orang dengan memar paru yang terutama cenderung

membutuhkan ventilasi termasuk orang-orang dengan penyakit paru-paru yang

sebelum parah atau masalah ginjal, pada orang tua, pada kasus dengan penurunan

tingkat kesadaran, mereka dengan oksigen darah yang rendah atau tingkat karbon

dioksida yang tinggi, dan mereka yang akan dioperasi dan membutuhkan anestesi. 9

Memar paru atau komplikasinya seperti sindrom gangguan pernapasan akut dapat

menyebabkan paru-paru kehilangan keelastisan(kaku), sehingga tekanan yang

lebih tinggi mungkin diperlukan untuk memberikan jumlah normal udara [4] dan

oksigenat darah secara dengan tekanan dapat memadai [32]. Positif akhir ekspirasi

(PEEP), yang memberikan udara pada tekanan yang diberikan pada akhir siklus

ekspirasi, dapat mengurangi edema dan menjaga alveoli dari kolaps. [13] PEEP

dianggap perlu dengan ventilasi mekanis, namun jika tekanan terlalu besar itu

dapat memperluas ukuran memar[16] dan melukai paru-paru. [38] Ketika

keelastisan paru-paru berkurang berbeda secara signifikan dari yang terluka,

paru-paru dapat berventilasi secara independen dengan dua ventilator dalam

rangka untuk memberikan udara pada tekanan yang berbeda, ini membantu

menghindari cedera akibat overinflation sambil memberikan ventilasi yang

memadai.

Terapicairan

Administrasi terapi cairan pada individu dengan kontusio paru adalah

kontroversial. Cairan yang berlebihan dalam sistem peredaran darah

(hipervolemia) dapat memperburuk hipoksia karena dapat menyebabkan

kebocoran cairan dari kapiler yang terluka (edema paru), yang lebih permeabel

dari biasanya. Namun, pada volume darah yang rendah (hipovolemia) yang

dihasilkan dari cairan yang tidak mencukupi memiliki dampak yang lebih buruk,

berpotensi menyebabkan syok hipovolemik, karena orang-orang yang telah

kehilangan sejumlah besar darah, cairan resusitasi sangat diperlukan. Banyak.

bukti yang mendukung gagasan bahwa cairan harus dikurangi dari orang-orang

dengan luka memar paru, berasal dari studi hewan, tidak uji klinis dengan

manusia, penelitian pada manusia telah memiliki temuan yang bertentangan

mengenai apakah resusitasi cairan memperburuk kondisi. Bagi orang yang

memang membutuhkan sejumlah besar cairan intravena, kateter dapat

ditempatkan dalam arteri pulmonalis untuk mengukur tekanan di dalamnya [6].

Mengukur tekanan arteri pulmonalis memungkinkan dokter untuk memberikan

cairan yang cukup untuk mencegah shok tanpa memperburuk edema. Diuretik, 10

obat-obatan yang meningkatkan urin untuk mengurangi cairan yang berlebihan

dalam sistem, dapat digunakan ketika overload cairan tidak terjadi. Furosemid,

diuretik yang digunakan dalam pengobatan luka memar paru, juga melemaskan

otot polos dalam pembuluh darah paru-paru, sehingga mengurangi resistensi vena

paru-paru dan mengurangi tekanan di kapiler paru.

Terapi Pendukung

Mempertahankan sekresi di saluran udara dapat memperburuk hipoksia dan

menyebabkan infeksi [4]. Dengan demikian, merupakan bagian penting dari

perawatan adalah toilet paru, penggunaan suction, bernapas dalam, batuk, dan

metode lain untuk menghapus materi seperti lendir dan darah dari saluran udara.

Terapi fisik dada, membuat penggunaan teknik seperti latihan pernapasan,

stimulasi batuk, pengisapan, perkusi, gerakan, getaran, dan drainase untuk

membersihkan sekresi paru-paru, meningkatkan oksigenasi, dan memperluas

bagian yang kolaps bagian dari paru-paru Orang dengan memar paru, terutama

mereka yang tidak merespon dengan baik untuk perawatan lainnya, dapat

diposisikan dengan paru-paru terluka lebih rendah dari yang terluka untuk

meningkatkan oksigenasi. Toilet paru yang tidak memadai dapat menyebabkan

pneumonia. Orang yang terkena infeksi diberikan antibiotik. [16] Belum ada

studi menunjukkan manfaat dari penggunaan antibiotik sebagai tindakan

pencegahan sebelum infeksi terjadi, meskipun beberapa dokter menganjurkan

penggunaan antibiotik profilaksis bahkan tanpa bukti ilmiah manfaat nya [13].

Namun, ini dapat menyebabkan perkembangan strain resisten antibiotik bakteri,

sehingga pemberian antibiotik dengan kebutuhan yang jelas biasanya dianjurkan.

[19] Untuk orang-orang yang berisiko sangat tinggi infeksi berkembang, dahak

dapat dikultur untuk menguji keberadaan infeksi-bakteri penyebab. Mengontrol

rasa sakit adalah cara lain untuk memfasilitasi pengurangan sekresi. Sebuah

cedera dinding dada bisa membuat batuk menyakitkan, meningkatkan

kemungkinan bahwa sekresi akan menumpuk di saluran udara . Luka dada juga

11

berkontribusi terhadap hipoventilasi (pernapasan tidak memadai) karena gerakan

dinding dada yang terlibat dalam pernapasan memadai menyakitkan. Keterbatasan

ekspansi dada dapat menyebabkan atelektasis, lebih lanjut mengurangi oksigenasi

dari darah Analgesik (obat nyeri) dapat diberikan untuk mengurangi rasa sakit.

[12] Injeksi anestesi ke saraf di dinding dada, yang disebut blokade saraf,

pendekatan lain untuk manajemen nyeri, ini tidak menekan pusat respirasi [30].

H.    KOMPLIKASI

Memar paru dapat mengakibatkan kegagalan pernafasan, sekitar setengah

dari kasus terjadi dalam beberapa jam dari trauma awal.

Komplikasi lainnya, termasuk infeksi akut dan sindrom gangguan

pernapasan (ARDS). Sekitar 50% pasien dengan ARDS memar paru, dan

80% pasien dengan kontusio paru melibatkan lebih dari 20% dari volume

paru-paru.

Orang tua dan mereka yang punya penyakit hati, paru-paru, atau penyakit

ginjal sebelum cedera lebih mungkin untuk tinggal lebih lama di rumah

sakit dan memiliki komplikasi dari cedera. Komplikasi terjadi pada 55%

orang dengan jantung atau penyakit paru-paru dan 13% dari mereka tanpa

penyakit tertentu dengan memar paru saja, 17% mengembangkan ARDS,

sementara 78% orang dengan setidaknya dua cedera tambahan

mengembangkan kondisi.

Pneumonia, komplikasi lain potensial, berkembang pada sebanyak 20%

dari orang dengan memar paru.

I.       EPIDEMIOLOGI

Kontusio paru terjadi pada sekitar 20% dari pasien trauma tumpul dengan

Skor Keparahan Cedera lebih dari 15, dan itu adalah cedera dada yang

paling umum pada anak-anak. Berkisar kematian dilaporkan dari 10

12

sampai 25%, dan 40-60% dari pasien akan memerlukan ventilasi mekanis.

Komplikasi luka memar paru ARDS, seperti yang disebutkan, dan

kegagalan pernafasan, atelektasis dan pneumonia.

Memar paru ditemukan pada 30-75% kasus yang parah cedera dada,

sehingga cedera serius yang paling umum terjadi dalam hubungan dengan

trauma toraks. Dari orang yang memiliki beberapa cedera dengan skor

keparahan cedera lebih dari 15., Paru memar terjadi pada sekitar 17% .

Tingkat kematian memar paru diperkirakan berkisar dari 14. – 40%,

tergantung pada tingkat keparahan luka memar itu sendiri dan pada cedera

yang berhubungan. Ketika memar kecil, mereka biasanya tidak

meningkatkan kemungkinan kematian atau hasil yang buruk untuk orang-

orang dengan trauma tumpul dada;. Namun, peluang ini meningkat dengan

ukuran memar pada.  Satu studi menemukan bahwa 35% orang dengan

luka yang signifikan multiple termasuk mati memar paru [16] Dalam studi

lain,. 11% orang dengan memar paru saja meninggal, sedangkan jumlah

naik menjadi 22%. pada mereka dengan cedera tambahan.

Hal ini sulit untuk menentukan tingkat kematian (mortalitas) karena

memar paru jarang terjadi dengan sendirinya. Biasanya, kematian orang

dengan hasil memar paru dari cedera lainnya, cedera otak traumatis umum.

J.      PROGNOSA

CT scan ini, diambil 22 hari setelah memar paru dengan trauma dada besar,

menunjukkan bahwa memar telah membaik

13

Memar biasanya sembuh sendiri tanpa menyebabkan komplikasi permanen.[1]

Namun juga mungkin memiliki efek jangka panjang pada fungsi pernafasan

berupa nyeri. Kebanyakan memar paru membaik dalam lima sampai tujuh hari

setelah cedera. Tanda yang terdeteksi dengan radiografi biasanya hilang dalam 10

hari setelah cedera. Apabila tidak kondisi lain, seperti pneumonia. Penyakit paru-

paru kronis berkorelasi dengan ukuran memar dan dapat mengganggu dengan

kemampuan individu untuk kembali bekerja. Fibrosis paru-paru dapat terjadi,

mengakibatkan dispnea (sesak napas), oksigenasi darah rendah, dan mengurangi

kapasitas residual fungsional selama enam tahun setelah cedera. [37] Sebagai

akhir sebagai empat tahun pasca-cedera, penurunan kapasitas residual fungsional

telah ditemukan pada pasien yang mengalami kontusio paru yang parah. Selama

enam bulan setelah memar paru, hingga 90% dari orang menderita kesulitan

bernafas dalam beberapa. kasus, mengalami dispnea yang menetap selama periode

tertentu.Kontusio paru juga dapat secara permanen mengurangi keelastisan paru-

paru.

Memar biasanya sembuh sendiri paru  tanpa menyebabkan komplikasi permanen.

Namun juga mungkin memiliki efek jangka panjang pada fungsi pernafasan sakit.

Kebanyakan memar menyelesaikan dalam lima sampai tujuh hari setelah cedera.

Tanda terdeteksi dengan radiografi biasanya hilang dalam 10 hari setelah cedera

ketika mereka tidak, kondisi lain, seperti pneumonia, adalah penyebab

kemungkinan. Penyakit paru-paru kronis berkorelasi dengan ukuran memar dan

dapat mengganggu dengan individu kemampuan untuk kembali bekerja. Fibrosis

paru-paru dapat terjadi, mengakibatkan dispnea (sesak napas), oksigenasi darah

rendah, dan mengurangi kapasitas residual fungsional selama enam tahun setelah

cedera. Sebagai akhir sebagai empat tahun pasca-cedera, penurunan kapasitas

residual fungsional telah ditemukan pada pasien yang paling memar paru

dipelajari. Selama enam bulan setelah memar paru, hingga 90% dari orang

menderita kesulitan bernafas dalam beberapa. kasus, dispnea tetap selama periode

tertentu  memar juga dapat secara permanen mengurangi kepatuhan paru-paru.

14