Konsep Keperawatan Keluarga BBLR

I.Pengkajian1.Riwayat kesehatanRiwayat pra,intra,postnatal seperti persalinan saat usia muda,giziburuk saat hamil karena sosek yang rendah,jarak kehamilan yang dekat,kehamilan ganda,obat-obatan yang mungkin digunakan saat hamilRiwayat kesehatan sekarang (ditemukan saat pemeriksaan fisik)Riwayat kesehatan keluarga (ada anggota keluarga lainnya yang melahirkan dengan BBLR)

2.Pengkajian Fisika.SirkulasiNadi apikal mungkin cepat dan / atau tidak teratur dalam batas normal (120-160 dpm). Murmur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktus arteriosus paten (PDA).Pengkajian tambahan :Tentukan frekuensi dan irama jantungGambarkan bunyi jantung termasuk adanya murmurGambarkan warna bunyi : sianosis, pucat, ikterikKaji warna bantalan kuku, membran mukosa dan bibirTentukan tekanan darahGambarkan nadi perifer, pengisian kapiler, perfusi perifer

b.Makanan / CairanBerat badan kurang dari 2500 grTentukan adanya distensi abdomenTentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan kulit yang berhubungan dengan pemberian makan, karakter dan jumlah sisa bila diberi makanan melalui lavase. Bila selang NGT terpasang, gambarkan tipe penghisapan, drainaseGambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntahPalpasi daerah tepi hatiGambarkan jumlah, warna dan konsistensi fecesGambarkan bising usus

d.NeurosensoriGambarkan gerakan bayi, evaluasi berdasarkan usia gestasiGambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urinPeriksa BBTubuh biasanya panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendutUkuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakkan, fontanel mungkin besar atau terbuka lebar.Dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputarEdema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat (tergantung usia gestasi)Refleks tergantung : rooting terjadi dengan gestasi minggu ke 32; koordinasi refleks untuk menghisap, menelan dan bernafas nbiasa terbentuk pada gestasi minggu ke 32 ; komponen pertama reflek moro (ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan) tampak pada gestasi minggu ke 28, komponen kedua (fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasi minggu ke 32.

e.PernapasanGambarkan bentuk dada, kesimetrisan, adanya insisi, selang dadaGambarkan penggunaan otot aksesoris, pernafasan cuping hidung, retraksiTentukan frekuensi dan keteraturan pernapasanTentukan apakah penghisapan diperlukanAuskultasi dan gambarkan bunyi pernapasanSkor apgar mungkin rendahPernapasan mungkin dangkal, tidak teratur, pernapasan diafragmatik intermitten atau periodik (40-60x/menit)

f.KeamananTentukan suhu kulit dan aksila, biasanya suhu berfluktuasi dengan mudahTentukan hubungan dengan suhu lingkunganGambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi, area gundulTentukan tekstur dan turgor kulit ; kering, halus, pecah-pecah, terkelupasGambarkan adanya ruam, lesi kulit atau tanda lahirTentukan apakah kateter, infus IV, jarum, berada pada tempatnya dan amati apakah ada tanda-tanda inflamasiGambarkan jalur pemasangan kateter IV, jenis infus, frekuensi aliran, jenis jarum, tampilkan area insersiMenangis mungkin lemahWajah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedaneumKulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah muda/kebiruan, akrosianosis atau sianosis/pucatLanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuhEkstremitas mungkin tampak edemaGaris telapak kaki mungkin atau mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapakKuku mungkin pendek

g.GenitourinariaPersalinan atau kelahiran mungkin tergesa-gesaGenitalia ; labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris menonjol. Testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum.Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin.

2.Penyuluhan /PembelajaranRiwayat ibu dapat menunjukkan faktor-faktor yang memperberat persalinan praterm, seperti :Usia mudaLatar belakang sosial ekonomi rendahRentang kehamilan dekatGestasi multipelNutrisi burukKelahiran praterm sebelumnyaKomplikasi obstetrik seperti abrupsio plasentaeKetuban pecah diniDilatasi serviks prematurAdanya infeksiInkompabilitas darah berhubungan dengan eritroblastosis fetalis atau penggunaan obat yang diresepkan, dijual bebas atau obat jalanan.

C.Asuhan Keperawatan Keluarga BBLR

1)Data umum1.Nama: By. YUsia: 7 hariJenis Kelamin: PerempuanRuang/kamar: Peristi/DahliaNo. Reg: 407221Dx medik: BBLSR dengan Asfiksia BeratDr. penanggung jawab: dr. S Sp ATanggal masuk: 5-12-2008 Pukul 07.15 WIBTanggal pengkajian: 13-12-2008 Pukul 08.00 WIBApgar skor: 3 (Asfiksia Berat)

2.Komposisi keluarga

NoNamaUmurHub denganpendidikanIMUNISASIKET

(tahun)pasienBCGPolioDPTHepatitis

1234123123

1Ny. Y32ibuSMA-----------sehat

3.Genogram

x

x

35

Keterangan ::Laki-laki

:Perempuan

:Garis keturunan--------:Serumahx:Meninggal

3.Tipe keluarga: Keluarga inti4.Suku: Makassar5.Agama: Islam6.Status sosial ekonomi:Penghasilan keluarga Tn. A tidak menentu tiap bulannya hal ini terjadi karena Tn. A hanya bekerja sebagai wiraswasta, menurut Ny. Y penghasilan Tn. A sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari mereka. Ny. Y sendiri hanya berprofesi sebagai ibu rumah tangga7.Aktivitas rekreasi keluargaKeluarga Tn. A tidak mempunyai kebiasaan rutin untuk berkunjung ke tempat rekreasi. Mereka hanya menonton televisi pada malam hari sebelum tidur, dan Ny. Y juga hanya berkunjung ke tetangga pada siang hari setelah semua pekerjaan rumah tangganya selesai.

II)Riwayat Tahap Perkembengan Keluarga1.Tahap perkembangan keluarga saat iniBerdasarkan konsep Duvall dan Miller (friedman 1998), keluarga By. Yini beradapada tahap perkembangan ketiga yaitu keluarga dengan anakusia pra sekolah.orang tua By. Y yaituTn. A sudah berusia 35 tahun dan Ny. Y berusia 32 tahun, pasangan ini mempuyai dua anak yang pertama minggal saat lahir (prematur) dan yang kedua berusia7 hari.2.Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhiKeluarga By. Ybaru di tahap perkembangan keluarga yang ketiga masih banyak tahap perkembangan selanjutnya yang belum terpenuhi.3.Riwayat keluarga intiKeluarga By. Ymengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit infeksi menular (Misalnya TB), penyakit kardiovaskuler (Hipertensi), dan penyakit keturunan (DM/Asma). Riwayat kehamilan persalinan sebelumnya adalah prematur dan tidak ada riwayat kehamilan gemeli (Kembar).

III) Pengkajian lingkungan1.Karakteristik rumahRumah keluarga By. Y adalah rumah semi permanen yang terdiri dari 2 lantai. Lantai satu merupakan ruangan permanen sedangkan lantai dua adalah rumah panggung/kayu. Rumah ini memiliki empat kamar tidur yang hampir semuanya memiliki jendela kecuali 1 kamar di lantai satu. Lantai satu terdiri dari satu ruang tamu yang bergabung dengan ruang keluarga, satu ruang makan, satu dapur dan satu wc. Lantai satu memliki 5 jendela, 1 terdapat pada dinding sebelah timur, utara(depan), dan selatan, serta 2 jendela pada dinding sebelah barat. Hampir semua jendela bisa dibuka kecuali jendela pada dinding sebelah timur dan utara.Keluarga Tn. A jarang menempati lantai 2 rumahnya dan baru digunakan jika ada mahasiswa praktek tinggal di rumahnya. Untuk keperluan mandi dan mencuci, keluarga Tn. A memanfaatkan sumur pompa yang terdapat di sebelah timur rumah sedangkan untuk air minum keluarga Tn. A menggunakan air mineral (galon) yang dibeli dari tetangganya. Disebelah barat rumah Tn. A terdapat kandang bebek, sedangkan di sudut utara timur terdapat tempat sampah yang rutin dibersihkan tiap 2 hari sekali oleh pengangkut sampah. Cahaya matahari dapat masuk dengan leluasa ke rumah Tn. A pada siang hari, baik di lantai 1 maupun di lantai 2. Pada malam hari terdapat nyamuk di rumah keluarga Tn. A.2.Perkumpulan keluarga dan interaksi masyarakatKeluarga Tn. A jarang berkumpul dengan keluarga-keluarganya, kecuali ada acara keluarga. Interaksi dengan masyarakat dilakukan Ny. Y jika semua pekerjaan telah selesai, dan tidak sedang membantu suaminya. Sedangkan Tn. A biasa berinteraksi secara formal dengan masyarakat jika ada pertemuan antar sesama warga.3.Sistem pendukung keluargaJika keluarga Tn. A menghadapi masalah, maka tetangga-tetangga dan kerabatnya selalu siap membantu. Begitupun jika keluarga Tn. A membuat hajatan besar maka tetangga-tetangga, kerabat, datang membantu.

IV) Pemeriksaan Fisik1.Keadaan umumKeadaan umum : Klien tampak lemahLingkar kepala : 26 cmLingkar Dada : 28 cmLingkar Perut : 25 cmPanjang Badan : 38 cmBerat badan lahir : 1400 grBB saat dikaji : 1200 grLingkar lengan atas : 5 cm2.Vital SignP : 138 x/menitRR : 76 x/menitS : 39,1 0C3.KepalaBentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar, tidak ada nyeri tekan, terdapat lanugo disekitar wajah.4.MataBentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata belum tumbuh, sklera tidak ikterik.5.TelingaBentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan dan lesi, tulang telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat, terdapat lanugo6.HidungBentuk hidung normal, PCH positif, terpasang O2 sungkup 5 liter/menit, terpasang NGT, keadaan hidung bersih, tidat terdapat polip dan benjolan.7.MulutBentuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir tampak pucat dan terdapat jamur sisa sisa pemberian PASI.8.DadaBentuk dada cekung, bersih, terdapat retraksi (pada dinding epigastrium), RR 76x/menit, suara nafas Vesikuler, Cor BJ I BJ II terdengar jelas, tidak terdapat bunyi jantung tambahan (BJ III), tidak terdapat kardiomegali, palpasi nadi radialis brakhialis dan karotis teraba lemah dan ireguler.9.PunggungKeadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak terdapat tanda-tanda dekubitus/ infeksi.10.AbdomenBentuk abdomen datar, BU 10 x/menit, lingkar perut 25 cm, tidak terdapat hepatomegali, turgor kulit kurang elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk semula lebih dari 2 detik.11.UmbilikusTidak ada kelainan dan tanda-tanda infeksi tali pusat, warna merah muda, bau tidak ada, tali pusat sudah terlepas.12.GenitaliaLabia mayor belum menutupi labia minor, Anus paten ditandai dengan bayi sudah BAB, mekoniun sudah keluar dan warna terlihat hitam dan konsistensi lembek.

13.IntegumenStruktur kulit halus dan tipis, merah pucat (Pale Pink), lapisan lemak tipis pada jaringan kulit, keriput, tidak ada ruam merah (Skin rash). Lanugo tersebar diseluruh permukaan tubuh.

14.Tonus OtotGerakan bayi kurang aktif, bayi bergerak apabila diberi rangsangan.

15.EkstrimitasAtas : Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, akral dingin tidak terdapat benjolan dan lesi.Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap, akral dingin, terpasang IVFD D5 NS Mikro drip di kaki sebelah kanan dengan 10 tetes/menit, tidak terdapat benjolan dan lesi.Udema Sianosis

16.RefleksMoro : Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tibadengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)Menggenggam : Refleks genggam positif tetapi lemah ditandai dengan responbayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah.Menghisap : Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau menghisap dottetapi daya hisap masih lemah.Rooting : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti setengah dari stimulus tersebut.Babynski : Refleks babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi dengan jempol kaki dorsi pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint pada telapak kaki.- DATA IBU1. Nama : Ny. Y2. Usia : 32 tahun3. Pekerjaan : IRT4. Pendidikan : SMA5. Status Kehamilan : G2 P2 A0 usia kehamilan 29 mingguHPHT : 10 Mei 2008HPL : 17 Februari 20096. Riwayat Persalinan : Persalinan spontan, P2 A07. Riwayat Kesehatan : Kehamilan prematur kurang bulan8. Lama Persalinan : 8 jam 45 menit, Kala I : 7 jam, Kala II : 15 Menit, Kala III 30menit, kala IV 1jam setelah plasenta lahir.

8.Riwayat ANC : Trimester 1 : 1 kali di bidanTrimester 2 : 1 kaliTrimester 3 (usia kehamilan 7 bulan ): 2 kali di bidan9.Obat obatan : Obat warung10.Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Masa Nifas dahuluNoJenisUmurUsiaPenolongBBLNifasMasalahKet

kelaminKehamilan

1.Perempuan2 hari28 mingguBidan1200gr7 hariBBLSRmeninggal

2.Perempuan7 hari29 mingguBidan1400gr7hariBBLSRhidup

11.Riwayat menstruasi ibu :Haid pertama : 12 tahunSiklus : 28 hari teraturVolume/banyaknya : 2 x ganti balutanLama haid : 5 hari

V) Harapan keluargaKeluarga berharap By. Y dapat segera sembuh

ANALISA DATA

DataEtiologiMasalah Keperawatan

Do :MerawatPola nafas tidak efektif

Bayi tampak sesak

Ds :

Ibu klien mengatakan anaknya sesak

Do :MerawatNutrisi kurang dari kebutuhan

BBL bayi 1400gram

Bayi tampak kurus

Ds :

Ibu klien mengatakan bayinya jarang minum ASI

SKORING MASALAH KEPERAWATAN

1.Pola nafas tidak efektifNOKriteriaPerhitunganskorPembenaran

1sifat masalah3/3x11jika masalah tidak diatasi

Aktualmaka akan mengancam jiwa pasien

2kemungkinan masalah dapat diubah1/2x21kemungkinan dapat diubah jika dibawa

Sebagianke pelayanan kesehatan

3kemungkinan masalah dapat dicegah1/3x101-Markarena organ tubuh bayi belum berfungsi

Rendahdengan baik

4menonjolnya masalah2/2x11masalah harus segera ditangani karena

Segeradapat mengakibatkan kematian pada bayi

2.Nutrisi kurang dari kebutuhan

NOKriteriaPerhitunganskorPembenaran

1sifat masalah3/3x11jika masalah tidak diatasi

Aktualmaka akan mengancam jiwa pasien

2kemungkinan masalah dapat diubah1/2x21kemungkinan dapat diubah jika dibawa

Sebagianke pelayanan kesehatan

3kemungkinan masalah dapat dicegah1/3x101-Markarena bayi lahir belum cukup bulan

Rendah(prematur)

4menonjolnya masalah2/2x11masalah harus segera ditangani karena

Segeradapat mengakibatkan kematian pada bayi

RENCANA KEPERAWATAN1.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga merawat pasienTujuan jangka pendek :pernafasan menjadi efektifTujuan jangka panjang :keluarga klien mengerti tentang pengertian BBLR, penyebab, dan akibat dari BBLRKriteria :pola nafas klien efektifRencana tindakan1.Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang pola nafas yang efektif2.Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab dari sesak nafas3.Ajarkan kepada keluarga klien tentang pertolongan pertama pada sesak nafas

2.Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga merawat klienTujuan jangka pendek :memenuhi kebutuhan nutrisi klienTujuan jangka panjang :keluarga klien dapat mengetahui jenis-jenis makanan yang banyak mengandung nutrisiKriteri :kebutuhan nutrisi terpenuhiRencana tindakan :1.Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien tentang kebutuhan nutrisi2.Jelaskan kepada keluarga klien tentang manfaat dan jenis-jenis makanan yang banyak mengandung nutrisi3.Anjurkan kepada ibu klien untuk memberikan ASI eksklusif sedikit tapi sering