KONSEP DASAR

A. Definisi Menurut Sjamsuhidrajat R, IW (2004) neprolitiasis adalah batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis (litiasis renalis, nefrolitiasis). Sedangkan menurut Purnomo BB (2003) nefrolitiasis suatu penyakit yang salah satunya gejalanya adalah pembentukan batu dalam ginjal.

B. EtiologiMenurut Suyono, S., et.al (2001) menyebutkan beberapa penyebab nefrolitiasis adalah 1. Terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu 2. Air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang normal. Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung berbagai bahan, termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit. 3. Batu struvit (campuran dari magnesium, amonium dan fosfat) juga disebut batu infeksi karena batu ini hanya terbentuk di dalam air kemih yang terinfeksi.Smeltzer, S., et.al.ed (2000), ukuran batu bervariasi, mulai dari yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai yang sebesar 2,5 sentimeter atau lebih. Batu yang besar disebut kalkulus staghorn. Batu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pelvis renalis dan kalises renalis.Darlan (1999) menyebutkan beberapa faktor yang mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.1. Faktor intrinsik antara lain :a) Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.b) Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahunc) Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.2. Faktor ekstrinsik antara lain :a. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stonebelt.b. Iklim dan temperaturc. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi/.d. Diet : diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batue. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.

C. PatofisiologiBatu ginjal selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR stadium. Batu ginjal didasarkan pada tingkat GFR (Glomarular Filtration Rate) yang tersisa dan mencakup :1. Penurunan fungsi ginjal dan cadangan ginjalYang terjadi bila GFR turun 50% dari normal (penurunan fungsi ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolik. Nefron yang sehat mengkonpensasi nefron yang sudah rusak dan penurunan kemampuan mengkonsentrasi urine, menyebkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan

CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi ginjal.2. Trisufisiensi ginjal Terjadi apabila GFR turun menjadi 20-35% dari normal. Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulasi sisa metabolik dalam darah karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Penurunan respon terhadap diuretic menyebabkan oligurasi edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang, dan berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis. (Corwin, 2001)

D. Gambaran KlinisMenurut Smeltzer (2000) menjelaskan beberapa gambaran klinis nefrolitiasis :1. Batu, terutama yang kecil (ureter), bisa tidak menimbulkan gejala.2. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam.3. Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam air kemih. Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter.Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal. (Corwin, 2001)Menurut Purnomo BB (2003), batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada penderita batu ginjal antara lain :1. Tidak ada gejala atau tanda2. Nyeri pinggang3. Hematuria makroskopik atau mikroskopik4. Pielonefritis dan/ atau sistitis5. Pernah mengeluarkan batu kecil ketika kencing6. Nyeri tekan kostovetebral7. Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan8. Gangguan faal ginjal

E. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang untuk penyakit nefrolitiasis terdiri dari :1. RadiologiSecara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu ginjal sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari jenis apa yang ditemukan. 2. Ultrasonografi (USG) dilakukan pada pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan.3. IVP, yaitu pada keadaan-keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. 4. Batu yang tidak menimbulkan gejala, mungkin akan diketahui secara tidak sengaja pada pemeriksaan analisa air kemih rutin (urinalisis).5. Analisa air kemih mikroskopik bisa menunjukkan adanya darah, nanah atau kristal batu yang kecil. Biasanya tidak perlu dilakukan pemeriksaan lainnya, kecuali jika nyeri menetap

lebih dari beberapa jam atau diagnosisnya belum pasti. 6. Pemeriksaan tambahan yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah pengumpulan air kemih 24 jam7. Pengambilan contoh darah untuk menilai kadar kalsium, sistin, asam urat dan bahan lainnya yang bisa menyebabkan terjadinya batu.8. Rontgen perut bisa menunjukkan adanya batu kalsium dan batu struvit.Pemeriksaan lainnya yang mungkin perlu dilakukan adalah urografi intravena dan urografi retrograd.

F. PenatalaksanaanSjamsuhidrajat (2004) menjelaskan penatalaksanaan pada nefrolitiasis terdiri dari :1. Obat diuretik thiazid(misalnya trichlormetazid) akan mengurangi pembentukan batu yang baru.2. Dianjurkan untuk minum banyak air putih (8-10 gelas/hari).3. Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat.4. Untuk meningkatkan kadar sitrat (zat penghambat pembentukan batu kalsium) di dalam air kemih, diberikan kalium sitrat.5. Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong terbentuknya batu kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi makanan yang kaya oksalat (misalnya bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh). Oleh karena itu sebaiknya asupan makanan tersebut dikurangi.6. Kadang batu kalsium terbentuk akibat penyakit lain, seperti hiperparatiroidisme, sarkoidosis, keracunan vitamin D, asidosis tubulus renalis atau kanker. Pada kasus ini sebaiknya dilakukan pengobatan terhadap penyakit-penyakit tersebut. Batu asam urat.7. Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena makanan tersebut menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam air kemih.8. Untuk mengurangi pembentukan asam urat bisa diberikan allopurinol.9. Batu asam urat terbentuk jika keasaman air kemih bertambah, karena itu untuk menciptakan suasana air kemih yang alkalis (basa), bisa diberikan kalium sitrat.10. Dianjurkan untuk banyak minum air putih.Sedangkan menurut Purnomo BB (2003), penatalaksanaan nefrolitiasi adalah :1. Terapi Medis dan SimtomatikTerapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Tetapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum yang berlebihan/ banyak dan pemberian diuretik.

2. LitotripsiPada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk membawa tranduser melalui sonde ke batu yang ada di ginjal. Cara ini disebut nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adaah ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang adalah tindakan memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut.3. Tindakan bedahTindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor tindakan bedah lain adalah niprolithomy adalah pengangkatan batu ginjal dengan adanya sayatan di abdomen dan pemasangan alat, alat gelombang kejut, atau bila cara non bedah tidak berhasil.

G. Nursing Care Plan1. Pengkajian

2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Niprolitrotomy a. Nyeri akut yang berhubungan dengan jaringan terhadap tindakan pembedahanb. Resiko infeksi yang berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder terhadap bedah.c. Kurang perawatan diri mandi yang berhubungan dengan nyerid. Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan kelemahan fisik

3. Fokus intervensia. Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan terhadap tindakan pembedakan1) Tujuan: Klien mampu melaporkan level nyeri berkurang secara bertahap setelah dilakukan tindakan.2) Kriteria hasilIndikator 1 2 3 4 5Melaporkan nyeri Frekuensi nyeri Mengatakan nyeri Ekspresi wajah terhadap nyero Otot tegang Perubahan RR Perubahan TD Protective body position

Ket : 1. Hebat2. Kuat3. Sedang4. Ringan5. Tidak ada3) IntervensiManajemen nyeria) Laksanakan pemberian analgetikb) Manajemen lingkungan nyamanc) Manajemen nyerid) Berikan posisi nyamane) Monitor tanda-tanda vitalb. Resiko infeksi yang berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder terhadap tindakan pembedahan.1) Tujuan : Klien mampu mendapatkan status imun adekuat selama dilakukan tindakan keperawatan 2) Kriteria hasilIndikator 1 2 3 4 5Tidak tahu resiko Monitor faktor resiko lingkungan Monitor perilaku dan faktor resiko personal Peningkatan strategi efektivitas untuk kontrol resiko Monitor daerah jahitan dari tanda-tanda infeksi Tanda-tanda vital dalam batas normal Penggunaan perawatan kesehatan sesuai kebutuhan Mencegah pemajanan terhadap sesuatu yng mengancam kesehatan

Ket : 1. Tidak pernah dilakukan2. Jarang dilakukan3. Kadang-kadang dilakukan4. Sering dilakukan5. Selalu dilakukan3) Intervensia) Manajemen lingkunganb) Kontrol infeksic) Lakukan medikasid) Perawatan kulite) Proteksi infeksi1) Monitor tanda-tanda infeksi2) Pertahankan teknik afektif3) Ajarkan pasien untuk menghindari infeksif) Laksanakan pemberian antibiotik sesuai advice dokterc. Kurang perawatan diri mandi yang berhubungan dengan nyeri1) Tujuan : Klien mampu melakukan perawatan diri mandi secara mandiri setelah dilakukan tindakan keperawatan p2) Kriteria hasilIndikator 1 2 3 4 5Masuk dan pergi ke kamar mandi Membasahi tubuh Menggosok tubuh Mandi secara mandiri

Ket : 1. Tergantung2. Memerlukan bantuan orang lain3. Memerlukan pengawasan4. Mandiri dengan menggunakan alat5. Mandiri3) Intervensia) Bantu klien saat mandib) Bantu klien membersihkan perinealc) Monitor kondisi kulit saat mandid) Membasuh tangan setelah toeliting dan sebelum makane) Bantu klien menggunakan deodorant/ parvumd. Intoleransi aktivitasIntoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan fisik.1) Tujuan : Klien mampu merespon tubuh sesuai dengan kebutuhan energi dalam melakukan aktivitas sehari-hari.2) Kriteria hasilIndikator 1 2 3 4 5HR DBN saat dan setelah aktivitas RR DBN saat dan setelah aktifitas Diastolik DBN setelah aktivitas Sistolik DBN setelah aktivitas Kekuatan Kemampuan melakukan ADL Kemampuan berbicara selama latihan Ket : 1. Sering tidak sesuai

2. Sering tidak sesuai3. Keadaan tidak sesuai4. Jarang tidak sesuai5. Sesuai3) IntervensiManajemen nyeri :a) Identifikasi keterbasan fisik pasienb) Identifikasi persepsi klien atau keluarga tentang penyebab kelelahanc) Dorong klien untuk mampu mengungkapkan keterbatasan fisiknyad) Identifikasi penyebab kelelahan misal karena program perawatan, nyeri atau pengobatan.e) Identifikasi apa dan berapa banyak aktivitas yang masih bisa dilakukan oleh klien.

0 komentar:

A.PengertianNefrolitiasis adalah adanya batu pada atau kalkulus dalam velvis renal, sedangkan urolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam sistem urinarius. Urolithiasis mengacu pada adanya batu (kalkuli) ditraktus urinarius. Batu terbentuk dari traktus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat.B.EtiologiBatu terbentuk dari traktus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah kristalisasi dalam urine. Kondisi lain yang mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup pH urin dan status cairan pasien (batu cenderung terjadi pada pasien dehidrasi).C.PatofisiologiBatu dapat ditemukan disetiap bagian ginjal sampai kekandung kemih dan ukuran bervariasi dari defosit granuler yang kecil, yang disebut pasir atau kerikil, sampai batu sebesar kandung kemih yang berwarna oranye. Factor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu, mencakup infeksi, statis urine, periode immobilitas. Factor-faktor yang mencetuskan peningkatan konsentrasi kalsium dalam darah dan urine, menyebabkan pembentukan batu kalsium.

D.Manifestasi klinikAdanya batu dalam traktius urinarius tergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika betu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi dan sistisis yang disertai menggigil, demam, dan disuria dapat terjadi dari iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional ginjal. Sedangkan yang lain menyebabkan nyeri yang luar biasa dan menyebabkan ketidaknyamanan. Batu di piala ginjal mungkin berkaitan dengan sakit yang dalam dan terus menerus diarea konstovertebral. Hematuria dan piuria dapat dijumpai. Batu yang terjebak diureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut, kolik, yang menyebar kepaha dan genitalia. Pasien merasa selalu ingin berkemih, namun hanya sedikit urin yang keluar dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasive batu. Batu yang terjebak dikandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi

traktus urinarius dan hematuria.E.Evaluasi diagnosticDiagnosis ditegakkan dengan studi ginjal, ureter, kandung kemih (GUK), uregrafi intravena, atau pielografi retrograde. Uji kimia darahdan urine 24 jam untuk mengukur kadar kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, pH, dan volume total merupkan bagian dari upaya diagnostic. Riwayat diet dan medikasi serta riwayat adanya batu ginjal dalam keluarga didapatkan untuk mengidentifikasi factor yang mencetuskan terbentuknya batu pada pasien.F.PenatalaksanaanTujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi.

PROSES KEPERAWATAN

A.PengkajianAktivitas istirahatGejala : pekerjaan monoton, pekerjaan dimana pasien terpajang pada lingkungan bersuhu tinggi. Keterbatasan aktivitas/immobilisasi sehubungan dengan kondisi sebelumnya.SirkulasiTanda : peningkatan TD/nadi (nyeri, ansietas, gagal jantung). Kulit hangat dan kemerahan, pucat.Eliminasi Gejala : riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya (kalkulus), penurunan haluaran urine, kandung kemih penuh, rasa terbakar, dorongan berkemih, diare.Tanda : oliguria, hematuria, piuria, dan perubahan pola berkemih.Makanan/cairan Gejala : mual/muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium oksalat, dan atau fosfat, ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak minum air dengan cukup.Tanda : distensi abdominal, penurunan atau takadanya bising usus, dan muntah.B.Diagnosa keperawatan1)Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan frekuensi/dorongan kontraksi ureteral.2)Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau ureteral.3)Resiko tinggi terhadap kekuranganm volume cairanberhubungan dengan mual/muntah4)Kurangnya pemngetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajang/mengingat, salah interpretasi informasi.C.Intervensi dan perencanaan1)Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan frekuensi/dorongan kontraksi ureteral.a)Catat lokasi lamanya intensitas, dan penyebarannya R/ membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan kalkulusb)Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan kestaff terhadap perubahan kejadian/karakteristik nyeriR/ memberikan kesempatan terhadap pemberian analgesi sesuai waktu c)Berikan tindakan nyaman, contoh pijatan punggung dan lingkungan istirahat.R/ Meningkatkan relaksasi, menurungkan tegangan otot dan meningkatkan koping.d)Berikan obat anti nyeriR/ untuk menurungkan rasa nyeri

2)Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau ureteral.a)Awasi pemasukan dan pengeluaran serta karakteristik urineR/ memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasib)Tentukan pola berkemih pasien dan perhatikan variasiR/ kalkulus dapat menyebabkan eksitabilitas saraf, yang menyebabkan sensasi kebutuhan berkemih segera.c)Dorong meningkatkan pemmasukan cairanR/ peningkatan hidrasi dapat membilas bakteri, darah, dan debris dan dapat membantu lewatnya batud)Awasi pemeriksaan laboratoriumR/ peninggian BUN, kreatinin, dan elektrolit mengindikasikan disfungsi ginjal.3)Resiko tinggi terhadap kekuranganm volume cairanberhubungan dengan mual/muntaha)Awasi pemasukan dan pengeluaran cairanR/ membandingkan keluaran aktual dan yang diantisipasi membanu dalam evaluasi adanya kerusakan ginjalb)Catat insiden muntahR/ Mual/muntah secara umum berhubungan dengan kolik ginjal karena sartaf ganglion seliaka pada kedua ginjal dan lambungc)Tingkatkan pemasukan cairan 3-4 liter/hari dalam toleransi jantungR/ Mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostatisd)Awasi tanda vitalR/ indikator hidrasi/volume sirkulasi dan kebutuhan intervensie)Berikan cairan IVR/ mempertahankan volume sirkulasi meningkatkan fungsi ginjal4)Kurangnya pemngetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajang/mengingat, salah interpretasi informasi.a)Kaji ulang proses pemnyakit dan harapan masa depanR/ memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasib)Tekankan pentingnya pemasukan cairanR/ pembilasan sistem ginjal menurungkan kesempatan statis ginjal dan pembentukan batuc)Diaskusikan program pengobatan R/ obat-obatan diberikan untuk mengasamkan atau mengalkalikan urineD.Evaluasi Dari intervensi yang dilakukan beberapa hasil yang kitaharapkan adalah sebagai berikut :1)Nyeri hilang/terkontrol2)Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan3)Mencegah Komplikasi 4)Proses penyekit/prognosis dan program terapi dipahami

Di Indonesia, kasus penyakit batu saluran kemih banyak dijumpai. Di negara-negara Asia seperti Indonesia, Timur Tengah, Cina dan India disebutkan dalam kepustakaan sebagai negara-negara dengan jumlah kasus batu saluran kemih yang tinggi.1

Batu saluran kemih sering terjadi dalam urine yang steril. Diperkirakan bahwa peningkatan insidensi batu berkaitan dengan diet rendah protein nabati dan fosfat. Adanya perubahan pola hidup ke gaya modern, yang antara lain ditandai dengan meningkatnya komsumsi protein hewani, insidensi batu saluran kemih cenderung meningkat. Makanan yang mempengaruhi pembentukan batu adalah berbagai makanan yang mengandung kalsium, tetapi sedikit mengandung serat.1

Batu saluran kemih sebenarnya tidak lebih dari mineral-mineral di dalam air yang mengalami pengendapan dan memadat. Dehidrasi akibat cuaca, iklim tropis panas dan diare bisa mempersulit keadaaan batu ginjal atau batu saluran kemih yang sebelumnya telah terjadi. Disamping itu, batu saluran kemih mempunyai sifat sering kambuh sehingga merupakan ancaman seumur hidup bagi penderitanya.1

Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli, sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas, karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari.2 Batu ginjal atau nefrolithiasis menyerang sekitar 4% dari seluruh populasi, dengan rasio pria : wanita adalah 4 : 1, dan penyakit nefrolithiasis disertai dengan morbiditas yang besar karena rasa nyeri. 3

II. 1. Definisi Nefrolithiasis

Nefrolithiasis atau batu ginjal adalah benda-benda padat yang terjadi di dalam ginjal yang terbentuk melalui proses fisikokimiawi dari zat-zat yang terkandung di dalam air kemih. Batu ginjal terbentuk secara endogen yaitu dari unsur-unsur terkecil, mikrolith-mikrolith dan dapat tumbuh menjadi besar. Massa yang mula-mula lunak, misalnya jendalan darah, juga dapat mengalami pembatuan ( kalsifikasi )4

II. 2. Etiologi Nefrolithiasis

Terbentuknya batu pada ginjal diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap ( idiopatik )2

Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu pada ginjal. Faktor-faktor itu adalah 2:

1. Faktor intrinsik

Yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang. Faktor intrinsik dan faktor idiopatik umumnya sukar untuk dikoreksi, sehingga mempunyai kecenderungan untuk kambuh5.

Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

a. Hereditair dan Ras

Penyakit nefrolithiasis diduga diturunkan dari orang tuanya2 dan ternyata anggota keluarga nefrolithiasis lebih banyak mempunyai kesempatan untuk menderita penyakit yang sama dari pada orang lain. Misalnya faktor genetik familial pada hipersistinuria, hiperkalsiuria primer dan hiperoksaluria primer5. Batu saluran kemih juga lebih banyak ditemukan di Afrika dan Asia sedangkan pada penduduk Amerika dan Eropa jarang ditemukan.5

b. Umur.

Penyakit nefrolithiasis paling sering didapatkan pada usia 30 sampai 50 tahun

c. Jenis kelamin

Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan2 dan pada pria lebih banyak ditemukan batu ureter dan buli-buli sedangkan pada wanita lebih sering ditemukan batu ginjal atau batu piala ginjal.5

2. Faktor ekstrinsik

Yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. Faktor ekstrinsik, bila penyebabnya diketahui dapat diambil langkah-langkah untuk mengubah faktor lingkungan atau kebiasaaan sehari-hari sehingga terjadinya rekurensi dapat dicegah5 . Beberapa faktor ekstrinsik, diantaranya adalah :

a. Geografi

Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu yang lebih tinggi daripada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt

b. Iklim dan temperatur

Tempat yang bersuhu panas, misalnya di daerah tropis, di kamar mesin, menyebabkan banyak mengeluarkan keringat yang akan mengurangi produksi urin dan mempermudah pembentukan batu. Sedangkan pada daerah yang dingin, akan menyebabkan kurangnya asupan air pada masyarakatnya.

c. Asupan air

Kurangnya asupan air menyebabkan kadar semua substansi dalam urin akan meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu5 dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikomsumsi dapat meningkatkan insidensi batu2.

d. Diet

Diet banyak purin, oksalat dan kalsium mempermudah terbentuknya batu2. Pada golongan masyarakat yang lebih banyak makan protein hewani, angka morbiditas batu berkurang sedangkan pada golongan masyarakat dengan kondisi sosial ekonomi rendah lebih sering morbiditas meningkat. Penduduk vegetarian yang kurang makan putih telur lebih sering menderita batu buli-buli dan uretra dan hanya sedikit yang ditemukan menderita batu ginjal atau batu piala ginjal5

e. Pekerjaan

Penyakit nefrolithiasis sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life2

f. Infeksi

Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum ( urea splitting organism ) dan membentuk amonium akan mengubah pH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehingga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada.5

g. Obstruksi dan stasis urin

Adanya obstruksi saluran kemih, misalnya oleh tumor, striktur dan hiperplasi prostat, akan menyebabkan stasis urin sedangkan urin sendiri adalah substansi yang banyak mengandung kuman sehingga mempermudah terjadinya infeksi dan pembentukan batu. 5

Selain faktor-faktor di atas terdapat faktor lain yang turut mempengaruhi, misal gangguan metabolisme. Gangguan metabolisme yang dimaksud adalah yang dapat mengakibatkan peningkatan kadar produk yang dapat mengendap dan menjadi batu. Misalnya hiperkalsemia yang disebabkan oleh hiperparatiroidisme, sindroma susu alkali, mieloma multiple, metastase Ca dan sarkoidosis. Hiperurikemia dan terapi dengan sitostatika atau diuretika yang lama, serta hipersistinemia yang disebabkan oleh renal tubular acidosis

II. 3. Patofisiologi Nefrolithiasis

Secara teoritis, batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine ( stasis urine ), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises ( stenosis uretero pelvis ), divertikulum, obstruksi intravesika kronis seperti pada hiperplasi prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.2

Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal, kemudian berada di kaliks ginjal, pielum, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehinggga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal ( penyempitan infundibulum dan stenosis uteropelvik ) akan mempermudah timbulnya batu ginjal. 2

Batu yang berasal dari ginjal dan berjalan menuruni ureter, paling mungkin tersangkut pada satu dari tiga lokasi, yaitu pada sambungan uteropelvik, pada titik ureter menyilang pembuluh darah iliaka, atau pada sambungan ureterovesika6. Batu yang tidak terlalu besar, didorong oleh peristaltik sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kecil ( < 5 mm ) pada umumnya dapat keluar spontan, sedangkan batu yang lebih besar seringkali tetap berada di sistem pelvikalises dan ureter, dan mampu menimbulkan obstruksi dan kelainan struktur saluran kemih bagian atas.2

A. Teori Proses Pembentukan Batu

Garam-garam kalsium dapat diendapkan dalam bentuk batu atau kalkuli di dalam sistem saluran dari berbagai organ. Kalkuli dibentuk dari berbagai zat, yang tersedia secara lokal, yaitu bahan-bahan dari sekresi organ tertentu. Jadi, walaupun kalkuli-kalkuli itu sering mengandung kalsium, tetapi pada awalnya, banyak dari kalkuli-kalkuli tersebut yang tidak mengandung kalsium. Beberapa kalkuli terbentuk sebagai akibat dari hancurnya debris

nekrotik dalam saluran, sedangkan lainnya terbentuk dari ketidakseimbangan unsur-unsur sekresi tertentu sedemikian rupa sehingga terjadi pengendapan dari unsur yang biasanya larut.7

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan tetap terlarut ( metastable ) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu ( nukleasi ) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu, agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih, membentuk retensi kristal, dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.2

Kondisi tetap terlarut dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, konsentrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu2 . Kemih yang terus menerus bersifat asam dapat terjadi pada asidosis metabolik dan pada keadaan pireksia, sedangkan kemih yang terus menerus bersifat basa menyatakan adanya infeksi pada saluran kemih, keadaan asidosis tubulus ginjal, kekurangan kalium dan pada sindrom Fanconi.7

Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih, ditentukan juga oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Dikenal beberapa zat yang dapat menghambat terbentuknya batu di saluran kemih, yang bekerja mulai dari proses reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu atau kristal, proses agregasi kristal, hingga retensi kristal. Ion magnesium dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, akan membentuk garam magnesium oksalat, sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium untuk membentuk batu kalsium oksalat menurun. Demikian pula dengan sitrat, jika berikatan dengan ion kalsium, akan membentuk garam kalsium sitrat, sehingga jumlah kalsium yang akan berikatan dengan oksalat maupun fosfat berkurang. Hal ini menyebabkan kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnya berkurang. Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain adalah glikosaminoglikan, protein Tamm Horsfall atau uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin. Defisiensi zat-zat yang berfungsi sebagai inhibitor batu merupakan salah satu faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih.2

B. Komposisi Batu

1. Batu Kalsium

Batu jenis ini, paling banyak dijumpai, yaitu sekitar 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini, terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu. Batu kalsium oksalat biasanya terbentuk pada suasana urine asam. Batu kalsium bentuknya bergerigi sehingga jarang keluar spontan. Faktor terjadinya batu kalsium adalah 2:

a. Hiperkalsiuri

Yaitu kadar kalsium dalam urine > 250-300 mg/24 jam. Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuria, antara lain :

Hiperkalsiuria absorbtif : keadaan hiperkalsiuria absorbtif terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui usus

Hiperkalsiuri renal : keadaan hiperkalsiuria renal dapat terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal

Hiperkalsiuria resorptif : keadaan hiperkalsiuria resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang. Banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.

b. Hiperoksaluri

Adalah ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram / hari. Keadaan hiperoksaluria banyak dijumpai pada pasien dengan gangguan pada usus setelah menjalani pembedahan usus dan pada pasien yang banyak mengkomsumsi makanan kaya akan oksalat seperti teh, kopi instant, soft drink, kokoa, arbei, jeruk, sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam.

c. Hiperurikosuria

Adalah kadar asam urat di dalam urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urine, bertindak sebagai inti batu / nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat di dalam urine berasal dari makanan mengandung banyak purin seperti daging, ikan, unggas maupun berasal dari metabolisme endogen.

d. Hipositraturia

Dapat terjadi pada asidosis tubulus ginjal, sindrom malabsorbsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama

e. Hipomagnesiuria

Penyebab tersering hipomagnesiuria adalah penyakit inflamasi usus

( inflammatory bowel disease ) yang diikuti gangguan malabsorbsi.

2. Batu struvit

Disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu struvit disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi adalah kuman golongan pemecah urea yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat dan karbonat apatit. Karena terdiri atas 3 kation, dikenal sebagai batu triple phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus 2

3. Batu Asam Urat

Merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Sebagian besar terdiri atas batu asam urat murni, sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit gout, mieloproliferatif, pasien dengan terapi antikanker, dan banyak menggunakan obet urikosurik, antara lain sulfinpirazole, thiazide, dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein berpeluang besar mendapat penyakit ini. Batu asam urat berbentuk bulat dan halus sehingga seringkali keluar spontan.2

Sumber asam urat berasal dari diet mengandung purin dan metabolisme endogen di dalam tubuh. Purin di dalam tubuh didegradasi oleh asam inosinat, dirubah menjadi hipoxanthin,. Dengan bantuan enzim xanthin oksidase, hipoxanthin dirubah menjadi xanthin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat. Pada manusia, karena tidak memiliki enzim urikase, maka asam urat diekskresikan ke dalam urine dalam bentuk asam urat bebas dan garam urat. Garam urat lebih sering berikatan dengan natrium membentuk natrium urat, yang lebih mudah larut di dalam air dibandingkan asam urat bebas. Asam urat bebas relatif tidak larut di dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Beberapa faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah2 :

Urine yang terlalu asam ( pH urine < 6 ) Volume urine yang jumlahnya sedikit ( < 2 liter / hari ) atau dehidrasi Hiperurikosuria atau kadar asam urat yang tinggi

II. 4. Gambaran Klinis Nefrolithiasis

Keluhan yang disampaikan oleh pasien, tergantung pada posisi batu, ukuran batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang, baik berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik disebabkan oleh adanya aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik menyebabkan tekanan intraluminal meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Sedangkan nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal akibat stasis urine.2

Hematuria sering dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih karena batu. Kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria mikroskopik. Jika didapatkan demam, harus dicurigai suatu urosepsis.2

Pada pemeriksaan fisis, mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, dan adanya retensi urine.2

Pada pemeriksaan sedimen urine, menunjukkan adanya leukosituria, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.2

II. 5. Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, dan pemeriksaan fisik, selain itu perlu ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium, radiologik, dan dengan pencitraan untuk menentukan kemungkinan adanya gangguan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Penunjang yang dapat menegakan diagnosis Nefrolithiasis antara lain :

Laboratorium :

1. Urin

· pH urin

- Batu kalsium, asam urat dan batu sistin terbentuk pada urin dengan pH yang rendah (pH<7).

- Batu struvit terbentuk pada urin dengan pH yang tinggi (pH> 7)

· Sedimen

- Sel darah meningkat (90%), pada infeksi sel darah putih akan meningkat.

- Ditemukan adanya kristal, misalnya kristal oksalat

- Biakan urin untuk melihat jenis mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran kemih

2. Darah

- Hemoglobin, adanya gangguan fungsi ginjal yang kronis dapat terjadi anemia

- Leukosit, infeksi saluran kemih oleh karena batu menyebabkan leukositosis

- Ureum kreatinin, parameter ini digunakan untuk melihat fungsi ginjal

- Kalsium, dan asam urat.

Radiologik :

1. Foto Polos Abdomen

Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling sering dijumpai, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen.2

2. Pielografi Intra Vena

Bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu juga dapat mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Jika pielografi intra vena ( selanjutnya disebut dengan PIV ) belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai gantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde.2

3. Ultrasonografi

Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil.

Pemeriksaan ultrasonografi dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli ( yang ditunjukkan sebagai echoic shadow ), hidronefrosis, pionefrosis, atau adanya pengkerutan ginjal.2

II. 6. Penatalaksanaan Nefrolithiasis

Tujuan pengelolaan batu pada ginjal adalah untuk menghilangkan obstruksi, mengobati infeksi, menghilangkan rasa nyeri, mencegah terjadinya gagal ginjal dan mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi3. Untuk mencapai tujuan tersebut, langkah-langkah yang dapat diambil adalah sebagai berikut 5:

Diagnosis yang tepat mengenai adanya batu, lokasi dan besarnya batu Menentukan akibat adanya batu seperti rasa nyeri, obstruksi yang disertai perubahan

pada ginjal, infeksi dan adanya gangguan fungsi ginjal Menghilangkan obstruksi, infeksi dan rasa nyeri Analisis batu Mencari latar belakang terjadinya batu Mengusahakan pencegahan terjadinya rekurensi

Tindakan penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah 2:

1. Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan lebih bersifat simtomatis, yaitu bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan memberikan diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar

2. ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy )

Alat ESWL dapat memecah batu ginjal tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang, pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.

3. Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu, tindakan tersebut terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidroulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi untuk mengeluarkan batu pada ginjal adalah :

a. PNL ( Percutaneous Nephro Litholapaxy )

Yaitu mengeluarkan batu di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises ginjal melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

b. Uretero atau Uretero-renoskopi

Yaitu memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat kedaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureterorenoskopi.

4. Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparaskopi maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan itu antara lain adalah pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan telah terjadi pionefrosis, korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun

II. 7. Pencegahan Nefrolithiasis

Tindakan selanjutnya yang tidak kalah penting setelah pengeluaran batu adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu yang diperoleh dari analisis batu3. Pada umumnya pencegahan itu berupa 5:

Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2-3 L/hari

Aktivitas harian yang cukup Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu

Jenis Batu Faktor predisposisi Pengobatan pencegahan untuk mencapai pH kemih ynag dibutuhkan

  Kemih asam ( pH < 6 ) Kemih basa ( pH > 6 )Kalsium oksalat

Kristal asam urat

Hiperkalsiuria

Kemoterapi gout

Sayuran, susu, buah ( kecuali plum, plum kering, cranberry )

Natrium bikarbonat atau sitrat

Triple fosfat

Kalsium fosfat

Kemih basa

Infeksi saluran kemih

Hiperkalsiuria, imobilitas lama

Kemih asam

Daging, roti, makanan berprotein, jus cranberry, plum, plum kering

mandelanin

II. 8. Prognosis Nefrolithiasis

Prognosis batu pada saluran kemih, dan ginjal khususnya tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, adanya infeksi serta adanya obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin jelek prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, sehingga prognosis menjadi jelek.5

II. 9. Komplikasi Nefrolithiasis

Obstruksi ureter dapat menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis. Batu di pielum dapat menimbulkan hidronefrosis, batu di kaliks mayor dapat menimbulkan kaliekstasis pada kaliks yang bersangkutan. Jika disertai dengan infeksi sekunder, dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, ataupun pielonefritis. Pada keadaan lanjut, dapat terjadi kerusakan ginjal, dan jika mengenai kedua sisi dapat mengakibatkan gagal ginjal permanen.2

NEFROSTOMI

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan untuk menyalirkan urin atau nanah dari sistem pelvikaliseal melalui insisi di kulit.

b. Ruang lingkup

Penderita yang datang dengan keluhan nyeri pinggang belakang, pada pemeriksaan fisik teraba massa pada pinggang disertai nyeri ketok pinggang disertai  demam atau menggigil, dan anuria. Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya hidronefrosis atau pyonefrosis.

c. Indikasi operasi

uropati obstruktif pionefrosis

e. Diagnosis Banding untuk uropati obstruktif

anuria pre renal anuria intra renal

f. Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap, tes faal ginjal, sedimen urin, kultur urin dan tes kepekaan antibiotika, foto polos abdomen, pyelografi intravena, USG.

Teknik Operasi

Nefostomi untuk uropati obstruktif dapat dilakukan dengan 2 cara:

1. Terbuka, ada 2 macam teknik:

Bila korteks masih tebal Bila korteks sudah sangat tipis

2. Perkutan

Nefrostomi Terbuka

Dengan pembiusan umum, regional atau lokal. Posisi lumbotomi. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI sampai ke arah umbilikus sepanjang 10-15

cm, diperdalam lapis demi lapis dengan memotong fascia eksterna, muskulus interkostalis di belakang dan muskulus oblikus abdominis di depan sampai didapatkan fascia abdominis internus. Fasia abdominis internus dibuka, kemudian peritoneum disisihkan dari fascia.

Fascia gerota dibuka sepanjang tepi ginjal. Bila korteks masih tebal: ginjal harus dibebaskan sampai terlihat pelvis renalis. Pelvis renalis

dibuka dengan sayatan kecil 1-1,5 cm. Klem bengkok dimasukkan melalui sayatan tersebut ke arah kaliks inferior atau medius menembus korteks sampai keluar ginjal, kemudian dimasukkan kateter Foley Ch 20 ke dalam pelvis dengan cara dijepitkan pada klem tersebut. Isi balon kateter dengan air 3-5 cc.

Jahit pelvis renalis dengan jahitan satu-satu dengan benang yang dapat diserap. Bila korteks sudah sangat tipis: korteks langsung dibuka dengan sayatan 1-1,5 cm dan

langsung dimasukkan kateter Foley Ch 20 atau 22. Sedapat mungkin ujung kateter berada di dalam pyelum. Isi balon kateter dengan air 3-5 cc.

Buat jahitan fiksasi matras atau kantong tembakau pada tempat keluar kateter (pada dinding ginjal) dengan benang yang dapat diserap.

Keluarkan pangkal kateter melalui insisi pada kulit, terpisah dari luka operasi, dan difiksasi. Pasang drain vakum perirenal. Tutup lapangan operasi lapis demi lapis dengan jahitan situasi.

Nefrostomi Perkutan

Dilakukan dengan alat fluoroskopi. Dengan pembiusan umum, regional atau lokal. Posisi pronasi, perut sisi yang sakit diganjal bantal tipis. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. Dilakukan pungsi ke arah ginjal, bila yang keluar urin, masukkan kontras secukupnya

sehingga tampak gambaran sistem kolekting di monitor. Bila perlu lakukan pungsi kedua ke arah yang lebih tepat (biasanya kaliks inferior atau medius).

Mandrin (isi jarum pungsi bagian dalam) dikeluarkan, masukkan kawat penuntun (guide wire) ke dalam bungkus (sheath) jarum pungsi.

Lakukan dilatasi dengan dilator khusus, masukkan kateter Foley Ch 20 dengan tuntunan kanula khusus. Kembangkan balon kateter dengan air 5-10 cc.

Fiksasi kateter dengan kulit.

g.   Komplikasi operasi

Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan, ekstravasasi urin.

h.   Perawatan Pascabedah

Ukur jumlah urin dan produksi drain sebagai pedomen terapi cairan dan elektrolit. Kateter jangan sampai tertekuk, terjepit atau tertarik sehingga mengganggu kelancaran

aliran urin. Pelepasan kateter sesuai indikasi. Pelepasan drain bila dalam 2 hari berturut-turut setelah pelepasan kateter produksinya < 20

cc/24 jam. Pelepasan benang jahitan keseluruhan 10 hari pasca operasi.

i. Follow-up

Pyelografi antegrad dilakukan setelah keadaan penderita stabil Nefrostomi pada uropati obstruktif bersifat sementara. Segera setelah keadaan umum

penderita membaik, lakukan tindakan definitif untuk mengatasi penyebab uropati obstruktif.

19 Mei 2010