Konsensus Berkembang di Hipertensi Portal Laporan Lokakarya Konsensus IV Baveno pada metodologi diagnosis dan terapi pada hipertensi portal

Hipertensi portal adalah kelainan hemodinamik terkait dengan komplikasi sirosis yang paling parah, termasuk asites, ensefalopati hepatik dan perdarahan dari varises gastroesofagus. Perdarahan varises adalah medis darurat berhubungan dengan mortalitas bahwa, dalam Meskipun ada kemajuan baru-baru ini, masih di urutan 20% pada 6 minggu. Evaluasi alat diagnostik dan desain dan melakukan uji klinis yang baik untuk pengobatan dari portal hipertensi selalu sulit. Kesadaran ini kesulitan telah menyebabkan organisasi dari serangkaian pertemuan bertujuan untuk mencapai konsensus mengenai definisi dari beberapa kunci berhubungan dengan hipertensi portal dan perdarahan varises peristiwa, dan pada pedoman memproduksi untuk manajemen pasien dan untuk pelaksanaan uji coba di bidang ini. Pertemuan tersebut mengambil tempat di Groningen, Belanda pada tahun 1986 [1], di Baveno, Italia pada 1990 (Baveno I) [2] dan pada tahun 1995 (Baveno II) [3,4], di Milan, Italia pada tahun 1992 [5], di Reston, Amerika Serikat [6], pada tahun 1996 dan di Stresa, Italia, pada tahun 2000 (Baveno III) [7,8]. Semua pertemuan adalah laporan konsensus sukses dan diproduksi pada beberapa poin penting, meskipun beberapa isu tetap gelisah. Untuk melanjutkan pekerjaan dari pertemuan-pertemuan sebelumnya, Baveno IV lokakarya diselenggarakan pada April 28-29, 2005. Lokakarya dihadiri oleh banyak para ahli yang bertanggung jawab untuk sebagian besar utama pencapaian tahun terakhir di bidang ini. Para mayoritas dari mereka telah menghadiri Groningen, Baveno saya, Baveno II, III Baveno Reston dan pertemuan juga. Bidang utama pembahasan Baveno lokakarya IV adalah sama seperti di Baveno IIII, yaitu definisi dari kunci peristiwa mengenai episode perdarahan, yang terapeutik pilihan pada pasien dengan hipertensi portal, dan persyaratan metodologis untuk studi masa depan di bidang ini. Untuk masing-masing topik ini, serangkaian laporan konsensus dibahas dan disepakati. Setiap kali berlaku, tingkat bukti yang ada dievaluasi dan rekomendasi yang peringkat menurut Sistem Oxford[9] (yaitu tingkat bukti dari 1Zhighest untuk 5Zlowest; kelas rekomendasi dari AZstrongest ke DZweakest). Para presentasi yang diberikan selama

lokakarya dilaporkan dalam 'extenso dalam proses Baveno IV [10]. Sebuah ringkasan kesimpulan paling penting adalah dilaporkan di sini.

1. Definisi peristiwa penting mengenai episode perdarahan Definisi dan kriteria untuk mengevaluasi kegagalan untuk mengendalikan perdarahan dan kegagalan untuk mencegah perdarahan ulang diperkenalkan di Baveno II [3,4] dan terakhir di Baveno III [7,8]. Sejak kemudian, definisi-definisi dan kriteria telah secara ekstensif diterapkan dalam uji; telah menemukan bahwa beberapa dari mereka yang agak sulit untuk menerapkan dan tidak mencerminkan secara memadai Situasi dalam praktek klinis, karena itu, definisi baru dan Kriteria diusulkan di Baveno IV. Mengingat kurangnya parameter divalidasi untuk mendefinisikan kegagalan, kriteria baru tentu sewenangwenang (tingkat bukti 5; grade rekomendasi D) [9], dan harus divalidasi di masa depan penelitian, khususnya sebagai penanda pengganti hasil. hal ini mengusulkan bahwa studi saat ini dan masa depan harus menggabungkan baik Baveno II-III dan IV Baveno kriteria, dan mengevaluasi kegagalan untuk mengontrol perdarahan menggunakan kedua set kriteria. Sebuah penilaian validitas kriteria baru akan mungkin hanya setelah aplikasi yang luas dalam studi tersebut. Para Baveno II-III dan IV Baveno definisi dan kriteria yang dilaporkan di bawah ini.

1.1. Baveno II-III definisi dan kriteria kegagalan untuk mengontrol perdarahan

Definisi kegagalan untuk mengontrol perdarahan dibagi dalam waktu dua frame: (1) Dalam waktu 6 jam: salah satu dari faktor-faktor berikut: (a) transfusi 4 unit darah atau lebih, dan (b) ketidakmampuan untuk mencapai peningkatan dalam darah sistolik tekanan 20 mmHg atau sampai 70 mmHg atau lebih, dan / atau (c) pengurangan pulsa untuk kurang dari 100/min atau pengurangan 20/min dari denyut nadi awal.

(2) Setelah 6 jam: salah satu dari faktor-faktor berikut: (a) terjadinya hematemesis, (b) pengurangan dalam darah tekanan lebih dari 20 mmHg dari

titik 6-jam, dan / atau (c) peningkatan denyut nadi lebih dari 20/min dari titik 6-jam pada dua bacaan berturut-turut 1 jam terpisah, (d) 2 unit transfusi darah atau lebih (lebih dari dan di atas transfusi sebelumnya) yang diperlukan untuk meningkatkan hematokrit di atas 27% atau Hb di atas 9 g / dL. 1,2. Baveno IV definisi dan kriteria untuk kegagalan untuk mengontrol perdarahan (1) Kerangka waktu untuk episode perdarahan akut harus 120 jam (5 hari) (2) Kegagalan menandakan perlu mengubah terapi: satu kriteria mendefinisikan kegagalan, mana yang lebih dahulu: (a) hematemesis Segar R2 jam setelah mulai obat spesifik pengobatan atau terapi endoskopi. Dalam minoritas pasien yang memiliki tabung naso-lambung di tempat, aspirasi yang lebih besar dari 100 mL darah segar merupakan kegagalan (b) 3 g penurunan Hb (drop Z9% di Ht) jika tidak ada transfusi diberikan (c) Kematian (d) persyaratan transfusi darah Disesuaikan Indeks (ABRI, lihat di bawah) R0.75 pada setiap titik waktu. (The ambang kegagalan ABRI mendefinisikan membutuhkan validasi).

1,3. Catatan untuk definisi dan kriteria IV Baveno Untuk keperluan analisis kriteria berikut harus diadopsi: - Waktu untuk kegagalan pertama terjadinya apapun di atas kriteria untuk gagal (plot bahaya kumulatif dan Cox analisis regresi) - Kegagalan yang terjadi pada 120 h adalah dianggap sebagai YA atau TIDAK - Penggunaan waktu baik untuk kegagalan dan evaluasi akhir pada 120 h didorong - Semua prosedur terapi spesifik harus didokumentasikan dengan titik waktu - Niat untuk menggunakan terapi lebih lanjut spesifik harus didokumentasikan bahkan jika tidak digunakan - Persyaratan Transfusi harus dicatat sebagai fungsi waktu untuk interval seluruh perdarahan akut jika kegagalan tidak terjadi, misalnya unit transfused/120 h atau unit transfusi sampai saat kegagalan. 1,4. Baveno II-III definisi dan kriteria kegagalan profilaksis sekunder Kegagalan untuk mencegah perdarahan ulang didefinisikan sebagai single episode perdarahan ulang klinis yang signifikan dari portal hipertensi sumber. Klinis signifikan perdarahan ulang: (a) persyaratan transfusi 2 unit darah atau lebih dalam 24 jam dari waktu nol (saat penerimaan dari pasien ke rumah sakit pertama dia dibawa ke [2])

(b) bersama-sama dengan tekanan darah sistolik 100 mmHg! atau (c) perubahan postural dari 20 mmHg dan / atau (d) denyut nadi O100/min di nol waktu. 1,5. Baveno IV definisi dan kriteria kegagalan profilaksis sekunder Kegagalan untuk mencegah perdarahan ulang didefinisikan sebagai single episode perdarahan ulang klinis yang signifikan dari portal hipertensi sumber Klinis signifikan perdarahan ulang: (a) Hematemesis / melena. Dalam minoritas pasien yang memiliki tabung naso-lambung di tempat, aspirasi yang lebih besar dari 100 mL darah segar merupakan kegagalan ditambah (b) Disesuaikan Kebutuhan Darah Index (ABRI) R0.5 (The ambang kegagalan ABRI mendefinisikan memerlukan validasi) atau (c) Penurunan Hb 3 g jika tidak diberikan transfusi 2. Prediktif model untuk hipertensi portal Karena semakin pentingnya model prognostik di hepatologi, dan terutama pada hipertensi portal, yang sesi dikhususkan untuk topik ini diperkenalkan di Baveno IV, untuk menggantikan sesi yang didedikasikan untuk diagnosis hipertensi portal di Baveno III. Status klasifikasi sirosis - Varises, asites dan perdarahan pada pasien dengan sirosis mengidentifikasi empat status klinis dari peningkatan keparahan: tahap 1: tidak ada varises, tidak ada asites; Tahap 2: varises, tidak ada asites; Tahap 3: ascitesGvarices; Tahap 4: bleedingGascites [11] - Hasil dari status klinis adalah transisi ke yang lain status, kematian atau OLT. Spesifik untuk setiap model prognostik status klinis harus dikembangkan. Indikator varises, dan prediktor mereka pengembangan - Tidak ada non-endoskopik memuaskan indikator kehadiran varises - Sementara studi lebih lanjut ditunggu, skrining endoskopi masih merupakan praktek terbaik untuk mendeteksi varises - Para vena hepatik gradien tekanan (HVPG) saat ini prediktor yang paling dapat diandalkan pembangunan varises Hasil prediksi pada pasien kompensasi - Pada pasien kompensasi pengembangan ascites dan Portal perdarahan hipertensi yang paling relevan hasil - HVPG adalah prediktor hanya dikenal dari pembangunan asites; prediktor potensial lainnya harus diselidiki - Skor NIEC saat ini prediktor paling dapat diandalkan pecahnya varises, kontribusi dari HVPG dan lainnya prediktor harus diselidiki Hasil prediksi pada pasien dekompensasi - Child-Pugh dan Meld memprediksi mortalitas secara keseluruhan - Peran tambahan potensi HVPG dan lainnya prediktor (natrium, spontaneous bacterial peritonitis, sindrom hepatorenal, yang lain) harus dinilai

3. Terapi pilihan pada pasien dengan portal hipertensi 3.1. Pra-primer profilaksis (pencegahan pembentukan / pertumbuhan varises) Latar belakang - Pencegahan perkembangan komplikasi dari portal hipertensi jelas merupakan area yang penting untuk masa depan penelitian. - Portal-sistemik agunan dapat berkembang sebelum penampilan varises, dan dapat didiagnosis noninvasively. Namun, pentingnya klinis mereka tidak pasti (5; D). - HVPG adalah prediksi pembentukan varises (1b; A). Rekomendasi untuk manajemen - Semua pasien sirosis harus diskrining untuk varises di diagnosis (5; D). - Meskipun beberapa analisis pharmaco-ekonomi, tidak diindikasikan untuk mengobati pasien sirosis dengan beta-blocker tanpa penilaian sebelumnya dari kehadiran esofagus varises (5; D). - Tidak ada indikasi, saat ini, untuk mengobati pasien untuk mencegah terbentuknya varises (1b; A). Daerah yang memerlukan studi lebih lanjut - Dasar mekanisme dalam pengembangan dan perkembangan hipertensi portal - Sejarah alam rendah-risiko varises (epidemiologi dan faktor prediktif perkembangan) - Rutin penggunaan HVPG dalam uji klinis yang terlibat dalam menyelidiki komplikasi dari hipertensi portal - Pengobatan untuk mengurangi atau mencegah perkembangan dan / atau mencegah perkembangan varises - Atresia bilier (sebuah entitas yang sangat menarik dari pediatrik hipertensi portal dengan pesatnya laju perkembangan). Tes non-invasif - Non-invasif tes mungkin berguna untuk mengidentifikasi pasien berisiko memiliki atau rentan untuk mengembangkan varises (HVPG 12 mmHg), tetapi studi prospektif diperlukan (4, C). 3.2. Pencegahan episode perdarahan pertama Pasien dengan varises kecil - Pasien dengan varises kecil bisa diobati dengan nonselektif beta-blocker untuk mencegah perkembangan varises dan perdarahan, namun studi lebih lanjut, terutama karena berkaitan dengan pencegahan perdarahan, yang diperlukan sebelum rekomendasi resmi tentang penggunaan mereka dapat dibuat (5; D). - Pasien dengan varises kecil dengan tanda-tanda merah atau wale Anak kelas C memiliki peningkatan risiko perdarahan dan dapat keuntungan dari pengobatan (5; D). Farmakologi pengobatan

- Non-selektif beta-blocker mengurangi risiko pertama varises perdarahan pada pasien dengan menengah dan besar varises esofagus (1a; A). - Mononitrate Isosorbide dikelola sendiri tidak boleh digunakan (1a; A). - Tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan kombinasi beta-blocker ditambah atau ISMN atau spironolactone ditambah beta-blocker untuk profilaksis primer (1b; A) [9]. - Lain-lain agen farmakologis dapat mengurangi Portal Tekanan harus cukup diuji sebelum klinis mereka gunakan (5; D). Penggunaan pengukuran HVPG - Pemantauan HVPG mengidentifikasi pasien dengan sirosis yang akan mendapatkan keuntungan dari non-selektif beta-blocker terapi profilaksis primer (1b; A). - 'A la carte' pengobatan dengan menggunakan respon HVPG di SD profilaksis perlu dievaluasi, terutama dalam berisiko tinggi pasien. Sampai saat itu, penggunaan rutin HVPG tidak dapat direkomendasikan (5; D). Endoskopi pengobatan - Ligasi pita profilaksis endoskopi (EBL) bermanfaat dalam mencegah perdarahan varises pada pasien dengan media dan varises esofagus besar (1a; A). - EBL lebih efektif daripada non-selektif beta blocker di mencegah perdarahan varises pertama, tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup. Namun, manfaat jangka panjang dari EBL adalah pasti karena durasi pendek tindak lanjut (1a; A). - EBL harus ditawarkan kepada pasien dengan menengah / besar varises dan kontraindikasi atau intoleransi terhadap betablockers (5; D). Lambung varises - Dengan tidak adanya data spesifik pada studi profilaksis, RCT harus dilakukan pada pasien dengan lambung varises. Analisis efektivitas biaya - Model Markov bukanlah pengganti dirancang dengan baik uji klinis. Namun, yang dirancang dengan baik Markov model saling melengkapi untuk studi klinis dan harus dikejar untuk tujuan eksplorasi dan untuk menetapkan costeffectiveness berbagai strategi.Markov model mungkin mengisi kekosongan di mana uji klinis hanya tidak layak.

Daerah yang memerlukan studi lebih lanjut (5; D) - Perbandingan EBL dan beta-blocker sehubungan dengan efektivitas biaya dan kualitas hidup untuk menentukan pengobatan pilihan. - Studi untuk mengklarifikasi apakah penggunaan EBLCbeta-blocker adalah lebih baik dari setiap perawatan saja. 3.3. Pengobatan perdarahan akut dari varises Volume darah restitusi - Darah restitusi volume yang harus dilakukan hati-hati dan konservatif, menggunakan plasma ekspander untuk mempertahankan hemodinamik stabilitas dan PRBC untuk menjaga hemoglobin pada sekitar 8 g / dL, tergantung pada faktor lain seperti co-morbiditas pasien, usia, hemodinamik status, dan adanya perdarahan yang sedang berlangsung klinis (1b; A). - Rekomendasi tentang pengelolaan koagulopati dan trombositopenia tidak dapat dibuat atas dasar data yang tersedia saat ini (5; D). Penggunaan antibiotik untuk mencegah infeksi bakteri / - spontan peritonitis bakteri - Antibiotik profilaksis merupakan bagian integral dari terapi untuk pasien dengan perdarahan varises dan harus dilembagakan dari masuk (1a; A). Pencegahan ensefalopati hepatik - Pada pasien yang hadir atau mengembangkan ensefalopati, ini harus diobati dengan obat laktulosa / laktitol atau lainnya (5; D). - Tidak ada studi mengevaluasi kegunaan laktulosa / laktitol untuk pencegahan ensefalopati hepatik (5; D). Penilaian prognosis - Tidak ada model prognostik yang memadai telah dikembangkan untuk memprediksi hasil (2b; B). - Tidak karakteristik individu memprediksi prognosis cukup (2b; B). - Child-Pugh kelas, perdarahan aktif pada endoskopi, HVPG, infeksi, gagal ginjal, tingkat keparahan perdarahan awal, adanya trombosis vena portal atau HCC, dan ALT telah diidentifikasi sebagai indikator prognosis buruk (2b; B).

Waktu endoskopi - Endoskopi harus dilakukan sesegera mungkin setelah penerimaan (dalam waktu 12 jam), terutama pada pasien dengan klinis signifikan perdarahan atau pada pasien dengan fitur menyarankan sirosis (5; D). Penggunaan tamponade balon - Tamponade Balon seharusnya hanya digunakan dalam besar perdarahan sebagai 'jembatan' sementara sampai pengobatan definitif dapat dilembagakan. (Untuk maksimal 24 jam, sebaiknya dalam fasilitas perawatan intensif) (5; D). Farmakologi pengobatan - Pada perdarahan varises dicurigai, obat vasoaktif harus harus dimulai sesegera mungkin sebelum diagnostik endoskopi (1b; A) - Terapi obat vasoaktif (terlipressin, somatostatin, vapreotide, octreotide) harus dipertahankan pada pasien dengan perdarahan varises esofagus selama 2-5 hari (1a; A). Endoskopi pengobatan - Terapi Endoskopi dianjurkan dalam setiap pasien yang menyajikan dengan didokumentasikan perdarahan GI atas dan di varises esophagus yang merupakan penyebab dari perdarahan (1a; A). - Ligasi adalah bentuk terapi endoskopik dianjurkan untuk perdarahan varises esofagus akut meskipun skleroterapi dapat digunakan dalam pengaturan akut jika ligasi ini teknis sulit (1b;A). - Terapi Endoskopi dengan perekat jaringan (misalnya N-butylcyanoacrylate) direkomendasikan untuk varises lambung akut perdarahan (1b; A). - Perawatan Endoskopi yang terbaik digunakan dalam hubungan dengan farmakologi terapi, yang sebaiknya dimulai sebelum endoskopi (1a; A). Manajemen kegagalan pengobatan - Kegagalan terapi awal dengan terapi farmakologis dan endoskopi gabungan yang terbaik dikelola oleh kedua Upaya terapi endoskopi atau TIPS (sebaiknya dengan PTFE tertutup stent) (2b; B). Daerah yang memerlukan studi lebih lanjut (5; D) - Durasi optimal terapi obat vasoaktif, - Efektivitas penempatan TIPS awal dan tertutup stent, - Pengobatan varises lambung Terbaik untuk (terutama lem vs TIPS), - Potensi rFVIIa, - Pengobatan terbaik pasien dengan tidak ada perdarahan aktif pada waktu endoskopi pada terapi obat,

- Faktor prognosis / model untuk perdarahan akut (Meld skor, ukuran varises, umur, etiologi hipertensi portal dan komorbiditas lainnya). 3.4. Pencegahan perdarahan ulang Waktu untuk memulai profilaksis sekunder - Profilaksis sekunder harus dimulai sesegera mungkin dari hari 6 dari episode perdarahan varises indeks (5; D). - Waktu mulai profilaksis sekunder harus didokumentasikan. Pasien dengan sirosis yang belum menerima primer profilaksis - Beta blocker (1a; A), ligasi pita (1a; A) atau keduanya (1b; A) harus digunakan untuk pencegahan berulang perdarahan. - Kombinasi beta blockers dan ligasi band mungkin pengobatan terbaik (1b; A) percobaan namun lebih banyak yang dibutuhkan. - Penilaian respon hemodinamik terhadap terapi obat memberikan informasi prognostik tentang risiko perdarahan ulang (2b; B). Pasien dengan sirosis yang berada di beta blockers untuk pencegahan primer dan berdarah - Ligasi Band harus ditambahkan (5; D). Pasien yang memiliki kontraindikasi atau intoleransi terhadap beta blocker - Ligasi Band adalah pengobatan pilihan untuk pencegahan perdarahan ulang (5; D). Pasien yang gagal endoskopi dan farmakologi pengobatan untuk pencegahan perdarahan ulang - TIPS atau shunt bedah (shunt splenorenal distal atau 8 mm H-graft) yang efektif bagi mereka dengan kelas Anak A / B sirosis dan harus digunakan (2b; B). - Dalam non-bedah kandidat, TIPS adalah satu-satunya pilihan (5; D). - Transplantasi menyediakan jangka panjang yang baik hasil pada Anak kelas B / C sirosis dan harus dipertimbangkan (2b; B). TIPS dapat digunakan sebagai jembatan untuk transplantasi (4, C). Pasien yang telah berdarah dari varises lambung terisolasi, tipe 1 (IGV1) [12] atau gastroesofagus varises, tipe 2 [12] (GOV 2) - N-butil-cyanoacrylate (1b; A), TIPS (2b; B) atau beta blocker (2b; B) yang dianjurkan. Pasien yang telah berdarah dari gastro-esophageal varices, tipe 1 (GOV 1) - Mei diperlakukan dengan N-butil-cyanoacrylate, band ligation varises esofagus atau beta blockers (2b; B).

Pasien yang telah berdarah dari portal hipertensi gastropati - Beta blocker (1b; A) harus digunakan untuk pencegahan berulang perdarahan. Pasien yang dikontraindikasikan beta blockers atau gagal dan yang tidak dapat dikelola oleh non-shunt terapi - TIPS (4; C) atau shunt bedah (4, C) harus dipertimbangkan. Daerah yang memerlukan studi lebih lanjut (5; D) - Kombinasi beta blocker ditambah nitrat. - Gunakan pemantauan HVPG untuk pengambilan keputusan dan yang berpengaruh pada hasil pasien. 4. Non-sirosis hipertensi portal Sebuah sesi dikhususkan untuk non-sirosis hipertensi portal diperkenalkan pada Baveno IV, mengingat peningkatan pengakuan dan minat ini entitas klinis. Karena keterbatasan waktu, diskusi terbatas pada sindrom BuddChiari [BCS-hati vena saluran keluar obstruksi (HVOTO)] dan untuk ekstra-hepatik vena portal obstruksi (EHPVO). Sesi ini sesi yang diganti di Baveno III dikhususkan untuk gastropati hipertensi portal dan lambung varises. 4.1. Sindrom Budd-Chiari [BCS-aliran vena hepatik obstruksi saluran (HVOTO)] Definisi - Sindrom Budd-Chiari (BCS) adalah eponim untuk hati vena obstruksi saluran keluar (HVOTO) yang dapat terletak dari tingkat vena hepatik kecil untuk tingkat penghentian vena kava inferior ke dalam atrium kanan. - BCS kondisi heterogen berkaitan dengan penyebab dan patogenesis. - BCS dianggap sekunder ketika mekanisme untuk HVOTO adalah kompresi / invasi oleh jinak atau tumor ganas, abses atau kista. - BCS dianggap primer sebaliknya. - Kemacetan hepatik sekunder untuk gagal jantung dan Penyakit perikardial dikecualikan dari definisi BCS. - Obstruksi vena hepatik terbatas pada kecil atau sinusoid dalam konteks iradiasi hati, kemoterapi, batang Transplantasi sel atau paparan terhadap agen beracun adalah dikecualikan dari definisi BCS. - Istilah veno-oklusif penyakit dan sindrom obstruksi sinusoidal memerlukan definisi lebih lanjut. Etiologi - Primer BCS sering dikaitkan dengan satu atau beberapa faktor risiko trombosis. Ini yang

mendasari gangguan sering okultisme pada presentasi dengan BCS. - Gangguan myeloproliferative harus diselidiki setiap pasien dengan BCS, terlepas dari perifer darah gambar. - Ketika fungsi hati terganggu plasma sintetik, rendah tingkat antithrombin, protein C, dan S protein tidak khusus untuk suatu cacat bawaan. Diagnosa - BCS didiagnosis oleh demonstrasi obstruksi dari lumen vena, atau dengan adanya vena hepatik agunan. - Biopsi hati tidak perlu untuk membuat diagnosis BCS ketika pencitraan pembuluh darah telah menunjukkan obstruksi vena hepatik saluran keluar. - Biopsi hati adalah satu-satunya untuk membuat diagnosis BCS pembuluh darah intrahepatik kecil. - Uji klinis untuk terapi BCS belum dilakukan sehingga terapi saat ini didasarkan pada kurang ketat informasi. Pengobatan Berdasarkan pendapat pakar saat ini (5; D) - Antikoagulasi harus direkomendasikan untuk semua pasien, dengan tidak adanya kontra indikasi utama-. Namun, tidak ada konsensus pada durasi optimal antikoagulasi. - Perdarahan Sebelumnya terkait dengan hipertensi portal tidak dianggap sebagai kontra indikasi utama untuk antikoagulasi, disediakan sesuai profilaksis untuk perdarahan berulang dimulai. - Komplikasi hipertensi portal dapat diperlakukan sebagai direkomendasikan untuk jenis lain penyakit hati. - Stenosis yang setuju untuk perkutan angioplasti / stenting harus secara aktif mencari, dan diobati yang sesuai. - TIPS penyisipan harus dicoba saat angioplasti / stenting tidak layak, dan ketika pasien tidak memperbaiki terapi medis. - Transplantasi hati harus dipertimbangkan pada pasien dengan manifestasi refrakter dengan prosedur di atas. Daerah yang memerlukan penelitian lebih lanjut (5; D) - Akurat tes diagnostik untuk gangguan mieloproliferatif dan sindrom antifosfolipid. - Manfaat dan risiko terapi antikoagulasi berkepanjangan. - Manfaat dan risiko terapi farmakologi untuk portal hipertensi. - Optimal waktu angioplasti dan TIPS sehubungan dengan keparahan gejala. - Indikasi untuk trombolisis.

4.2. Ekstra-hepatik obstruksi vena portal (EHPVO) [13] Definisi - EHPVO didefinisikan oleh terhalangnya ekstra-hepatik vena portal dengan atau tanpa keterlibatan dari vena intrahepatik portal. - EHPVO sering bermanifestasi sebagai portal cavernoma, yang merupakan jaringan portoporto agunan dan berkembang sebagai sekuel dari obstruksi vena portal. - Terisolasi trombosis vena lienalis atau atasan vena mesenterika dengan vena portal paten dikeluarkan. - Definisi harus ditambah dengan pernyataan ada atau tidak adanya sirosis dan neoplasia. 172 Berkembang Konsensus di Hipertensi Portal / Jurnal Hepatologi 43 (2005) 167-176 Etiology - EHPVO adalah entitas heterogen berkaitan dengan penyebab dan patogenesis, terutama antara anak-anak dan orang dewasa. - EHPVO pada orang dewasa sering dikaitkan dengan satu atau beberapa faktor risiko trombosis yang mungkin okultisme di presentasi. - Kehadiran sirosis, neoplasia dan intra-abdomen penyebab seperti peradangan, trauma, dll tidak mengecualikan adanya faktor risiko sistemik. Presentasi klinis - EHPVO dapat akut atau kronis. - EHPVO dapat diasumsikan terakhir ketika pasien hadir dengan gejala seperti nyeri perut, asites, demam atau gejala sugestif untuk iskemia usus, di tidak adanya portal cavernoma dan porto-sistemik agunan. - EHPVO kronis dikaitkan dengan portal cavernoma dan dapat hadir dengan pendarahan varises, splenomegali, jumlah sel darah yang abnormal dan kadang-kadang ikterus. Sebuah proporsi anak-anak memiliki keterbelakangan pertumbuhan. Diagnosa - EHPVO didiagnosis dengan teknik imaging seperti Doppler AS, CT atau MRI yang menunjukkan vena portal obstruksi, kehadiran bahan intraluminal atau portal cavernoma vena. Sejarah Alam - Kebanyakan pasien dengan EHPVO tanpa adanya sirosis dan neoplasia memiliki jalur yang relatif jinak.

- Morbiditas terutama berkaitan dengan varises berdarah, berulang trombosis, biliopathy Portal gejala dan hipersplenisme. - Kursus alami EHPVO terutama ditentukan oleh ada atau tidak adanya penyakit yang terkait seperti sirosis atau neoplasia. Pengobatan (tanpa adanya sirosis dan neoplasia) - Kronis EHPVO - Untuk profilaksis primer perdarahan varises ada cukup data apakah beta-blocker atau endoskopi terapi harus disukai. - Untuk kontrol perdarahan varises akut, endoskopi Terapi yang efektif (1b; A). Dengan tidak adanya data yang spesifik pada pasien dengan EHPVO, dianggap bahwa sama perawatan yang digunakan pada perdarahan pasien sirosis dapat diterapkan (5; D). - Untuk profilaksis sekunder, terapi endoskopik efektif (1b; A). Ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan beta-blocker. - Tidak ada konsensus tentang indikasi untuk antikoagulan terapi. - Namun, pada pasien dengan persisten didokumentasikan negara protrombotik, terapi antikoagulan dapat dipertimbangkan. - Ada cukup bukti yang mendukung intervensi Terapi seperti TIPS dan trombolisis lokal. - Operasi decompressive hanya harus dipertimbangkan untuk pasien dengan kegagalan terapi endoskopik (5; D). - Untuk biliopathy portal dengan ikterus obstruktif, terapi endoskopik dianjurkan (5, D). Dalam hal kegagalan, pembedahan shunt dapat dianggap (5; D). - Terbaru EHPVO - EHPVO terbaru jarang menyelesaikan secara spontan. - Bukti yang menjadi dasar rekomendasi terapi anti-koagulan lemah. Berdasarkan pendapat pakar saat ini (5 D), pada pasien dengan EHPVO terakhir - Antikoagulasi harus diberikan selama minimal 3 bulan disemua pasien. - Ketika sebuah negara protrombotik yang mendasari persisten telah telah didokumentasikan, seumur hidup terapi antikoagulan direkomendasikan. - Pada pasien dengan EHPVO dan sirosis yang terkait, karsinoma hepatoseluler harus dikeluarkan. Ada tidak cukup data yang menjadi dasar rekomendasi untuk pemberian terapi antikoagulan pada pasien ini. Daerah yang memerlukan penelitian lebih lanjut (5; D) - Alam sejarah EHPVO pada anak-anak vs dewasa: hati disfungsi, portal biliopathy, retardasi pertumbuhan - Etiologi-peran negara protrombotik berbagai EHPVO (di Timur), identifikasi rentan populasi. - Penilaian trombosis, perkembangan dan kambuh. - Definisi perdarahan varises dan prediktor pertama berdarah dan rebleed. - Peran beta-blocker dan perbandingan dengan endoskopi terapi. - Kegunaan jangka panjang antikoagulan, TIPS, shunt operasi. - Pengembangan model eksperimental yang baik.

5. Memberikan bukti ilmiah: RCT dan seterusnya Dalam lokakarya Baveno sebelumnya, sesi ini ditujukan untuk dengan persyaratan metodologis untuk percobaan di masa depan dalam portal hipertensi. Pada sesi ini Baveno IV digantikan oleh satu menangani beberapa aspek terapi dalam praktek klinis yang belum atau tidak dapat dievaluasi dengan RCT, karena: (A) tidak memadai mutu percobaan, (b) penyakit biasa atau (C) fitur yang berbeda dari penyakit yang lebih umum. Konsensus Berkembang di Hipertensi Portal / Jurnal Hepatologi 43 (2005) 167-176 173Addressing masalah ini harus memberikan kontribusi untuk EBM saat informasi yang memadai dari RCT tidak mungkin untuk mendapatkan atau belum tersedia. Kemungkinan penggunaan analisis protokol per - Dalam percobaan superioritas, strategi ITT lebih disukai dan PP Analisis dianggap hanya sebagai pendukung. - Dalam percobaan non-inferioritas, ITT dan PP pendekatan (jika tepat pra-ditentukan) mungkin baik berkontribusi. - Bila hasil berbeda dari hasil PP ITT, populasi dikeluarkan dari analisis PP harus diteliti. Para penerapan intervensi dapat dipertanyakan. Menilai perubahan dalam efek terapeutik dengan perkembangan penyakit - Untuk menilai seberapa efek pengobatan dapat berubah dengan penyakit perkembangan, tes interaksi gunakan antara hasil prediktor dan intervensi (s). - Kedua hasil disesuaikan dan hasil disesuaikan dengan kuat prediktor hasil yang harus disediakan, terlepas dari dasar perbandingan. - Setiap analisis subkelompok harus pra-ditetapkan, telah tenaga listrik yang cukup dan biasanya terbatas pada primer hasil. Jika tidak, mereka adalah metode eksplorasi yang dapat membantu studi desain lebih lanjut tetapi tidak harus memodifikasi kesimpulan RCT. Penanganan heterogenitas RCT dalam meta-analisis - Heterogenitas dapat digunakan dengan hati-hati untuk menyarankan indikasi untuk intervensi tertentu. - Ini mensyaratkan bahwa:

Perbedaan dalam metodologi percobaan B tidak hadir. B sumber heterogenitas klinis diidentifikasi

- Stratified analisis data individu dikumpulkan dapat dilakukan. -B bertujuan Primer / sekunder harus didefinisikan.

-Rencana B untuk analisis statistik harus pra-ditetapkan (Termasuk pengujian beberapa). -B Analisis selanjutnya dapat menggunakan data yang diperoleh sama dengan Selama protokol di atas diikuti. Identifikasi faktor yang memodifikasi efek terapeutik pada cara klinis yang signifikan - Dokter harus belajar bagaimana untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang paling sering memodifikasi hasil klinis berbeda dengan hasil RCT. - Kualitas RCT (validitas internal dan eksternal) harus dievaluasi. - Validitas internal dapat dinilai sesuai dengan Consort pernyataan. - Validitas eksternal dapat dinilai sesuai dengan daftar variabel yang menentukan keunikan sidang populasi: perbedaan dalam demografi, co-morbiditas, karena inklusi / eksklusi kriteria keterbatasan, variabilitas dalam jadwal dan dosis obat, penggunaan campur obat, kepatuhan rendah, durasi pengobatan. Pendekatan diagnosis dan pengobatan biasa kasus-kasus di mana bukti dari RCT tidak datang - Konsensus-driven, protokol klinis yang diperlukan untuk menentukan metode yang optimal untuk manajemen klinis jarang kondisi dimana RCT tidak dapat dilakukan - Pengobatan manifestasi biasa dari portal hipertensi dengan obat berbasis bukti menunggu identifikasi tanda pengganti biologis masuk akal - Desain studi Alternatif (database klinis, N dari 1 percobaan) harus disesuaikan untuk mengidentifikasi pengobatan yang efektif untuk manifestasi yang jarang dari hipertensi portal - Studi observasional dari efek pengobatan memerlukan teknik statistik untuk meminimalkan perancu dengan indikasi. Pemantauan terus menerus hasil klinis dari perawatan dalam apa yang disebut database klinis - Pengembangan database untuk memantau hasil adalah diinginkan. - Tujuan harus mencakup pemantauan hasil dalam: -Tiga bidang utama dalam klinis hipertensi portal Spesifik -sub-kelompok - Mekanisme Pendanaan harus diidentifikasi. - Fokus pada komplikasi dari sirosis daripada Portal hipertensi. B Terpilih campuran lembaga B Potensi bunga dari kedua pemerintah dan industri untuk pendanaan seperti database. 'Survival analisis' untuk bersaing titik akhir selain kematian - Plot Kaplan-Meier sering digunakan untuk memperkirakan

probabilitas kelangsungan hidup bebas lain akhir poin, misalnya varises berdarah. Hal ini menghasilkan non-ditafsirkan hasil yang mungkin juga bias. Penyebabnya adalah analisis yang menggunakan sensor pasien mengasumsikan bahwa mereka yang mati atau lain yang bersaing mencapai titik akhir masih beresiko untuk titik akhir primer, yang tidak benar [14]. - Untuk jenis analisis, plot bahaya kumulatif dan Analisis regresi Cox yang lebih baik. Perlu untuk kolaborasi internasional pada uji klinis - Hampir semua, jika tidak semua, RCT pada hipertensi portal underpowered. - Ini berlaku untuk jenis biasa, tetapi juga umum kondisi yang berhubungan dengan hipertensi portal. - Dalam kardiologi dan onkologi, sangat besar internasional multinasional-percobaan yang dilakukan, sehingga layak! - Kita harus melakukan hal yang sama untuk memecahkan masalah kami di pengelolaan hipertensi portal. 174 Berkembang Konsensus di Hipertensi Portal / Jurnal Hepatologi 43 (2005) 1671766.Kesimpulan Tujuan dari definisi konsensus tentang episode perdarahan varises adalah dengan menggunakan mereka dalam cobaan dan lainnya studi tentang hipertensi portal, serta dalam klinis praktek. Ini tidak berarti bahwa penulis tidak dapat menggunakan mereka definisi sendiri, tetapi mereka didorong untuk menggunakan dan mengevaluasi secara paralel definisi-definisi konsensus IV Baveno. Hal ini harus menghasilkan beberapa ukuran standardisasi dan peningkatan kemudahan interpretasi antara penelitian yang berbeda. Sama pentingnya, jika ada seragam didefinisikan endpoint, meta-analisis akan didasarkan pada lebih homogen studi, yang merupakan prasyarat penting ini metodologi. Sangat diharapkan bahwa penelitian masa depan harus dilaporkan menggunakan definisi sebagai bagian dari evaluasi. Mengubah atau perbaikan maka dapat terjadi, karena mereka memiliki Baveno IV sehubungan dengan Baveno II, Reston dan Baveno III, untuk memastikan bahwa definisi konsensus memiliki relevansi klinis dan mudah diterapkan dalam praktek. Beberapa definisi yang disepakati di Baveno aku [2], II [3,4] dan III [7,8] yang diambil begitu saja dan tidak dibahas dalam Baveno IV. Pembaca yang tertarik dapat merujuk ke I Baveno, II [2-4] dan III [7,8] laporan. Saran-saran tentang topik studi masa depan mencerminkan pendapat para ahli tentang bidang yang baru informasi yang paling dibutuhkan. Selama alat-alat diagnostik baru dan perawatan baru muncul, mereka akan harus dinilai dibandingkan dengan standar masa kini.