Pencegahan dan Penatalaksanaan Komplikasi

3

Pencegahan dan Penatalaksanaan Keperawatan terhadap Komplikasi Pemakaian Ventilator pada Pasien Kritis

Pasien kritis yang terpasang Ventilasi Mekanik (ventilator) akan terkena dampak/efek akibat pemasangan ventilator itu sendiri dan dapat berlanjut menjadi komplikasi. Dalam dua dekade terakhir ini, ilmu terkait ventilator berkembang pesat termasuk juga perkembangan tentang patofisiologi terkait ventilator tekanan positif. Terdapat sedikit perubahan pada prinsip bantuan ventilator namun sebaliknya terjadi perkembangan yang pesat dan peningkatan kesadaran terhadapa adanya perubahan akan mekanissme pulmoner terhadap penyakit, bagaimana konsekuensi/efek lanjut dari pemberian ventilator tekanan positif 1. Efek yang dapat terjadi akibat terpasangnya ventilator meliputi efek pada paru seperti barotrauma, efek pada kardiovaskuler (misalnya penurunan cardiac output), dan efek pada renal, hepatik dan gastrointestinal. Terjadinya efek tersebut sebainya dapat dihindari sebaik mungkin1. Komplikasi pada pasien yang terpasang ventilator dapat disebabkan karena; terpasangnya endotrakeal, efek dari lamanya terpasang ventilator itu sendiri, lama imobilisasi akibat terpasang ventilator dan tidak mampu makan secara normal2. Banyak perkembangan dan efek lanjut dari pemberian ventilator tekanan positif. Rekomendasi penting diperlukan untuk mengurangi efek tersebut1 Perawat memegang peran penting pada pencegahan komplikasi akibat pemasangan ventilator. Faktanya Guidelines dari CDC terbaru terhadap pencegahan HAP terdiri dari banyak intervensi keperawatan untuk pencegahan VAP. Studi memperlihatkan bahwa petugas kesehatan tidak selalu mengikuti petunjuk tersebut walaupun terhadap rekomendasi dasar 3,4.

Komplikasi dan Tindakan Pencegahan Komplikasi Akibat Pemasangan VentilatorKomplikasi akibat terpasangnya ventilator dapat berupa barotrauma, pneumotoraks, toksisitas oksigen, hipotensi dan Ventilator-Associated Lung Injury (VALI)2.

1, Hipotensi dan PneumotoraksHipotensi pada pasien dengan ventilator umumnya disebabkan karena lisis simpatetik oleh karena pemberian sedasi atau opioid untuk memfasilitasi pemakaian ventilator dan intubasi. Hipotensi juga dapat disebabkan karena menurunnyaaliran balik vena karena tekanan intratorasik yang tinggi pada pasien dengan PEEP tinggi atau pasien dengan tingkat intrisik PEEP tinggi2.Intrinsik PEEP dikarenakan adanya udara dan tekanan yg terperangkap dalam paru sebagai hasil tidak adekuatnnya waktu ekspirasi. Umum terjadi pada pasien asma atau obstruksi jalan nafas yang dapat meningkatkan risiko barotrauma dan menurunya aliran balik vena. intrinsik PEEP dapat diukur dengan melihat expiratory pause maneuver (tekan tombol expiratory pause pd V.M beberapa detik dan lihat tekanan equilibrasi yg dihasilkan dari pressure gauge pada ventilator5.Menetapkan intrinsik PEEP harus tepat untuk mencari penyebab obstruksi aliran udara (airway secretions, bronchospasm). adanya gambaran tunggal ventilasi semenit yang tinggi (MV > 20 L/min) dapat disebabkan karena intrinsik PEEP pada pasien dengan tanpa obstruksi aliran udara. Jika penyebabnya adalah keterbatasan aliran udara, intrinsik PEEP dapat dikurangi dengan RR, yang diikuti dengan suatu fraksi respiratory cycleyang lebih besar untuk memberi waktu pada ekshalasi2.Jika secara fisik tidak dicurigai adanya tension pneumotorax maka hipotensi karena pemasangan ventilator merupakan penyebab komplikasi. Tunda dahulu tindakan foto torak, pasien dapat dilepasa dari Ventilator dan lakukan bagging (resuscitator) secara manual 2-3 nafas / menit dengan O2 100%, sementara beri cairan infuse 500 to 1000 mL of0.9% NaCluntuk dewasa dan 20 mL/kg untuk anak-anak. Jika pasien membaik diyakini penyebab dari masalah tersebut adalah karena ventilator dan ventilator harus disetting ulang2.Hipotensi yang disertai dengan takikardi dan atau meningkatnya peak inspiratory pressure (PIP) secara tiba-tiba, harus selalu diperhatikan terjadinya peningkatan pneumotoraks. Tanda lain adanya pneumotoraks adalah secara tiba-tiba terjadi, nyeri dada yg tajam Takipnoe/dispone/sensasi anxietas Menurun / hilangnya suara nafas pada salah satu sisi dan jika pasien memperlihatkan gambaran tersebut harus segera di lakukan rontgen torak, Terapi dng WSD / torakosintesis2 2. BarotraumaManifestasi barotraumas dapat berupa emfisema interstisiil, pneumomediastinum, pneumoperitoneum, pneumothorax, dan atau tension pneumothorax. peak inflation pressures (>40 cm H2O) yang tinggi berhubungan dengan peningkatan insidensi barotrauma1. Tidak ada eviden peningkatan insidensi barotraumas atau pneumotorak pada pasien yang diberi volume tidal tinggi. Risiko dapat dikurangi dengan menjaga peak airway pressure dijaga diawah 40cm of H2O5.

3. VALIBerkembangnya VALI secara mayor dipengaruhi kondisi ventilasi paru. VALI tampaknya bukan merupakan masalah pada pasien dengan paru-paru normal6. Pada kondisi normal tekanan dan aliran udar pada paru menjadi sesuatu yang fisiologis. Abnormalitas pau-paru yang luas pada pasien ARDS memudahkan timbulnya VALI dan hal inipun dapat terjadi pada pasien ARDS yang tidak menggunakan ventilator. Gambaran penting predisposisi yang mendasari dari VALI adalah penyakit distribusi yang kontinyu, inflasi paru dan cedera paru-paru7,8.Berdasar ARDS Network study, secara klinis VALI dipicu oleh volume tidal yang tinggi6. VALI disebabkan karena mekanisme Inhomogeneity dan interdependence alveoli, ketidakseimbangan antara overdistension dan recruitment alveoi (static pressurevolume (PV) curve) dan factor lain seperti disfungsi surfaktan9, toksistas oksigen10. VALI memiliki beberapa mekanisme kejadian yaitu; volutrauma, atelektrauma, Ventilator-induced pulmonary oedema, biotrauma10.

a. Volutrauma: high-volume injuryTekanan jalan nafas yang tinggi dan PEEP tinggi dapat menyebabkan over-distention alveolar (volutrauma)1. Gambaran volutrauma terlihat pada end-inspiratory volume (the overall lung distension) dibanding melihat volume tidal atau kapasitas residu fungsional yang mana hal ini tergantung pada PEEP. Monitoring dan pertahankan inspiratory plateau pressure (secara akurat merefleksikan end-inspiratory volume) dibawah 35 cmH2O pada pasien ARDS dengan menurunkan volume tidal 5 mlkg1. Peak airway pressure secara sendiri tidak menentukan tekanan alveolar yang mana hal ini dipengaruhi oleh resistensi respirasi dan resistensi sirkuit ventilator1.

b. Atelectrauma: low-volume injuryKerusakan paru dapat juga diakibatkan oleh ventilasi dengan volume tidak rendah (artinya secara absolut volume paru rendah dibanding dengan volume tidal). PEEP yang terlalu rendah dapat menyebabkan siklus udara terbuka dan tertutup., yang mana dengan cara sebaliknya juga dapat menyebabkan VALI yang dihasilkan dari pengulangan pembagian kekuatan2.

c. Ventilator-induced pulmonary oedema: hydrostatic forces or microvascular permeability? Diyakini bahwa mekanisme hidrostatik bertanggung jawab terhadap edema paru, meningktnya permeabilitas mikrovaskuler menyebabkan edema paru yang diinduksi ventilator. Edema paru dan lesi epitel dapat dicegah dengan pmberian PEEP (10 cmH2O)2.

d. BiotraumaEfek klinis VALI dapa meluas diluar paru-paru. Mayoritas pasien ARDS bukan karena hipoksia namun karena multi-organ failure (MOF). Terjadinya cedera paru karena pemakaian ventilator diakibatkan karena lepasnya beberapa mediator termasuk proinflammatory cytokines TNF-, interleukin (IL)-1, IL-6, macrophage inflammatory protein-2.These mediators may enter the systemic circulation,yang menyebabkan disfungsi organ dan MOF. Biotrauma merupakan gambaran dari cedera local atau respon inflamasi sisemik terhadap sress dan secara bermakna terjadi peningkatan kadar serum zat tersebut.adanya translokasi bakteri dari alveoli kedalan aliran darah dan strategi ventilasi yang tidak tepat akan mengkontribusi terjadinya VAP11.

Komplikasi dan Tindakan Pencegahan Komplikasi Akibat Pemasangan Endotrakeal Komplikasi akibat terpasangnya endotrakela akan berisiko menimbulkan sinusitis (walau bulkan merupakan kondisi klinis yg penting), ventilator-associated pneumonia (VAP), trakeal stenosis, cedera pita suara, dan fistula pada tracheal-esophageal atau tracheal-vascular (jarang terjadi)2.

1. VAPVAP merupakan komplikasi berupa infeksi akibat hospitalisasi (HAP) karena pemasangan ventilator dan berpotensi fatal. Risiko VAP pada pasien yang terpasang ventilator dibanding yang tidak adalah 6 kali12.. VAP menyebabkan memanjangnya hari rawat di ICU sekitar 4,3 hari dengan biaya sekitar $ 20.000 - $ 30.000 untuk mengobatinya13, 14. Gambaran awal terjadinya VAP yaitu terdapatnya secret trakeal yang purulen dan pasien demam dengan peningkatan kadar WBC count > 48 jam setelah pemasangan ventilator2. VAP diyakini disebabkan karena mikroaspirasi sekresi orofaringeal yang mengandung bakteri masuk kedalam saluran nafas bagian bawah. Invasi tersebut jika dikombinasi dengan lemahnya sistem imun pasien kritis mempercepat berkembangnya VAP14,15. Sumber lain/kontak primer yang berpotensi VAP adala h masuknya bakteri melalui rute dihirup15Faktor risiko VAP antara lain; pasien trauma, penyakit pada SSP, penyakit paru kronis, dan penyakit jantung., usia diatas 60 tahun, operasi dada dan abdomen atau adanya deprsi kesadaran adanya oral atau nasal feeding tube, atau penggantin sirkuit ventilator setiap hari, terpasangnya endotrakeal (ET), rusaknya reflek batuk, melambatnya pergerakan mucociliary escalator dan meningkatnya sekresi mukosa16.Semua intervensi yang ditujukan untuk pencegahan VAP memiliki kekuatan dukungan penelitian, rasionalisasi teori dan pengaruh financial yang berbeda. Adapun urutan intervensi yang didukung oleh kaidah diatas yaitu; airway management, pencegahan refluk lambung, maintenance peralatan respirasi, oral care, and kontaminasi silang16.

Airway Management

Intervensi airway management untuk mencegah VAP berdadar rekomendasi CDC dan the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) (2004) antara lain sebagai berikut 12:Jika terlihat gunakan ET dengan suatu untuk dorsal lumen diatas cucuff untuk suctioning secret yang terakumulasi di daerah subglotis (II)Intubasi orotrakeal lebih dianjurkan dari pada intubasi nasotrakeal, kecuali kontraindikasi (IB)Sebelum mengempeskan cuff ET saat persiapan ekstubasi atau reposisi ET, pastikan / jamin bahwa secret diatas cuff tube telah bersih (II)Gunakan hanya cairan steril untuk mengangkat secret dari kateter suction ((II)

b. Gastric reflux prevention / aspirationRefluk atau aspirasi cairan dapat disebabkan karena makanan, ciaran lambung atau secret. Tindakan pencegahan yang direkomendasikan CDC dan HICPAC (2004) antara lain sebagai berikut 12:Naikan kepala tempat tidur 300 450 kecuali kontraindikasi (II)Cek posisi tube Feeding / NGT secara rutin (IB)Segera setelah diidikasikan dilepas, secepatnya lepas endotrakeal, trakeostomi dan atau tube feeding (IB)Sebisa mungkin hindari reintubasi (II)Sebelum mengempeskan cuff dan melepas endotrakeal atau sebelum melepas tube, yakinkan bahwa daerah diatas cuff bebas dari sekret (II)Rekomendasi tidak dapat dibuat untuk pemberian nutrisi enteral secara kontinyu atau intermitten (unrsolved issue)

c. Equipment maintenanceTindakan pencegahan yang direkomendasikan CDC dan HICPAC (2004) antara lain sebagai berikut 12:Bersihkan semua peralatan dengan sterilisasi atau desinfeksi (IA)Bilas peralatan dengan air steril setelah desinfeksi (IB)ganti sirkuit ventilator hanya saat peralatan terlihat kotor atau malfungsi (sirkuit digunakan tunggal pada satu pasien ) (IA)secara periodic drainase dan bersihkan cairan yang berada / terkumpul dalam tubing / sirkuit, jangan alirkan kearah pasien (IB)tidak perlu mensterilkan / desinfeksi mesin dalam ventilator (II)gunakan sarung tangan saat menangani sirkuit / tubing ventilator atau saat memberi/ membuang cairan di ventilator (IB)cuci tangan dengan sabun dan air atau alcohol hands rub setelah menangani cairan di ventilator (IA)Tidak merekomendasikan penggunaan filter atau water trap pada ujung sirkuit ekspirasi untuk menampung air di sirkuit (unresolved issues)Gunakan air steril untuk mengisi humidifier (II)Rekomendasi tidak dapat dibuat untuk pemberian cairan humidifier secara kontinue (unresolved issues)Resuscitation Bags (bagging) disterilisasi pada pemakaian pasien yang berbeda (IB)

Kontaminasi silang

Tindakan pencegahan yang direkomendasikan CDC dan HICPAC (2004) antara lain sebagai berikut 12:pakai sarung tangan sebelum melakukan sekresi respirasi atau menyentuh benda yang terkontaminasi (IB)cuci tangan dengan sabun dan sabun atau antiseptic tangan yang berbahan alcohol sebagai hand rub sebelum dan sesudah kontak dengan membrane mukosa, secret pernafasan atau benda yang terkontaminasi dan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien yang menggunakan beberapa peralatan pernafasan (IA)gunakan goun jika anda mengantisipasi akan terkena secret saluran pernafasan dang anti ganti gaoun sebelum ke pasien lain (IB).Ganti sarung tangan dan dekontaminasi tangan saat akan berkontak dengan pasien lain (IA)

e. Oral care Oral sekresi pada 67% pasients yang diintubasi secara oraluntuk 24 jam berpotensi patogen terhadap VAP. Setelah 24 jam sebagian besar peralatan suction mengalami kolonisasi. Plak sebagai tempat penampungan kuman patogen akan terakumulasi sepanjang dan dibawah pinggir gingival yang dilaporkan menyebabkan perubahan jaringan dalam waktu 2-4 hari. Dalam waktu 48 jam setelah masuk RS flora pada orofaring pasien kritis berubah menjadi organisme gram-negative yang lebih virulen dan berpotensi menyebabkan VAP17.Mengurangi jumlah mikroorganisme di mulut mengurangi pengumpulan organisme yang dapat mengalami translokasi dan kolonisasi dimulut. Pemberian oral care yang tepat akan mencegah VAP 18. Sikat gigi (2X sehari dengan sikat gigi anak) lebih efektif mengurangi dan mencegah terbentuknya plak dan mikroorganisme dimulut. Tidak semua ada produk oral care optimal, swab Lemon and glycerine sudah tidak lagi digunakan 18. suction subglottis digunakan secara disposibel 17.Tindakan pencegahan yang direkomendasikan CDC dan HICPAC (2004) untuk oral care antara lain sebagai berikut 12:pada pasien bedah jantung berikan oral care dengan clorhexidine gluconate (0,12%) bilas selama periode perioperatif (II)dekontaminasi atau bersihkan daerah orofaring dengan zat antiseptik yang merupakan bagian dari oral hygiene program (II)Rekomendasi tidak dapat dibuat untuk pemakaian chlorhexidine secara rutin dan juga penggunaan topical antimicrobial secara rutin untuk oral care (unrsolved issue)

Suctioning endotrakeal

Suctioning endotrakeal dapat menimbulkan efek lanjut seperti gangguan irama jantung, hipoksemia karena interupsi pemakaian ventilator dan penurunan tekananintratorakal, kontaminasi mikroba di jalan nafas dan berkembangnya VAP 20. Popularitas closed suction meningkat pada dekade lalu. Di Amerika 58% ICU menggunakan system ini dan hanya 4% yang menggunakan open suction namun sampai saat ini belum ada petunjuk eviden ataupun analisis tentang efektifitas terkait keamanan dan biaya pasien 20.Eviden terbaru masih mendukung recomendasi CDC terkait macam suction terhadap kejadian VAP yakni tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara closed suction dan open suction pada pasien terpasang ventilator 21,22. Pada penelitian dengan pasien infant faktor-faktor risiko eksogen merupakan yang paling terhadap kejadian infeksi 23.Adapun tindakan pencegahan yang direkomendasikan CDC dan HICPAC (2004) untuk suctioning antara lain sebagai berikut 12:Rekomendasi tidak dapat dibuat untuk tindakan suctioning dengan menggunakan sistem isap tertutup (Closed suction) atau sistem terbuka (open system)(unrsolved issue)Rekomendasi tidak dapat dibuat untuk pemakain sarung tangan steril atau bersih saat melakukan suctioning endotrakeal(unrsolved issue)Jika suction menggunakan open suction, gunakan sarung tangan steril (II)Hanya menggunakan cairan steril untuk mengangkat sekret (II)

Walaupun tidak berbeda dalam kaitanya dengan VAP, closed suction memiliki keuntungan mudah digunakan, lebih menghemat waktu dan toleransi pasien lebih baik. memudahkan staf perawat, mengurangi waktu kerja, dan lebih ditoleransi pada infant prematur yang memerlukan ventilator 22 dan secara bermakna mengurangi perubahan heart rate pasien. Adapun Kerugian closed suction adalah meningkatkan insidensi kolonisasi dan biaya patien perhari mahal24.Seharusnya pemilihan penggunaan sistem isap lender terbuka atau tertutup untuk pencegahan VAP didasarkan pada situasi, biaya dan penyakit pasien sampai adanya data yang cukup 21. Perawatan Trakeostomi

Beberapa komplikasi trakeoatomi ditimbulkan dari prosedur pemasangan dan kanul trakeoatomi itu sendiri. Komplikasi yang sering terjadi pada awal pemasangan adalah; perdarahan, infeksi luka, emfisema subkutan, obstruksi tube, dll. Sedangkan komplikasi yang terlambat terjadi adalah; masalah menelan, stenosis trakeal, fistula tracheoesophageal, stoma yang persisten dan timbulnya granuloma.Rekomendasi managemant trakeostomi semua dalam kategori IC. Adapun rekomendasinya antara lain 19:Sampai dengan 5 7 hari setelah pemasangan jaga trakeostomi ditempatnyaJaga luka trakeostomi bersih dan keringJika trakeostomi 2 kanula, inner kanula diganti sehari sekali atau lebihPenggantian outer kanula 57 hari setelah pemasangan akan membahayakan berisiko kolaps pada salutan cutaneo-endotracheal dan kerusakan jalan nafas. Indikator penggantian adalah jika rusakCuff dijaga dan dimonitor dalam tekanan antara 2025 mmHg. Tekanan diatas 2535 mmHg dapat menekan mukosa kapiler yang dapat berakibat iskemik dan stenosis trakea. Tekanan cuff dibawah 18 mmHg dapat berakibat cuff terlipat yang berakibat mikroaspirasisekret dan berisiko pneuminia.Disarankan mengempeskan cuff dengan jadwal teraturTempatkan tube ditengah untuk meminimalkan kerusakan dinding trakea

sedangkan untuk pencegahan VAP, guidelines dari CDC dan HIPAC (2004) antara lain 12:Lakukan perawatan trakeostomi dengan kondisi aseptik (II)Rekomendasi tidak dapat dibuat untuk pemberian antimikroba topikal di area luka trakeostomi (unrsolved issue)

h. Pencegahan Petugas Kesehatan terkait Pneumonia BakteriRekomendasikan CDC dan HICPAC (2004) terkait pencegahan petugas kesehatan terhadap kontaminasi bakteri antara lain sebagai berikut 12:Edukasi staf prosedur kontral infeksi sesuai tingkatan pekerja dan tanggung jawabnya (IA) Lakukan surveillance pneumonia bakteri di intensive care unit (ICU) (IB)Jangan lakukan kultur untuk surveillance jika tidak terdapat epidemiolog (II)

Keterangan kategori rekomendasi dari CDC dan HIPAC (2004)12Category IA. Strongly recommended for implementation and strongly supported by well-designed experimental, clinical, or epidemiologic studies.Category IB. Strongly recommended for implementation and supported by certain clinical or epidemiologic studies and by strong theoretical rationale. Category IC. Required for implementation, as mandated by federal or state regulation or standard.Category II. Suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or by strong theoretical rationale. No recommendation; unresolved issue. Practices for which insufficient evidence or no consensus exists about efficacy.

Malposisi tube dan extubasi tidak terencana

Jika endotrakeal difiksasi dengan adhesive tape (plester perekat) , serig terjadi extubasi tidak terencanayang dapat membahayakan nyawa. Efek pemakaian plester perekat dapat menimbulkan dermatitis, luka tekan dikulit dan extubasi tidak terencana. Konsekuensinya adalah tekanan cuff sering dikontrol 24.Tidak ditemukan eviden yang adekuat untuk mendukung satu metode atau alat yang menyokong endotrakeal pada pasien pediatrik dan situasi di pre hospital namun telah dibuat konsensus bahwa ET anak/bayi harus di fiksasi. Alat dan plester perekat komersial terbukti efektif memfiksasi Et pada pasien dewasa 25.Penempatan ujung ET terlalu dalam akan masuk kenbronkus utama kanan sehingga paru kiri tidak akan terdengar bunyi nanas & tidak ada pergerakan dada kiri. JIka ET ditarik kearah proksimal shg berada diatas vocal cord atau diantara The Cord maka akan terjadi kebocoran udara, measured expired tidal volume akan menurun dibanding dengan tidal volume yg diset dan pasien mungkin dapat bicara. Untuk mencegah malposisi pada ET dapat dilakukan tindakan berikut; Posisi Endotrakeal harus pada posisi yg tepat 2 cm diatas karina ( karina berada pd thorakal 5 cek memakai penggaris pd ro thoraks ), posisi ET harus dicek regular pd Ro thoraks, Beri tanda dng plester pada ujung ET yang berada dibibir / gigi dan Dokumentasi ujung yaitu nomer luar ET yang terdapat dibibir 25.

KesimpulanPemasangan ventilaor pada pasien kritis walaupun merupakan terapi suportif namun akan berdampak munculnya efek atau komplikasi baik karena pemasangan ventilator itu sendiri, pemasangan endotrakeal ataupun hal lain. Perawat sebagi tenaga yang selalu menangani dan memonitor penggunaan ventilator harus selalu menerapkan strategi pencegahan komplikasi disetiap langkahnya dan diharapkan tindakan tersebut selalu merujuk pada eviden base dan guidelines yang up date dan rasional.

KepustakaanJoyce, D. M. 2005. Ventilator Management http://www.emedicine.com/Brian K. Gehlbach, MD; Jesse Hall, MD. 2007. Overview of Mechanical Ventilation. 2007. http://images.search.yahoo.com/images/view?back=http%3A%2F%2Fimages.search.yahoo.com%2Fsearch%2Fimages%3F_adv_prop%3Dimage%26ni%3D20%26va%3Dmechanical%2Bventilation%26fr%3Dytff1-msgr%26xargs%3D0%26pstart%3D1%26b%3D41&w=378&h=286&imgurl=www.merck.com%2Fmedia%2Fmmpe%2Ffigures%2F3779CRC65_01.gif&rurl=http%3A%2F%2Fwww.merck.com%2Fmmpe%2Fsec06%2Fch065%2Fch065b.html&size=7.2kB&name=3779CRC65_01.gif&p=mechanical%20ventilation&type=gif&oid=ac584e9570d9383e&no=60&tt=7176VAPGrap, M. J., Cantley, M., et al. (1999). Use of backrest elevation in critical care: Pilot study. Am J Crit Care, 8(1), 475.Doebbeling, B. N., Stanley, G. L., et al. (1992). Comparative efficacy of alternating hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med, 327(2), 88.Consortium for Spinal Cord Medicine. 2005. Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals. http://cache.search.yahooht2.akadns.net/search/cache?ei=UTF8&p=barotrauma%2C+clinical+review%2C+gidelines&y=Search&u=www.pva.org/site/DocServer/resmgmt.pdf%3FdocID%3D703&w=barotrauma+clinical+review+gidelines+guidelines&d=Kp3XBjWxQoRm&icp=1&.intl=usAcute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSNet). 2000. Ventilation with lower tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 13018Bowton DL, Kong DL. High tidal volume ventilation produces increased lung water in oleic acid-injured rabbit lungs. Crit Care Med 1989; 17: 90811Dreyfuss D, Soler P, Saumon G. Mechanical ventilation-induced pulmonary edema. Interaction with previous lung alterations. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 156875Jobe AH. Pulmonary surfactant therapy. N Engl J Med 1993; 328: 8618Singer MM, Wright F, Stanley LK, Roe BB, Hamilton WK. Oxygen toxicity in man. A prospective study in patients after open heart surgery. N Engl J Med 1970; 283: 14738Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure: is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 17215Centers for Disease Control and Prevention. "Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)." 2004. www.cdc.gov/ncidod/hip/pneumonia/default.htm (14 Jan. 2005).Bercault, N., & Boulain, T. (2001). Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit: A prospective case-control study. Crit Care Med, 29(12), 2303.Craven, D. E., De Rosa, F. G., & Thornton, D. (2002). Nosocomial pneumonia: Emerging concepts in diagnosis, management and prophylaxis. Curr Opin Crit Care, 8(5), 421.American Association of Critical-Care Nurses. "AACN practice alert: Ventilator-associated pneumonia." 2004. www.aacn.org/AACN/aacnnews.nsf/GetArticle/ArticleThree212?OpenDocument (2 Dec. 2004).Chulay M., 2005. VAP Prevention: the latest guidelines. http://rn.modernmedicine.com/rnweb/articleDetail.jsp?id=149672Schleder, B.J and Pinzon, l . 2004. Implementation forum. You can make a difference in 5 minutes Evidence-Based Nursing 2004; 7:102-103 BMJ Publishing Group Ltd. & Royal College of Nursing Grap et al. 2003. Oral Care Interventions in Critical Care: Frequency and Documentation. American Journal of Critical Care. 2003;12: 113-118Leyn P.D. et al. 2007. Tracheotomy: clinical review and guidelines. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:412-421. doi:10.1016/j.ejcts.2007.05.018European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Published by Elsevier B.V. All rights reserved Jongerden, MS; Maroeska M. Rovers, PhD; Mieke H. Grypdonck, PhD; Marc J. Bonten, MD, PhD. 2007. Open and Closed Endotracheal Suction Systems in Mechanically Ventilated Intensive Care Patients: A Meta-Analysis. Critical Care Medicine. Medscape. Posted 02/28/2007.Vonberg RP, Eckmanns T, Welte T, Gastmeier P.2006. Impact of the suctioning system (open vs. closed) on the incidence of ventilation-associated pneumonia: Meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med. 2006 Sep;32(9):1329-35. Epub 2006 Jun 21.SpringerLink LinksCordero L, Sananes M, Ayers LW. 1:Comparison of a closed (Trach Care MAC) with an open endotracheal suction system in small premature infants. J Perinatol. 2000 Apr-May;20(3):151-6.LinksZeitoun SS, de Barros AL, Diccini S. A prospective, randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients using a closed vs. open suction system. : J Clin Nurs. 2003 Jul;12(4):484-9. LinksTokai. J Exp Clin Med., Vol. 26, No. 4-6 , pp.119-122, 2001119. A Secure Method of Nasal Endotracheal Tube Stabilization with Suture and Rubber Tub

http://mj.med.u-tokai.ac.jp/pdf/260401.pdf.WORKSHEET for PROPOSED Evidence-Based GUIDELINE RECOMMENDATIONS p.secureETT.GH.21Sep04.final.doc.