Komisi Etik RisetFakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nomor :Tahun :

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada : Sekretaris Komisi Etik RisetFakultas KedokteranUniversitas TrisaktiJakarta

Judul Riset : Hubungan Tingkat Pengetahuan tentang Hemoroid dengan Konsumsi Serat pada Wanita 45-60 Tahun.

Peneliti Utama : Cleine Michaela

NIM : 030.11.062

Kontak Person

Nama : Cleine Michaela

Bagian : Mahasiswa

Alamat : Jalan Walang Baru 3 No. 32, Plumpang-Semper, Jakarta Utara

Telepon : 021-43935835 / 081908071617

Faksimili : -

E-mail : cleinemichaela@gmail.com

Formulir F

DATA RISET

1. Penyerahan penelaah riset : (Beri tanda X pada kotak tersedia)

Baru :

Perbaikan :

(tulis nomor riset

sebelumnya)

Perbaikan lnajutan : dari riset nomor

(tulis nomor riset sebelumnya)

2. Tanggal dimulai riset : 29 September 2014

3. Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset : tiga bulan

4. Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari laur

institusi?

(Bila tidak, langsung ke pertanyaan no. 5)

(Bila ya, berilah penjelasan tentang “Badan Pendana” dan lampirkan aplikasinya)

5. Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.

Alasan mengapa peneliti mengangkat riset ini adalah karena menurut penelitian

yang dilakukan di Amerika Serikat, hemoroid merupakan penyakit anorektal yang

paling sering ditemukan pada praktek kedokteran umum sehari-hari dengn

prevalensi 86%. Kemudian penelitian tersebut mengatakan bahwa hemoroid lebih

banyak terjadi pada wanita dan angka kejadian yang paling tinggi adalah pada umr

45-65 tahun, dan salah satu hal yang sangat berperan penting dalam mencegah

hemoroid adalah dengan mengkonsumsi serat pangan. Sedangkan di Indonesia,

prevalensi hemoroid belum di dapatkan namun pada penelitian yang dilakukan

dengan endoskopi di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, 39,6% penderita

konstipasi mengalami hemoroid.

Ya

Tidak

6. Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan serta hipotesis riset ini.

Tujuan riset ini adalah untuk mengetahui adakah hubungan antara tingkat

pengetahuan tentang hemoroid dengan tingkat konsumsi serat pangan pada wanita

berusia 45-60 tahun. Variabel yang digunakan pada penelitian ini adalah tingkat

pengetahuan tentang hemoroid sebagai variabel bebas dan tingkat konsumsi serat

pangan sebagai variabel tergantungnya dan data diambil pada wanita udia 45-6

tahun sebagai subjeknya.

Peneliti mempunyai hipotesis bahwa ada hubungan antara tingkat pengetahuan

tentang hemoroid dengan tingkat konsumsi serat pangan pada waita berusia 45-60

tahun.

7. Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini.

Hasil yang diharapkan pada riset ini adalah pada responden yang memiliki

pengetahuan tentang hemoroid dengan baik akan mengkonsumsi serat pangan

yang cukup untuk mencegah terjadinya hemoroid. Sebalikanya pada responden

yang memiliki tingkat pengetahuan tentang hemoroid kurang baik, tingkat

konsumsi serat pangan akan lebih rendah.

8. Uraikan dengan singkat semua cara pengumpulan data yang digunakan dalam riset

ini yang berkaitan dengan subjek penelitian (misalkan wawancara, pengukuran

tinggi badan, pengambilan darah perifer/vena, dan lain lain).

Penelitian ini akan dilakukan di Gereja Baptis Indonesia Kalvari tempat peneliti

beribadah. Pada riset ini peneliti menggunakan dua variabel yang akan diukur.

Variabel bebas adalah tingkat pengetahuan tentang hemoroid, sedangkan variabel

tergantung adalah konsumsi serat pangan. Pengumpulan data untuk masig-masing

varibel menggunakan kuesioner. Sebelumnya peneliti akan menjelaskan kepadqa

responden maksud dan tujuan dari riset ini, kemudian jika responden bersedia

mengkuti riset ini, peneliti akan memberikan Informed Consent untuk ditanda

tangani. Setelah itu responden akan diberikan kuesioner dan responden sendiri

yang akan mengisi kuesioner tersebut.

Setelah data terkumpul, maka data-data tersebut akan dianalisis menggunakan

metode Spearman Rank Test yaitu alat uji statistik untuk menguji hipotesis

asosiatif antar dua variabel yang berskala ordinal. Alat bantu untuk mengolah data

yang dipakai adalah SPSS (Statistical Product & Services Solutions) untuk

melewati tahap pengolahan data yaitu : penyuntingan, pengkodean dan tabulasi.

9. Uraikan tentang kemungkinan bahaya,risiko atau kerugian, yang berkaitan dengan

cara pengumpulan data yang dijelakan pada nomor 7 si atas, dan upaya-upaya apa

yang dapat dilakukan untuk mencegah, dan meminimalkannya.

Kemungkinan yang akan terjadi pada pengumpulan data adalah kuesioner tersebut

diisi oleh orang lain yang tidak termasuk dalam kriteria sampel penelitian (suami,

anak atau kerabat responden), karena sampel penelitian ini adalah wanita GBI

Kalvari yang berusia 45-60 tahun. Untuk mencegah hal tersebut, pada saat

pengisian kuesioner, peneliti akan mendampingi responden sampai selesai mengisi

kuesioner agar data yang terkumpul berasal dari responden sendiri.

10. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dpaat digunakan untuk mengatasi

kemungkinan terjadinya peristiwa atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek

penelitian akibat pengumpulan data yang dsebutkan pada pertanyaan nomor 7 di

atas.

Tidak ada fasilitas yang dipakai namun untuk mencegah ketidaknyamanan

responden dalam pengisian data, peneliti akan mencari waktu luang responden

dimana responden tidak terburu-buru untuk mengisi data agar responden dapat

mengisi data dengan baik dan benar.

11. Jelakan mkanfaat untuk subjek penelitian yang dapat diperoleh bila mengikuti

kegiatan riset ini.

Melalui riset ini diharapkan subjek penelitian mendapat informasi tambahan

tentang pentingnya mengkonsumsi serat dalam upaya mencegah terjadinya

hemoroid.

12. Adakah insentif yang diberikan kepada subjek penelitian? Ada/ Tidak

13. Bila ada, jelaskan insentif yang diberikan : sebagai ucapan terimakasih, peneliti

akan memberikan insentif berupa pembatas Alkitab seharga Rp 5.000,00 per buah

yang diharapakan dapat dipakai oleh subjek penelitian.

14. Uraikan secara singkat cara merekrut subjek penelitian.

Peneliti menggunakan metode pemilihan sampel consecutive non-random dimana

peneliti akan mengumpulkan anggota Gereja Baptis Indonesia Kalvari untuk

menjelaskan riset yang akan dilakukan. Setelah itu peneliti akan mendata subjek

penelitian yang datang dan berasedia menjadi responden riset ini sampai jumlah

yang diharapkan yaitu 75 subjek penelitian yang didapatkan dari penghitungan

rumus populasi finite dan infinite ditambah drop out sebanyak 15%.

Peneliti memilih metode pemilihan sampel ini karena metode inilah yang paling

cocok untuk populasi penelitian karena metode ini memerlukan waktu cukup

singkat dalam merekrut subjek penelitian ditambah lingkungan dan tempat yang

mendukung karena peneliti sudah cukup mengenal para anggota GBI Kalvari.

15. Uraikan criteria inklusi dan eksklusi subjek penelitian.

Kriteria inklusi untk riset ini adalah wanita anggota GBI Kalvaari yang :

terdaftar sebagai anggota Gereja Baptis Indonesia Kalvari yang masih aktif

di gereja

berumur di antara 45-60 tahun

hadir saat penelitian

Kriteria eksklusi :

wanita yang pernah mengalami hemoroid, karena wanita tersebut lebih

cenderung untuk mengkonsumsi serat pangan lebih tinggi.

16. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?

Tidak ada.

17. Lampirkan salinan format “Informed Consent” dan materi penjelasan yang telag

diberikan kepada subjek riset.

Dilampirkan

18. Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek penelitian?

Peneliti sendiri.

19. Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek penelitian?

Tidak ada.

20. Kapan penjelasan itu diberikan?

Setelah jumlah responden untuk riset ini sudah terpenuhi penjelasan akan diberikan

kepada masing-masing responden sesaat sebelum pengisian data riset.

21. Apakah subjek penelitian dapat memberikan persetujuan Informed Consent

sendiri?

Bila tidak, mengapa?

22. Siapa yang akan diberi penjelasan dan siapa yang akan memerikan persetujuan

Informed Consent?

Responden sendiri yang akan mendapat penjelasa dan memberikan persetujuan di

lembar Informed Consent sebelum mengisi data.

Peryataan

Yang bertandatangan di bawah ini, menyataklan bahwa semua penjelasan yang diberikan

adalah benar dan bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas.

Status Peneliti Nama Tanggal Tanda tangan

Peneliti Utama Cleine Michaela 5 September 2014

* Coret yang tidak perlu

Ya

Tidak