Komentar: Necrobiotic Xanthogranuloma

Yvonne Efebera, MD

Yvonne Efebera, Asisten Profesor Kedokteran, Divisi Hematologi Onkologi, Universitas Ohio, 320 W 10th Ave, A346 Starling Loving Hall, Columbus, OH 43210, Asisten: Barbara Sommers, No. Telepon: 614-293-2268, Fax: 614 -366-5970.

Yvonne Efebera: ude.cmuso@arebefe.ennovy

Chen et al menjelaskan kasus yang menarik dari seorang pria berusia 68 tahun yang mengalami edema wajah dan leher dan massa mediastinum, dengan diagnosis akhir Necrobiotic Xanthogranuloma (NXG) dan terkait diskrasia sel plasma dan kelainan limfoproliferatif. Kelangkaan kondisi ini menjadi sebuah abnormalitas dari yang biasanya dipelajari dalam skala besar, akan tetapi kasus ini telah dilaporkan, dengan tinjauan literatur yang telah dilakukan oleh Chen et al, sehingga kita diharapkan mendapatkan pemahaman yang lebih baik dalam patofisiologi dan manajemen penyakit ini.

Necrobiotic Xanthogranuloma (NXG) pertama kali dijelaskan pada tahun 1980 oleh Kossad dan Winkelmann di mana mereka membahas 8 pasien dengan plak xanthomatous yang tercatat memiliki gammopathy monoklonal, terutama IgG kappa tipe 2. Sejak itu, lebih dari 100 pasien dengan gangguan ini telah diteliti, dengan hasil sekitar 80% pasien terkait dengan monoclonal gammopathy.

PRESENTASI KLINIS

Gambaran klinis dari NXG adalah adanya infiltrasi xanthomatous dengan progresifitas lambat dan merusak disertai dengan lesi kulit yang menggambarkan adanya kerusakan jaringan yang signifikan dan kadang-kadang sistemik. Lesi dapat menjadi borok pada indurasi, berwarna kuning atau adanya diskolorisasi xanthomatous. Plak dan lesi mungkin melibatkan batang tubuh dan ekstremitas, tetapi lebih dari 80% dari pasien datang dengan adanya gangguan pada periorbital. Kebanyakan pasien memiliki lesi asimptomatik, namun dapat juga muncul dengan gejala seperti pruritis, parestesia, dan nyeri terbakar. Lesi kebanyakan muncul pada pasien pada dekade kelima hingga keenam kehidupan, dengan rentang usia 17-86 tahun.

Temuan luar fisik lesi kulit sering sulit ditemukan, namun dalam serangkaian kasus dengan Mehregan, lebih dari 20% memiliki hepatomegali, dan hampir 20% memiliki splenomegali. Keterlibatan hematologi dapat berupa neutropenia, cryoglobulinemia, hypocomplementemia, dan hiperlipidemia. Keterlibatan sistemik dapat berupa multiple myeloma, limfoma Hodgkin, limfoma non-Hodgkin, leukemia limfositik kronis, limfoma lymphoplasmacytic atau Waldenstrom, gangguan paru-paru, atau gangguan jantung. Namun, hubungan yang paling umum yang perlu diketahui adalah diskrasia plasma pada sel monoklonal gammopathy (MGUS), 80% dari pasien memiliki jenis IgG dengan baik Kappa atau Lambda rantai ringan. Chen et al melaporkan kasus pertama bersamaan dengan adanya diskrasia plasma sel dan gangguan limfoproliferatif, meskipun keterlibatan yang sangat rendah.

DIAGNOSIS DAN PATOFISIOLOGI

Tinjauan histopatologi lesi merupakan hal yang sangat penting. Secara histologi, NXG ditandai dengan pembentukan granuloma dalam lapisan subkutan dan kulit, dengan daerah fokal nekrobiosis. Granuloma terdiri dari sel-sel raksasa berinti dari beberapa jenis. Kolesterol cleft pada daerag nekrobiosis akan memberikan penampilan seperti spons (atau berbusa) yang sering terlihat. Karakteristik dan temuan lainnya juga dijelaskan oleh Chen dan Balagula. Mengingat hubungan dengan MGUS, keganasan dan gangguan hematologi, uji serum imunoglobulin dan rantai ringan bebas diperlukan selain pemeriksaan darah lengkap rutin dan jumlah metabolik. Biopsi sumsum tulang dengan immunophenotyping, uji sitogenetik dan molekuler, serta CAT scan pada dada, perut, dan panggul mungkin diperlukan tergantung hasil dari

pemeriksaan darah. Sementara ini penyebabnya masih kurang dipahami, sehingga diusulkan pendokumentasian penyebab oleh Chen et al dan Balagula et al.

MANAJEMEN

Manajemen NXG sudah termasuk menonton-dan-menunggu, baik pada pasien tanpa gejala, pembedahan, radiasi, plasmapheresis, intralesi kortikosteroid, dan agen sistemik serta sitotoksik, seperti chlorambucil, melfalan, interferon alfa-2b, siklofosfamid, metotreksat, hydroxychloroquine, azathioprine, mustard nitrogen, dan steroid dosis tinggi. Respon pengobatan pun bervariasi dengan adanya kekambuhan dalam banyak kasus. Baru-baru ini, penggunaan lenalidomide dengan deksametason pada pasien dengan NXG dan myeloma smoldering menunjukkan adanya perbaikan lesi setelah 3 bulan pengobatan didahului dengan tanpa terjadinya perubahan berarti pada 12 bulan. Kami juga telah melaporkan respon lengkap untuk thalidomide dan deksametason pada pasien dengan NXG dan membara smoldering (10% dari sel sumsum tulang plasma) dengan lesi kulit yang luas, disertai dengan respon lengkap pada kasus persisten 3 tahun setelah penghentian manajemen. Salah satu kasus tentang transplantasi autologous sel induk (ASCT) dengan dosis tinggi melphalan, dengan respon tahan lama, pun telah dilaporkan. Thalidomide, lenalidomide (obat modulator kekebalan tubuh) dan ASCT yang merupakan modalitas pengobatan untuk multiple myeloma, keganasan hematologi dengan gammopathy monoklonal, dengan tingkat respon keseluruhan sekitar 80-90%, respon lengkap sekitar 40-50%. Thalidomide, lenalidomide dan bortezomib (inhibitor proteosom) dengan kombinasi dengan steroid, dianggap sebagai agen baris pertama dalam pengobatan pasien dengan multiple myeloma, dan semakin sering dipelajari dalam gangguan hematologi lainnya seperti limfoma non-Hodgkin, limfoma Hodgkin, Waldenstrom, dan gangguan limfoproliferatif lain, seperti leukemia akut dan kronis. Obat ini dapat menjanjikan dalam menjaga durasi bebas dari gejala dan penyembuhan kulit dalam jangka panjang. Panjang pengobatan sistemik belum ditetapkan. Lama pengobatan dikisarkan dari 2 sampai 24 bulan. Dalam serangkaian kasus menggunakan lenalidomide dan thalidomide, durasi pengobatan masing-masing adalah 3 dan 24 bulan.

KESIMPULAN

NXG merupakan gangguan langka, dengan lesi kulit progresif lambat, tetapi berbekas, sering dikaitkan dengan gangguan hematologi, yang paling umum adalah MGUS. Diagnosis yang akurat dari lesi dan pengujian lebih lanjut yang tepat diperlukan untuk memilih strategi pengobatan yang tepat. Sementara itu, 80% dari pasien mungkin tidak memerlukan pengobatan atau hanya mungkin memerlukan agen topikal dan prosedur lokal, kelompok dengan pasien dengan gejala lesi kulit berbekas dan/ atau adanya keterlibatan sistemik mungkin akan memerlukan terapi sistemik. Agen Novel per-oral dengan lenalidomide dan thalidomide dengan kombinasi dengan deksametason mungkin dapat menguntungkan pada pasien dengan penyakit ini. Dengan lebih banyak kasus yang dapat dilaporkan, kami berharap dapat lebih memahami patofisiologi dan pengobatan dari gangguan ini.