REFARAT

KOMA

PANDE NYOMAN ARJANA0561050078

DEFINISI

kesadaran yang menurun sampai derajat yang paling rendah, yang berarti bahwa jawaban dalam bentuk apapun tidak akan didapatkan atas perangsangan dengan jenis apapun

ETIOLOGI

• Intracranial: Cedera kepala, cerebrovaskuler accident, infeksi SSP, tumor, meningkatnya tekanan intracranial

• Extracranial: kelainan vascular, kelainan metabolisme

Pembagian Koma berdasarkan klinis:(1) Koma kortikal bihemisferik(2) Koma diensefalik.

KOMA KORTIKAL BIHEMISFERIKkoma yang timbul karena neuron-neuron kortikal kedua hemisferium tidak dapat bekerja, dapat dibedakan dalam dua kelompok, yaitu kelompok primer dan sekunder

• Metabolisme neural terganggu karena faktor-faktor intrinsik, yang ditentukan oleh gen, sehingga merupakan "inborn error of metabolism”, penyakitnya dikenal sebagai ensefalopatia metabolik primer

• neuron-neuron kortikal kedua hemisferium berdegenerasi akibat komplikasi intoksikasi, gangguan keseimbangan elektrolit, defisiensi makanan dan sebagainya, penyakitnya disebut ensefalopatia metabolik sekunder

OBSERVASI KLINISObservasi klinis yang penting dalam masa peralihan dari menurunnya kewaspadaan sampai koma ialah observasi jenis pernafasan. Dalam keadaan demikian orang sakit dapat memperlihatkan pola pernafasan yang spesifik dan 'non-spesifik'.

Pola pernafasan 'non-spesifik' akibat gangguan metabolik

• Para penderita yang sudah berada dalam stupor atau koma, pada umumnya memperlihatkan pernafasan jenis Cheyne-Stokes.

• Pola pernafasan tersebut di atas adalah pola gangguan pernafasan karena depresi substansia retikularis batang otak, akibat hipoksia, hipoglikemia dan obat-obat yang merupakan depresan kimiawi terhadap pusat pernafasan.

Pola pernafasan 'spesifik' akibat gangguan metabolik

• Pola pernafasan yang terjadi ialah hiperventilasi atau hipoventilasi.

• Khemoreseptor di dinding arteria karotis dan aorta dan juga khemoreseptor yang berada di fosa serebri posterior di sekitar cairan serebro-spinal langsung memberikan tanggapan terhadap perubahan ion H atau PCO2 di dalam darah

Keadaan bola mata• Sikap bola mata yang bersifat 'deviation

conjugee' adalah sikap bola mata yang khas untuk koma diensefalik.

• Pada koma kortikal bihemisferik tidak ada tanda-tanda kelumpuhan okular dan tidak ada 'deviation conjugee'.

Keadaan motorikPara penderita dengan koma kortikal bihemisferik (metabolik) pada umumnya memperlihatkan 2 macam kelainan, yaitu:

(a)kelainan non-spesifik kekuatan otot, tonus dan refleks-refleksnya

(b)kelainan motorik yang adakalanya timbul yang bersifat spesifik.

Kelainan motorik nonspesifik yang dimaksud itu ialah

• paratonia • snout reflex' • 'grasp reflex'.

Kelainan motorik spesifik yang menunjuk pada gangguan metabolisme ialah

• Tremor• Asteriksis• mioklonus

KOMA DIENSEFALIKkoma diensefalik, adalah 'susunan penggalak kewaspadaan' (='diffuse ascending reticular system') yang tidak berfungsi karena salah satu gangguan. Dalam hal ini neuron-neuron kortikal 'pengemban kewaspadaan' tidak mengalami gangguan apa pun, hanyalah mereka tidak 'aktif’.

Lesi supratentorialContoh-contoh proses desak ruang supratentorial yang dapat menghasilkan penurunan kesadaran sampai koma ialah

• tumor serebri • abses dan hematoma intrakranial.

Lesi infratentorialContoh proses desak ruang infratentorial adalah

• Infark batang otak bagian rostral yang sering terjadi pada kontusio serebri berat.

• Tumor serebeli atau meningioma • arakhnoiditis yang menyumbat lintasan likuor

Dapat dibedakan 2 sindroma lesi supratentorial, yaitu

• sindroma sentral pemburukan rostrokaudal– Tahap diensefalik– Tahap mesencefalon-pons– Tahap pons-medulla oblongata– Tahap medulla oblongata

• sindroma herniasi unkus/sindroma kompresi batang otak lateral.– Tahap dini nervous okulomotoris– Tahap terminal herniasi unkus

Sindroma lesi infratentorial dengan kompresi'diffuse ascending reticular system'

Lesi di fosa posterior serebri yang terletak di luar batang otak dapat menimbulkan koma dengan 3 jalan:

(1)penekanan langsung pada tegmentum pons,(2)herniasi ke atas, dimana serebelum

mendesak medio-rostral, sehingga mensensefalon tertekan dan

(3)herniasi ke bawah sehingga medula oblongata mengalami penekanan

Gambaran gabungan ketiga jenis kompresi batang otak ialah sebagai berikut:

• Muntah-muntah.• Kelumpuhan beberapa sarafotak.• 'Deviation conjugee' ke bawah mulai

berkembang, yang berarti bahwa kedua bola mata tidak dapat digerakkan ke atas.

• Pupil sempit dan tidak bereaksi terhadap cahaya.

• Kesadaran menurun yang menjurus ke koma• Hiperventilasi.

Sindroma lesi infratentorial dengan destruksi ‘diffuse ascending reticular system• Paralisis N.III atau oftalmoplegia internuklearis,

yang terdiri dari gejala-gejala:– Paralisis salah satu atau kedua otot rektus internus.

– Gerakan konvergensi masih dapat dilakukan oleh

kedua otot rektus internus (jika orang sakit masih dapat melaksanakan perintah).

– Nistagmus terlihat pada mata yang berdeviasi ke samping.

– Kedudukan bola mata tidak sama tingginya.

• Hemiparesis alternans atau tetraplegia.• Hiperventilasi (lesi di tingkat pons-medula

oblongata) atau pernafasan yang tidak teratur, diselingi dengan apnoe, nafas dangkal terputus-terputus (tahap medula oblongata).

PENATALAKSANAANUmum• Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus• Posisi Trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan

trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

• Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal• Pasang monitor jantung jika tersedia bersamaan dengan

melakukan EKG• Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk

mencegah aspirasi

Khusus• Pada herniasi:– Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target

PCO2 : 25-30 mmHg.

– Berikan manitol 20 %.dengan dosis 1 - 2 gr /kg bb atau 100 gr iv. selama 10-20 menit kemudian dilanjutkan 0,25 - 0,5 gr/kg bb atau 25 gr setiap 6 jam

– Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam

– Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

• tanpa herniasi:– Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.– Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan,

lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal. Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan subarachnoid hemorrha