KOLPOSKOPI

PENDAHULUAN

Kanker serviks merupakan suatu penyakit yang dapat dicegah dan

disembuhkan. Penyakit ini memiliki riwayat tahap lesi pra-kanker yang panjang

yang mudah untuk dideteksi dan diobati.1 Angka prevalensi untuk neoplasia

intraepitelial serviks (NIS) bervariasi sesuai dengan karakteristik sosial ekonomi

dan wilayah geografis dari populasi yang diteliti, dari yang terendah 1,05% di

beberapa klinik keluarga berencana sampai tertinggi 13,7%. NIS paling sering

terdeteksi pada wanita berusia 20-an, kejadian puncak karsinoma in situ adalah

pada wanita usia 25-35 tahun, sedangkan kejadian kanker serviks meningkat

paling signifikan setelah usia 40 tahun.2 Pemeriksaan sitologi serviks tetap

menjadi andalan untuk skrining lesi pra-kanker (neoplasia intraepithelial serviks,

NIS). Seorang perempuan dengan sitologi serviks yang abnormal dan terapi utama

yang sesuai untuknya terutama bergantung pada kesan kolposkopi pada zona

transformasi serviks dan penilaian histologis melalui biopsi.1 Kolposkopi

merupakan pemeriksaan yang secara luas dilakukan untuk mendeteksi stadium

awal neoplasma serviks.3 Pemeriksaan ini dapat melihat serviks secara detail,

dilakukan oleh seorang dokter atau kolpokopis yang berkualifikasi. Kolposkopi

dapat mendiagnosis dan membantu mengobati neoplasma intraepitelial serviks.4

Bersama dengan sitologi, kolposkopi merupakan prasyarat penting untuk

diagnosis lesi prakanker serviks. Ketika dokter Obstetri dan Ginekologi,

menemukan hasil sitologi yang abnormal atau penampakan leher rahim yang

mencurigakan dengan pemeriksaan sitologi yang normal, pemeriksaan dapat

diarahkan ke kolposkopi, yang memfasilitasi penilaian distribusi sel epitel

prakanker pada leher rahim. Kolposkop tidak hanya akan memungkinkan

lokalisasi lesi tetapi juga akan membantu dalam pemilihan lokasi biopsi. Hal ini

membantu dokter untuk memilih pengobatan yang sesuai untuk neoplasia

intraepithelial serviks (NIS), mengevaluasi infeksi umum human papilloma virus

subklinis (SPI), mengelola secara efektif apusan normal pada kehamilan, dan

mengevaluasi lesi prakanker yang memanjang ke dalam vagina.5 Kolposkopi telah

1

dikenal sebagai sebuah alat yang esensial saat dipakai mengevaluasi pasien

dengan apusan sitologi abnormal. Prinsip dasar penggunaan kolposkopi meliputi

magnifikasi low power dan iluminasi serviks.1 Prinsip ini pertama kali

digambarkan pada tahun 1920 dan dikembangkan oleh Hinselmann dan mulai

populer hanya pada 2 dekade terakhir di Eropa Barat dan Amerika Selatan.1,5

Kolposkopi mulai banyak dikenal pada akhir tahun 1960 dan diperkenalkan

sebagai pemeriksaan tambahan untuk sitologi serviks.6

Kolposkop merupakan sebuah mikroskop binokular, stereoskopik dan low

power dengan sumber cahaya yang besar untuk menerangi dan memperjelas

lapangan pemeriksaan serviks untuk membantu dalam mendiagnosis neoplasia

serviks. Indikasi tersering untuk dilakukannya kolposkopi adalah ditemukannya

hasil tes positif pada tes skrining kanker serviks baik itu Pap’s smear dan VIA

(Visual Inspeculo with Acetic Acid).7

KOLPOSKOPI

Kolposkopi merupakan sebuah pemeriksaan menggunakan sebuah alat yang

disebut kolposkop yang dapat melihat serviks dengan pembesaran 6-40 kali

sehingga dapat menolong dokter dalam mengidentifikasi lesi abnormal pada

serviks.5,7

Kolposkop

Kolposkop sendiri merupakan sebuah mikroskop yang dapat diperbesar

untuk dipakai melihat serviks dengan pembesaran 6-40 kali. Asalnya pertama kali

ditemukan oleh Hinselmann pada tahun 1920, dan mendapat popularitasnya hanya

selama dua dekade terakhir di Eropa Barat dan Amerika Utara dan Selatan.5

Lensa kolposkop memiliki panjang fokus antara 200-300 mm, diameter ini

membuat dokter nyaman menggunakan alat ini. Kolposkop menggunakan lensa

binokular dengan pembesaran 6-12x. Kebanyakan penggunaan kolposkop dapat

dilakukan dengan menggunakan pembesaran 6-15x. Pembesaran yang kecil dapat

membantu pemeriksa mempunyai lapangan pandang yang lebih luas dan

kedalaman lapangan yang lebih besar untuk menilai serviks. Pembesaran yang

2

lebih besar biasanya untuk memperlihatkan gambaran serviks yang lebih halus

misalnya pembuluh darah.7,8 Kepala kolposkop juga disebut juga optics carrier,

meliputi lensa objektif (di ujung kepala kolposkop yang diposisikan dekat dari

perempuan yang akan diperiksa), dua lensa okular, sumber cahaya, filter hijau dan

biru yang berada antara sumber cahaya dan lensa objektif, tuas untuk

menempatkan filter dan tuas untuk mengubah pembesaran lensa objektif.7 Pada

banyak mesin kolposkop menggunakan mekanisme tilting, dengan fokus yang

lembut, lensa binokular, dan lengan di samping yang memungkinkan kamera

video melekat. Benda yang lain yang dapat melekat adalah filter hijau yang

dimasukkan antara sumber cahaya dan lensa objektif kolposkop. Filter ini akan

menyerap cahaya merah dari kolposkop sehingga pembuluh darah kelihatan lebih

gelap dan tampak hitam dan filter ini biasa digunakan saat kolposkopi dilakukan

dengan teknik saline.5,7,8

Kolposkopi dapat dilengkapi dengan kamera yang biasa disebut

kolpofotografi yakni kamera yang melekat pada kolposkop (gambar 2). Kamera

ini berguna untuk tujuan pengajaran dan juga untuk membandingkan tiap fase

yang berbeda selama perkembangan lesi pada serviks. Pada teknologi yang lebih

maju kolposkop dapat dilengkapi video yang disebut videocolposcopy. Teknologi

ini melekatkan mikrovideo kamera pada kolposkop sehingga gambaran yang

terlihat di kolposkop dapat divisualisasikan ke televisi atau layar komputer. Jadi,

teknologi ini memfasilitasi gambaran dengan resolusi tinggi yang dapat diamati

oleh banyak orang dan dapat dicetak ataupun disimpan dalam bentuk gambar.8

Menggunakan tuas, kepala kolposkop dapat ditinggikan atau direndahkan

sesuai dengan pemeriksaan. Jarak antara kedua lensa okular (lensa binokular)

dapat disesuaikan dengan jarak pupil pemeriksa sehingga diperoleh penglihatan

yang stereoskopik. Setiap lensa okuler mempunyai ukuran dioptri yang dapat

diubah agar sesuai dengan pemeriksa yang mengalami gangguan penglihatan.7

Kolposkopi dilakukan selama antara siklus menstruasi dan sebelum

pemeriksaan ginekologi lain dilakukan yang mungkin berpotensi melukai servix.

3

Gambar 1. Kolposkop (dikutip dari kepustakaan 7)

Gambar 2. Kolposkop camera dan tabung untuk teaching side (dikutip dari kepustakaan 7)

Instrumen Kolposkop5,7

Instrumen yang diperlukan untuk kolposkopi sedikit dan harus ditempatkan pada

troli atau baki di samping meja pemeriksaan. Instrumen yang diperlukan adalah

4

Gambar 3. Alat dan Bahan untuk Kolposkopi (dikutip dari kepustakaan 7)

1. Wadah berbentuk ginjal

2. Botol dengan Normal Saline, Asam

Asetat dan Lugol

3. Larutan Monsel

4. Formalin

5. Spoit untuk lokal anastesi

6. Tabung untuk hasil apusan serviks

yang diisi alkohol

7. Cotton swab

8. Sitobrush cervical

9. Cotton swab yang lebih besar

10. Spekulum cocor bebek

11. Sponge holding forceps

12. Retraktor dinding vagina

13. Spekulum endoserviks

14. Kuret Endoserviks

15. Pinset

16. Forsep Biopsi Punch

Forsep biopsi punch

Tersedia banyak jenis forsep punch dan masing-masing hanya beda sedikit

bentuknya (Tischler, Burke, Kevorkian dan Effendorfer). Forsep biopsi memiliki

gagang dan ujung atau kepala.7,8

5

Gambar 4. Forsep Biopsi Punch Serviks (dikutip dari Kepustakaan 7)

Kuret endoserviks

Kuret endoserviks berbentuk batang panjang tahan karat terdiri dari tempat

memegang atau ujung dengan sedikit lengkungan tajam.7

Gambar 5. Kuret Endoserviks (dikutip dari kepustakaan 7)

Spekulum.

Sebaiknya yang tidak memantulkan cahaya.

Pengait serviks (tenakulum)

Spekulum endoserviks

Kadang-kadang perlu melihat kanalis endoservikalis karena lesinya meluas

sampai ke kanalis servikalis. Visualisasi adekuat dapat dicapai dengan

menggunakan spekulum endoserviks.7,8

6

Gambar 7. Spekulum endoserviks digunakan untuk melihat squamo-columnar junction pada

kanalis endoserviks (dikutip dari kepustakaan 6,7)

Retraktor dinding vagina

Dinding vagina dapat menghalangi visualisasi serviks selama pemeriksaan

kolposkopi. Retraktor ini diperlukan manakala dinding vagina menghalangi.7

Gambar 8. Retraktor dinding vagina (dikutip dari kepustakaan 7)

PRINSIP PEMERIKSAN KOLPOSKOPI

Teknik Kolposkopi dengan Saline

Teknik ini populer di negara Skandanavian dan ditemukan oleh Koller

dan Kostad dari Norwegia. Cotton swab yang mengandung air saline di usapkan

ke serviks sehingga membasahi epitel serviks dan memudahkan untuk

mengevaluasi struktur angio-arsitektur serviks. Daerah epitel abnormal sering

7

kelihatan lebih gelap dari epitel yang normal. Untuk memeriksa struktur vaskular

diperlukan pembesaran yang lebih tinggi yakni sekitar 16-25x.6

Filter hijau pada kolposkop berguna untuk membual kapiler pembuluh

darah lebih jelas terlihat. Bentuk yang bermacam-macam dari pembuluh darah

dapat diamati dengan baik dan diukur. Teknik ini, meskipun lebih sulit dipelajari,

dapat menolong pemeriksa dalam menentukan perubahan high grade dari lesi

kecil menjadi kasus yang kompleks.5,6,7

Gambar 9. a) gambaran yang lebih gelap ari sekitar menunjukkan lesi abnormal serviks pada

teknik saline. b) kolposkopi dangan teknik saline dan filter hijau pada kolposkop yang

menunjukkan epitel abnormal yang kelihatan lebih gelap dengan bentuk pembuluh darah yang

jelas. (dikutip dari kepustakaan 6)

Teknik Kolposkopi dengan Asam Asetat

Teknik ini merupakan teknik yang paling banyak digunakan di seluruh

belahan dunia. Pasien dibaringkan dengan posisi litotomi. Serviks dinampakkan

dengan menggunakan spekulum bivalve dan dilakuakn pemeriksaan dengan

kolposkopi magnifikasi rendah (4-6x). Asam asetat (3% atau 5%) kemudian

diusapkan menggunakan cotton swab atau dengan spray. Sebagai tambahan dalam

mendiagnosis, asam asetat mempunyai efek mukolitik dan mukus residual dari

serviks dapat disingkirkan sebelum melakukan pemeriksaan dengan kolposkop.6

Asam asetat menyebabkan jaringan, terutama yang kolumnar dan epitel

abnormal, menjadi edematous. Epitel abnormal (atipikal) terlihat putih atau

8

pucat sehingga cukup mudah untuk membedakan dari epitel normal yang terlihat

merah muda. Asam asetat tampaknya menyebabkan pembekuan epitel dan stroma

cytokeratins yang reversibel. Penjelasan untuk fenomena ini bahwa asam asetat

adalah komponen fiksatif jaringan, dan cepat menembus jaringan. Efeknya dalam

inti sel adalah untuk mengendapkan nukleoprotein. Sitoplasma mengalami

vacuolation, sel menjadi bengkak dan desmosom terpisah. Ketika asam asetat

diusapkan ke epitel skuamosa normal, penetrasi melalui permukaan, dan lapisan

tengah menghasilkan sedikit presipitasi. Sel parabasal dan basal epitel

mengandung nukleoprotein lebih banyak, tapi ini tidak cukup untuk mengaburkan

warna dari stroma serviks yang kaya pembuluh darah subepitel, dan epitel tampak

berwarna pink. Ketika asam asetat diusapakan pada daerah CIN (cervix

intraeptelial neoplasia), presipitasi nukleoprotein dalam sel-sel neoplastik

mengaburkan pembuluh darah dibawahnya, cahaya dipantulkan dan epitel tampak

atau epitel acetowhite. Serviks diusap dengan larutan 5% jelas akan merespon

lebih cepat dibandingkan dengan larutan 3%. Efek akan luntur dalam waktu

sekitar 50-60 detik.5

Selama pemeriksaan, pemakaian ulangan asam asetat diperlukan untuk

mempertahankan efek pemutihan. Dengan menghilangnya efek pemutihan maka

gambaran pembuluh darah akan lebih jelas. Larutan ini bisa membuat tidak

nyaman, terutama bila pasien menderita infeksi vagina. Reaksi alergi jarang tapi

iritasi bisa muncul.6

Gambar 10. Ektropion yang besar dengan epitel endoserviks yang normal (dikutip dari

kepustakaan 5)

9

Gambar 11. Teknik asam asetat 5% dengan epitel skuamous yang tampak lebih putih dari sekitar

nomor 2 (metaplasia) (dikutip dari kepustakaan 5)

Teknik Kolposkopi dengan Lugol (Schiller Test)

Epitel skuamous normal mengandung glikogen dan berwarna coklat gelap

jika diberikan iodin dan iodin potassium.6 CIN dan kanker invasif tidak

mengandung glikogen atau hanya sedikit. Epitel kolumnar tidak mengandung

glikogen. Iodin merupakan zat glikofilik sehingga pemberian iodine menyebabkan

terjadinya pengambilan iodin ke dalam epitel yang mengandung glikoprotein.7

Jadi, jaringan pre-malignan dan malignan yang mengandung sedikit atau bahkan

tidak mengandung glikoprotein tidak akan terwarna oleh iodin dan akan terlihat

berwarna kuning atau seperti warna savlon.6,7

Daerah yang mengalami erosi, hiperkeratosis (leukoplakia) tidak akan

terwarna dengan iodine.7 Schiller Test pada gambar 12 menunjukkan daerah yang

tidak terwarna oleh iodine disebut hasil tes positif sedangkan yang terwarna

disebut hasil tes negatif. Teknik ini berguna untuk dokter pemeriksa yang belum

mahir menggunakan kolposkopi sebagai acuan pemeriksaan untuk daerah

abnormal sebelumnya dan untuk menggambarkan batas lesi sebelum melakukan

pengobatan yang tepat.6

10

Gambar 12. Schiller Test, positif (kuning), negatif (coklat gelap) (dikutip dari kepustakaan 6)

Larutan Tambahan5

Larutan Monsel

Larutan monsel (ferric subsulfat) digunakan untuk mendapatkan haemostasis

setelah biopsi serviks. Hanya digunakan setelah sampel diambil seluruhnya.

Sebelum spekulum dikeluarkan sisanya sebaiknya dibersihkan

Perak nitrat

Batang perak nitrat dapat digunakan untuk tujuan hemostasis. Bahan ini berguna

bila langsung diletakkan ditempat biopsi. Iritasi lebih berat dibandingkan larutan

monsel. Sama halnya dengan larutan monsel perak nitrat akan mengganggu

interpretasi biopsi sehingga hanya digunakan setelah semua biopsi.

PERSIAPAN

Edukasi adalah bagian integral dari pemeriksaan/rujukan dan hal ini

dimulai saat seorang wanita diberitahu bahwa diperlukan tindakan kolposkopi.

Pasien diberi tahu bahwa pap smearnya abnormal meskipun pengetahuannya

tentang itu sangat sedikit. Mungkin mereka baru menyadari jika digunakan istilah

prekanker dan mungkin menyamakan pap smear abnormal dengan kanker atau

perilaku seksual menyimpang; mereka mungkin bingung dengan hasil yang

menyatakan bahwa ‘maknanya tidak dapat ditentukan’ atau mungkin cemas bila

pap smear ulangan tidak segera dikerjakan.7

11

Komunikasi tentang pap tes abnormal atau hasil kolposkopi yang dikirim

lewat surat mungkin membingungkan dan kurang tepat. Sedangkan menggunakan

komputer untuk mengajarkan masyarakat tentang kolposkopi mungkin lebih

efektif, umumnya wanita lebih memilih mendapatkan informasi lewat tatap muka

langsung dengan pemberi layanan kesehatannya. Badan Perpustakaan Kedokteran

Amerika menyediakan tutorial interaktif untuk wanita tentang kolposkopi, yang

dapat digunakan sebagai informasi tambahan. Selain itu, informasi lewat

videotape akan melengkapi informasi tertulis sehingga dapat mengurangi

kecemasan dibandingkan hanya informasi tertulis saja.5,7

Pasien akan menghadapi sejumlah hambatan bila direkomendasikan

kolposkopi, termasuk kurangnya pengalaman ahli kolposkopi, rendahnya

pemahaman tujuan pemeriksaan, antisipasi ketidaknyamanan tindakan dan biaya

yang dikeluarkan. Wanita yang menjalani pemeriksaan kolposkopi sering

mengalami kecemasan yang sama bahkan lebih besar dari pembedahan mayor.

Indikator kecemasan selama pemeriksaan ginekologis termasuk meletakkan

tangannya pada bahu atau kaki, merapatkan kedua tangannnya, menutup atau

memejamkan mata, memegang meja pemeriksaan atau menutupi pinggulnya. Bila

dokter melihat hal tersebut maka dibutuhkan waktu lebih banyak untuk

mempersiapkan wanita tersebut. Kecemasan bisa timbul sebelum, selama atau

sesudah pemeriksaan kolposkopi. Banyak teknik untuk menghilangkan kecemasan

tersebut di antaranya mendengarkan musik atau menonton video.7

Konseling sebaiknya mencakup alasan dilakukan tindakan ini, apa yang

diharapkan dari tindakan ini, kontraindikasi relatif kolposkopi (termasuk

pemakaian antikoagulan, servisitis akut, vaginitis berat atau perdarahan hebat) dan

komplikasi potensial. Komplikasi yang muncul relatif ringan dan jarang termasuk

perdarahan, infeksi dan kesalahan diagnosa. Perdarahan dapat sangat berat dan

sulit dikontrol selama hamil, pada wanita dengan servisitis akut dan pada wanita

dengan kanker serviks. Namun, kolposkopi relatif aman dikerjakan pada semua

wanita.5,7

12

Diagaram 1. Alur Manajemen Sitologi Serviks (dikutip dari kepustakaan 1 dan 9)

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI

Ada beberapa kelainan vagina dan serviks yang dapat dinilai dalam

pemeriksaan kolposkopi (tabel 1) . Kolposkopi merupakan pemeriksaan yang

aman dengan sejumlah risiko ringan, antara lain perdarahan berat, infeksi dan

nyeri pelvis. Kontrol hemostasis dan nyeri telah menjadi bahasan dalam konteks

pengobatan dysplasia. Pada penelitian terhadap 96 wanita sehubungan dengan

gejala yang timbul setelah biopsi serviks, 84 diantaranya melaporkan pendarahan

13

ringan dan 11 dengan perdarahan sedang. Perdarahan ini berlangsung selama lebih

dari 2 hari pada 66 perempuan. Pada penelitian tersebut semua kolposkopis

memakai larutan monsel setelah biopsi untuk mengontrol perdarahan dan para

penulis berteori bahwa ini mungkin disebabkan larutan Monsel karena larutan

tersebut bersifat iritan.1,7

Tabel 1. Indikasi Kolposkopi7

TEKNIK PEMERIKSAAN5,8

1. Bahan dan alat diperiksa sebelum pemeriksaan dimulai

2. Dokumentasi yang baik

3. Pasien dalam posisi litotomi dan dipasang duk steril

4. Ahli kolposkopi duduk pada alat kolposkopi, jarak binokular di atur dan

kolposkopi dinyalakan

5. Tergantung pada indikasi kolposkopi, vulva dapat dilihat dengan

kolposkopi. Asam aseat 3-5 % dapat digunakan untuk mempermudah

melihat epitel. Bila terlihat daerah abnormal, maka segera dilakukan

biopsi vulva. Beberapa ahli kolposkopi menunda kolposkopi dan biopsi

sampai semua pemeriksaan selesai.

6. Dimasukkan spekulum ukuran paling besar

14

7. Servik harus dapat dilihat sempurna, kadang perlu dilakukan usapan

mukus yang menutupi serviks. Bila posisi serviks kurang pas maka dapat

diselipkan kasa basah di fornik dengan memakai forsep

8. Diambil sampel untuk pemeriksaan sitologi, bila ada perdarahan cukup

ditekan biasanya akan berhenti

9. Serviks disinari dengan cahaya putih dengan perbesaran 4-8 x. dicatat

temuan makroskopis

10. Pola pembuluh darah dinilai dengan filter berwarna hijau dengan

perbesaran rendah dan tinggi. Asam asetat sebaiknya baru digunakan

setelah pembuluh darah dilihat

11. Kemudian digunakan asam asetat 3-5 % secara hati-hati sampai semua

bagian serviks basah, diikuti asam asetat terlarut untuk menjamin

terjadinya reaksi memutih karena asetat (acetowhite reaction)

12. Epitel serviks dinilai dengan perbesaran rendah, sedang dan tinggi.

Acetowhite reaction pelan-pelan akan hilang tergantung pada parahnya

abnormalitas epitel. Dengan menghilangnya reaksi ini maka gambaran

mosaik pembuluh darah akan menjadi lebih jelas karena kontras dengan

jaringan sekitarnya. Bila terlihat pembuluh darah maka harus dilihat

dengan perbesaran tinggi

13. Epitel normal dan abnormal serta pola pembuluh darah di ingat dengan

baik karena akan diperlukan saat mengisi data

14. Bila memungkinkan di ambil sampel endoserviks dengan kuret

endoserviks atau dengan cytobrush. Kuret dipegang seperti memegang

pensil dan di masukkan kedalam os servikalis dan seluruh kanalis dikuret

dengan tarikan definitif. Sampel difiksasi dan ditempatkan dalam botol

sampel serta diberi label

15. Dilakukan biopsi yang dipandu kolposkopi. Tempat biopsi dipilih dan

sampel di ambil dengan tang biopsi. Perdarahan dirawat

16. Vagina dilihat kembali bersamaan dengan dikeluarkannya spekulum

17. Bila diperlukan dapat dilanjutkan dengan biopsi vulva

18. Pasien diberi tahu tentang kesan hasil pemeriksaan awal kolposkopi

15

19. Spesimen diperiksa kelengkapannya, dilakukan dokumentasi serta

kolposkopi dibersihkan dan alat-alat yang digunakan disterilkan kembali.

Gambar 13. Daerah pada portio dan endoserviks (dikutip dari kepustakaan 7)

Gambar 14. Teknik Biopsi (dikutip dari kepustakaan 7)

DOKUMENTASI

Dokumentasi temuan kolposkopi merupakan bagian penting dari prosedur

kolposkopi sistematis. Dianjurkan catatan kolposkopi dibuat terpisah dari kartu

pasien dan mudah didapat kembali. Form catatan sudah dibuat sebelumnya

sehingga semua informasi yang diperlukan sudah tercatat lengkap dan sistematis

pada saat pemeriksaan. Informasi demografi, temuan klinis dan anjuran untuk

kunjungan berikutnya atau rujukan sebaiknya termasuk dalam catatan itu.

Kedalam informasi demografi termasuk nama, alamat, nomer telepon, HPHT,

riwayat menstruasi dan kontrasepsi. Klinikus harus mendapatkan keluhan terbaru,

termasuk riwayat tes pap smear sebelumnya, riwayat PMS diri dan pasangan.

Dalam catatan temuan klinis, lokasi squamokolumnar junction dan orifisium

16

eksternal sebaiknya tertulis pada diagram serviks. Kesan normal atau abnormal

dari serviks, vulva dan vagina harus dicantumkan.7

KOLPOSKOPI PADA REMAJA, KEHAMILAN DAN WANITA POST

MENOPAUSE

Kolposkopi pada remaja

Umumnya lesi CIN tingkat1 dan 2 mengalami regresi dan penanganan

agresif pada remaja biasanya tidak perlu karena prosedur eksisional meningkatkan

risiko timbulnya stenosis serviks dan partus prematurus. Kolposkopi di anggap

sebagai bagian dalam mengevaluasi penyakit menular seksual, khususnya

kelainan sitologi yang di induksi oleh HPV dan remaja tersebut harus paham

dengan prosedur tersebut. Namun aspek hukum tentang perlunya biopsi

tergantung pada hukum negara dan apakah biopsi merupakan bagian dari evaluasi

dan penanganan dari penyakit menular seksual. Remaja disarankan diperiksa

gonorea atau khlamidia pada saat kolposkopi karena mereka merupakan kelompok

risiko tinggi.5,7,10

Gambar 15. Gambaran serviks remaja 16 tahun menunjukkan konversi dari immatur ke matur

epitel skuamous(dikutip dari kepustakaan 10)

Kolposkopi selama kehamilan

Kolposkopi selama kehamilan dilakukan untuk mengeksklusi adanya

kanker invasif. Servik wanita hamil mempunyai tampilan yang berbeda pada

pemeriksaan kolposkopi, CIN tampak jelas menonjol, meningkatnya sekresi

17

serviks dapat mengaburkan visualisasi, hiperemia, kelenjar yang prominen dan

eversi dari epitel kolumnar. Oleh karena itu kolposkopi harus di kerjakan oleh

yang berpengalaman melakukan kolposkopi pada wanita hamil. Skuamokolumnar

junction mungkin sulit diperlihatkan pada awal kehamilan, tapi akan menjadi jelas

dengan bertambahnya usia kehamilan. Karena itu bila hasilnya tidak memuaskan

sebaiknya diulang 6-12 minggu kemudian atau setelah 20 minggu. Karena

peningkatan vaskularisasi serviks pada kehamilan dan cenderung berdarah

banyak, biopsi umumnya dihindari kecuali ada kecurigaan klinis displasia tingkat

tinggi atau kanker. Namun biopsi dapat dikerjakan pada semua trimester bila ada

indikasi. Pengambilan sampel endoserviks tidak dianjurkan karena dapat

mencederai janin.10

Tabel 2. Efek kehamilan pada trakus genital bagian bawah9

Gambar 16. Gambaran serviks pada wanita hamil dengan magnifikasi tinggi. Endoserviks

nampak gambaran pseudopolypoid. (dikutip dari kepustakaan 10)

18

Kolposkopi pada wanita post menopause

Kolposkopi pada wanita post menopause dilakukan dengan cara yang

sama pada wanita tidak hamil. Pedoman terbaru mengizinkan tes HPV atau

sitologi ulangan pada wanita postmenopause dengan temuan sitologi lesi

skuamous intraepitel derajat rendah, menyadari risiko rendah patologi serviks

pada wanita usia lanjut dengan riwayat skrining negatif kanker serviks. Pada

wanita postmenopause, sambungan skuamokolumnar umumnya terletak pada

endoserviks, karena itu hasil kolposkopi sering tidak memuaskan.5,10

Gambar 17. Permukaan epitel nampak pucat dan atrofi dengan perdarah supepitelial karena

trauma saat pemeriksaan (dikutip dari kepustakaan 10)

GAMBARAN KOLPOSKOPI

Gambaran kolposkopik dibentuk oleh susunan epitel dan stroma. Dalam

hal ini epitel bertindak sebagai filter dan stroma sebagai obyek yang berwarna

merah. Gambaran yang tampak pada kolposkopi tergantung pada tebalnya epitel,

densitas optik, struktur pembuluh darah stroma dan variasi patologi servik.

Gambaran kolposkopi normal

Epitel skuamous berwarna merah muda sedangkan epitel kolumner

mempunyai permukaan irreguler dengan papil-papil stroma yang panjang

berwarna merah tua karena pembuluh darah stroma di bawahnya. Zona

transformasi ditentukan dengan adanya epitel skuamous dengan muara kelenjar

dan kista nabothi yang berada pada batas luar zona transformasi.5

19

Gambar 18. Serviks yang menunjukkan SCJ pada endoserviks (1), dengan epitel skuamous yang

menutupi ektoserviks (2)(dikutip dari kepustakaan 5)

Gambar 19. SCJ antara mid distance point endoserviks dan forniks vagina (3), Epitel Kolumnar

pada nomor 1 dengan pulau kecil epitel skuamous yang metaplasia (2). Epitel Skuamous pada

nomor 4 (dikutip dari kepustakaan 5)

Gambaran kolposkopi abnormal

a) Epitel abnormal

b) Pembuluh darah abnormal

Tabel 3. Gambaran Kolposkopi (dikutip dari kepustakaan 5)

20

Morfologi kolposkopi epitel abnormal atipik pada lesi prakanker serviks

tergantung pada sejumlah faktor yaitu :

1) Ketebalan epitel hasil sejumlah sel dan maturasinya

2) Perubahan konfigurasi permukaan dan keratinisasi

3) Variasi pola pembuluh darah

Perubahan acetowhite paling penting pada gambaran kolposkopi karena

berhubungan dengan perubahan spektrum dari epitel normal (metaplasia

skuamosa imatur) sampai dengan kanker.5,6

Gambar 20. Gambaran Acetowhiteness pada bibir anterior serviks dengan pola permukaan yang

irreguler menunjukkan lesi CIN 3 (dikutip dari kepustakaan 6)

Gambar 21. Gambaran serviks dengan magnifikasi yang berbeda dengan lesi irreguler

menunjukkan lesi CIN 3 yang meluas (dikutip dari kepustakaan 6)

21

Gambar 22. Gambaran serviks dengan epitel yang acetowhite dengan pola pembuluh darah

mosaik(dikutip dari kepustakaan 6)

Kolposkopi memuaskan dan tidak memuaskan

Pemeriksaan kolposkopi yang memuaskan dimana sambungan

skuamokolumner tampak dan seluruh lesi abnormal/atipik terlihat. Pemeriksaan

kolposkopi yang tidak memuaskan adalah dimana sambungan skuamokolumnar

yang baru tidak dapat ditampakkan akibat proses inflamasi berat atau atropi berat

yang mengakibatkan tidak dapat ditampakkan batas atas dari lesi.7

SISTEM PENILAIAN KOLPOSKOPI

Tujuan dari penilaian kolposkopi sistematis adalah untuk mengarahkan

ahli kolposkopi pada lesi paling abnormal untuk di biopsi dengan tujuan

menyingkirkan adanya kelainan invasif. Tugas mendapatkan tempat yang paling

tepat untuk di biopsi menjadi suatu hal yang menantang bila lesinya sangat

kompleks dan menempati bagian besar dari zona transformasi.

Tabel 4. Index Kolposkopi Klinik- Sahfi dan Nazeer skore maksimum 10 (dikutip dari

kepustakaan 9)

22

Menggunakan Skor Sahfi dan Nazeer di atas akan sangat membantu pasien

untuk mengetahui penenganan yang tepat. Skor ini juga melibatkan prognostik

faktor dengan skor maksimum 10. Skor 0-2 menunjukkan lesi yang tidak

signifikan. Skor 6-10 menunjukkan penyakit yang high-grade. Skor 3-5,

gambaran histologi dengan tendensi lesi ke arah CIN grade 1 dan 2.9

Metode penilaian klinik menggunakan kolposkopi lain yakni metode Reid.

Indeks kolposkopi Reid menggunakan empat kriteria kolposkopi (reaksi

asetowhite, warna, batas dan pembuluh darah) untuk merumuskan penilaian

kolposkopi dan membantu menentukan tempat paling tepat untuk di biopsi yang

dipandu dengan kolposkopi. Pemakaian perubahan asetowhite dan pembuluh

darah abnormal saja sebagai penunjuk lesi pre invasif dapat mengarah pada

penilaian tidak akurat dari keparahan histologik. Karena daerah-daerah yang

berubah tidak harus mengalami perubahan histologik yang begitu besar. Lesi

derajat ringan luas atau metaplasia skuamous sering ditafsirkan berlebihan

sedangkan lesi derajat tinggi yang kecil kadang terlewati. Pada displasia derajat

ringan, mungkin tidak dijumpai perbedaan pola pembuluh darah, hanya ada

gambaran mosaic dan punctata. Dengan meningkatnya derajat keparahan

penyakit, pembuluh darah menjadi tidak jelas. Adanya neovaskularisasi,

perubahan kaliber, bentuk dan susunan menyebabkan pola pembuluh darah atipik

menjadi kacau. Batas lesi derajat ringan tidak jelas sedangkan lesi derajat tinggi

berbatas tegas dan kadang terpisah dari stromanya. Permukaan epitel mempunyai

rentang dari relatif datar atau terdapat mikropapil pada lesi derajat ringan hingga

jelas terdapat lesi eksofitik pada penyakit atau lesi invasif.7

Tabel 5. Index Kolposkopi Reid (dikutip dari kepustakaan 7)

23

Meskipun diagnosis akhir sangat ditentukan oleh interpretasi histologik,

penilaian kolposkopi tetap diperlukan untuk jaminan keakuratan. Batas adalah

skore yang didasarkan pada apakah batasnya kurang tegas (berbulu), lurus atau

terpisah dari dasarnya. Warna ditentukan oleh derajat perubahan asetowhite yang

dijumpai setelah pengolesan asam asetat 3-5 %. Dalam prakteknya, banyak lesi

berada dalam kategori menengah berdasarkan perubahan warna ini. Pembuluh

darah diberikan skoring menurut bagaimana menonjolnya pembuluh darah itu

sendiri, makin berat lesinya makin tidak jelas gambarannya.5,9

Pewarnaan Iodin dikelompokkan menurut uptake lugol dan mempunyai

rentang mulai uptake parsial hingga tidak ada uptake sama sekali. Epitel kolumnar

normal dan perubahan ringan pada epitel seperti vaginitis atau atropi tidak

diberikan skoring dalam kategori ini. Masing-masing dari ke empat kategori

tersebut memberikan skornya. Kalkulasinya kumulatif. Lesi dengan skor 5 atau

lebih biasanya merupakan lesi derajat tinggi sedangkan skor 2 atau lebih kecil

biasanya menunjukkan lesi derajat ringan.5

KOLPOSKOPI PADA NEOPLASMA INTRAEPITELIAL SERVIKS

Permasalahan kanker serviks di Indonesia masih seperti penyakit kanker

yang lain, yaitu lebih dari 70% kasus ditemukan pada stadium lanjut. Kondisi ini

terjadi pula di beberapa negara berkembang.Untuk memperoleh hasil pengobatan

kanker serviks yang baik, salah satu faktor utama adalah penemuan stadium

secara dini. Jika ditemukan pada tahap lesi prakanker, diharapkan tingkat

penyembuhannya tinggi, hampir 100%, dan kematian akibat kanker serviks dapat

dihindari. Dengan ditemukan pada stadium dini maka pengobatan kanker serviks

akan memberikan hasil yang lebih baik, rata-rata penyembuhan berkisar antara

66,3% sampai 95,1%. Sedangkan pada stadium lanjut memberikan hasil yang

kurang memuaskan, dengan angka harapan hidup yang rendah, berkisar antara 9,4

– 63,5%, serta biaya yang tinggi.11

Di Indonesia, kanker serviks merupakan keganasan yang paling banyak

ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga

dasawarsa terakhir dan sekitar 50-80% wanita akan terinfeksi oleh HPV sepanjang

24

masa hidupnya. Data patologi dari 12 pusat patologi menunjukkan bahwa kanker

serviks menduduki urutan pertama dari 10 jenis kanker terbanyak yang ditemukan

di Indonesia.12

Lesi prakanker serviks yang sangat dini ini dikenal sebagai neoplasia

intraepitelial serviks (NIS), yang ditandai dengan adanya perubahan displastik

epitel serviks. Neoplasia intraepitelial serviks (NIS) adalah lesi premaligna yang

terbentuk dari transformasi sel skuamosa pada permukaan serviks. NIS biasanya

dapat disembuhkan pada sebagian kasus NIS yang stabil atau dieliminasi oleh

sistem kekebalan tubuh.12 Sebagian kecil kasus NIS, jika tidak diobati, dapat

berkembang menjadi kanker serviks. Infeksi oleh human papillomavirus (HPV),

terutama HPV risiko tinggi (HR-HPV) tipe 16 atau tipe 18, adalah penyebab

utama dari NIS. Menurut standar pementasan penyakit, CIN dapat dibagi menjadi

2 kategori: lesi derajat rendah (NIS 1) dan lesi derajat tinggi (NIS 2 dan NIS 3).

Perlakuan segera NIS 2 dan NIS 3 biasanya diperlukan karena tingkat regresi

spontan pada tahap ini adalah rendah (32-43%) dan jika tidak diobati, risiko

pengembangan menjadi kanker invasif akan meningkat secara substansial sekitar

5-22 %. 11,12

Berbagai jenis protein diekspresikan oleh HPV yang pada dasarnya

merupakan pendukung siklus hidup alami virus tersebut. Protein tersebut adalah

E1, E2, E4, E5, E6, dan E7. 13

Pada infeksi fase laten, terjadi terjadi ekspresi E1 dan E2 yang

menstimulus ekspresi terutama terutama L1 selain L2 yang berfungsi pada

replikasi dan perakitan virus baru. Virus baru tersebut menginfeksi kembali sel

epitel serviks. Di samping itu, pada infeksi fase laten ini muncul reaksi imun tipe

lambat dengan terbentuknya antibodi E1 dan E2 yang mengakibatkan penurunan

ekspresi E1 dan E2. Penurunan ekspresi E1 dan E2 dan jumlah HPV lebih dari ±

50.000 virion per sel dapat mendorong terjadinya integrasi antara DNA virus

dengan DNA sel penjamu untuk kemudian infeksi HPV memasuki fase aktif.

Ekspresi E1 dan E2 rendah hilang pada pos integrasi ini menstimulus ekspresi

onkoprotein E6 dan E7.14,15

25

Selain itu, dalam karsinogenesis kanker serviks terinfeksi HPV, protein 53

(p53) sebagai supresor tumor diduga paling banyak berperan. Fungsi p53 wild

type sebagai negative control cell cycle dan guardian of genom mengalami

degradasi karena membentuk kompleks p53-E6 atau mutasi p53. Kompleks p53-

E6 dan p53 mutan adalah stabil, sedangkan p53 wild type adalah labil dan hanya

bertahan 20-30 menit. Apabila terjadi degradasi fungsi p53 maka proses

karsinogenesis berjalan tanpa kontrol oleh p53. Oleh karena itu, p53 juga dapat

dipakai sebagai indikator prognosis molekuler untuk menilai baik perkembangan

lesi prakanker maupun keberhasilan terapi kanker serviks. Dengan demikian dapat

diasumsikan bahwa pada kanker serviks terinfeksi HPV terjadi peningkatan

kompleks p53-E6. Dengan pernyataan lain, terjadi penurunan p53 pada kanker

serviks terinfeksi HPV dan seharusnya p53 dapat dipakai indikator molekuler

untuk menentukan prognosis kanker serviks.14

Gambaran epitel serviks pada kolposkop dengan teknik asam asetat

tampak putih (acetowhite) atau pucat. Berikut ini tabel noplasia serviks dengan

luas daerah acetowhite yang bermacam-macam.7

Tabel 6. Perluasan permukaan putih (acetowhite) serviks yang dihubungkan neoplasia serviks

(dikutip dari kepustakaan 7)

26

Gambar 23. Gambaran serviks dengan epitel yang acetowhite yang tipis menunjukkan lesi NIS 1

(dikutip dari kepustakaan 7)

Gambar 24. Gambaran serviks dengan epitel yang acetowhite yang tebal dengan batas yang

irreguler dan pembuluh darah yang mosaik menunjukkan lesi NIS 2 (dikutip dari kepustakaan 7)

Gambar 25. Gambaran serviks dengan epitel yang acetowhite yang tebal, sangat putih,

menunjukkan lesi NIS 3 (dikutip dari kepustakaan 7)

27

FOLLOW UP (TINDAK LANJUT)

Pasien sebaiknya diingatkan kemungkinan timbulnya perdarahan kira-kira

2 hari bahkan lebih lama. Bila digunakan pasta Monsel, mungkin akan keluar

cairan coklat kehitaman selama beberapa hari. Koitus sebaiknya dilarang untuk

menghindari perdarahan dari tempat biopsi. Pasien boleh kembali bekerja setelah

tindakan. Analgesik NSAID dapat digunakan untuk kontrol nyeri. Kesan awal

kolposkopi perlu didiskusikan dengan pasien dan bila sampel biopsi sudah

didapat, diberikan petunjuk kepada pasien bagaimana hasil akan disampaikan

kepadanya untuk menjamin pasiennya mengerti.7

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Shafi IM, Welton K. Colposcopy and cervical intraepithelial

neoplasia. Obsterics Gynecology and Reproductive

Medicine. [Review article]. 2007;17(6):173-80.

2. DeCherney HA, Nathan L, Goodwin M et al. Cervical

Intraepithelial Neoplasma. In: Current Diagnosis &

Treatment Obstetrics & Gynecology. 10th ed. The McGraw-

Hill Companies; 2007.

3. Hegde D, Shetty H, Rai S et al. Diagnostic value of acetic

acid comparing with conventional pap smear in the

detection of colposcopic biopsy-proved CIN. Journal Of

Cancer Research and Therapeutics. [Review article].

2011;7(4):454-8.

4. Flanagan MS, Wilson S, Luesley D et al. Adverse outcomes

after colposcopy. BMC Women?’?s Health. [Review article].

2011;11(2):1-7.

5. Singer A, Monaghan MJ. Examination for Cervical

Precancer. In: Lower Genital Tract Precancer. 2nd ed.

Blackwell Science; 1997.

6. Etherington JI. Colposcopic appearances of CIN. Journal Of

Gynecologic Oncology. [Review article]. 2005;10:69-76.

7. Sellors WJ, Sankaranarayanan R. Colposcopy and

Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A

Beginners Manual. International Agency for Research on

Cancer.2003.

8. Cararach M, Dexeus S, Sas A.Colposcopy: intrumentation

dan technique. Journal Of Gynecologic Oncology. [Review

article]. 2005;10:69-76.

9. Shafi IM. Premalignant and malignant diseaseof the cervix.

In: Edmons KD, editors. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics

29

& Gynaecology. 7th ed. Blackwell Publishing; 2007.p 614-7.

10. Cruickshank.Colposcopy appearances during pregnancy,

the monopause and the effect of exogenous hormone.

Journal Of Gynecologic Oncology. [Review article].

2005;10:26-30.

11. Iskandar MT.Pengelolaan Lesi Prakanker Serviks. Indonesian

Journal of Cancer. 2009;6(3):97-102.

12. Cheng X, Feng Y, Wang X, et al. The effectiveness of conization

treatment for post-menopausal women with high-grade cervical

intraepithelial neoplasia. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC

MEDICINE. 2013;5:185-8.

13. Boardman C. Cervical Cancer [cited on 22 January 2013]. 2012. Available

from:http://emedicine.medscape.com/article/253513 -

overview#aw2aab6b2b3

14. Gomez DT, Santos JL. Human papillomavirus infection and cervical

cancer: pathogenesis and epidemiology. In: A Mendez-villas, editors.

Communicating Current Research and Educational Topics and Trends in

Applied Macrobiology. 2007:680-688

15. Liverani CA, Ciavattini A, Monti E, et al. High risk HPV DNA subtypes

and E6/E7 mRNA expression in a cohort of colposcopy patients from

Northern Italy with high-grade histologically verified cervical lesions.

2012:452-457

30