ATELEKTASIS

I. PENDAHULUAN

Atelektasis adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak

sempurna dan menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian paru yang terserang

tidak mengandung udara dan kolaps.1,2

Atelektasis dapat disebabkan oleh penekanan ekstrinsik paru (atelektasis

pasif), fibrosis parenkim (sikatrisasi), meningkatnya tegangan permukaan dalam

alveoli (atelektasis adhesive oleh defisiensi surfaktan) atau obstruksi bronkus

(atelektasis absorpsi).3,4

II. INSIDEN

Insidens atelektasis postoperative rata-rata sekitar 80%, tetapi hanya sekitar

20% yang secara klinis bermakna. Pada review yang dilakukan oleh chest

radiographs terhadap 200 pasien berurutan di ICU bedah, 18 kasus kolaps lobar

didiagnosis pada 17 pasien (8,5%). Sebagian besar menyangkut lobus kiri bawah

(66%), tetapi tercatat juga kolaps lobus kanan bawah (22%) dan lobus kanan atas

(11%).5

III. EPIDEMIOLOGI

Tidak ada data yang tersedia mengenai predileksi ras pada lobar

atelektasis, penyakit ini mempengaruhi orang-orang dari semua ras. Tidak

ada prevalensi sex yang didokumentasikan. Usia tampaknya tidak menjadi

faktor risiko atau kontributor atelektasis.6

IV. ETIOLOGI

Penyebab utama atelektasis akut atau kronik adalah obstruksi bronchial yang

disebabkan oleh sumbatan sputum yang melekat, benda asing, tumor

1

endobronchial, dan tumor nodus limfe atau aneurisma yang menekan bronchus

dan bronchiolus.6

Atelektasis sikatrik dapat disebabkan oleh Idiopathic Pulmonary Fibrosis,

tuberkulosis kronik, infeksi jamur, dan fibrosis radiasi.6

Atelektasis adhesive disebabkan oleh penyakit membrane hialin, sindrom

distres pernapasan akut, inhalasi asap, operasi jantung bypass, uremia, dan

pernapasan dangkal yang lama.6

Atelektasis tekanan disebabkan oleh massa pada dinding dada, pleura,

intraparenkim dan tekanan paru eksternal misalnya efusi pleura atau

pneumothorax.6

V. ANATOMI

Paru-paru memiliki area permukaan alveolar kurang lebih seluas 40 m2 untuk

pertukaran udara. Tiap Paru memiliki apeks yang mencapai ujung sterna costa 1,

permukaan kostovertebral yang melapisi dinding dada. Basis yang terletak diatas

diafragma dan permukaan mediastinal yang menempel dan membentuk struktur

mediastinal disebelahnya.7

Paru kanan terbagi menjadi lobus atas, tengah, dan bawah oleh fissura oblikus

dan horizontalis. Paru kiri hanya memiliki fissura oblikus sehingga tidak ada lobus

tengah. Segmen lingular merupakan sisi kiri yang ekuivalen dengan lobus tengah

kanan. Namun, secara antomis lingula merupakan bagian dari lobus atas kiri.

Struktur yang masuk dan keluar dari paru-paru melewati hilus paru, yang

diselubungi oleh pleura.7

2

Gambar 1:Anatomi Paru

(dikutip dari kepustakaan 7)

VI. PATOFISIOLOGI

Atelektasis dibagi menjadi obstruktif (absorbsi sekunder dari obstruksi bronkus dan

bronkiolus) and nonobstruktif.

Atelektasis Obstruktif

Pada atelektasis absorpsi, adanya obstruksi saluran napas menghambat

masuknya udara ke dalam alveolus yang terletak distal terhadap sumbatan. Udara

yang sudah terdapat dalam alveolus tersebut diabsorbsi sedikit demi sedikit ke

dalam aliran darah dan alveolus kolaps. Mekanisme pertahanan fisiologik yang

bekerja mempertahankan sterilitas yang juga bertindak mencegah atelektasis

dengan menghalangi terjadinya obstruksi. Mekanisme lain yang bertujuan

mencegah atelektasis adalah ventilasi kolateral, selama inspirasi dalam pori-pori

khon membuka dan udara masuk mendekati alveolus yang obstruksi, selama

ekspirasi paru-paru kohn menutup dimana tekanan positif meningkat dalam

3

alveolus yang mengalami obstruksi dan membantu mengeluarkan sumbatan

mucus. Akan tetapi pada ventilasi yang tidak efektif (inspirasi dangkal) pori-pori

kohn tidak membuka selama inspirasi dangkal sehingga ventilasi kolateral tidak

dapat digunakan dalam alveolus yang obstruksi. Kolapsnya alveolar yang obstruksi

membuat gas-gas terabsorbsi ke dalam aliran darah.1,6

Atelektasis Nonobstruktif

Berkurangnya kontak antara pleura visceralis dan parietalis adalah penyebab

primer atelektasis nonobstruktif. Efusi pleura atau pneumothorax menyebabkan

pengenduran atau atelektasis pasif. Efusi pleura lebih sering mengenai lobus

bawah daripada pneumothorax yang mengenai lobus atas.6

Microatelectasis (atelektasis adhesive) adalah berkurangnya ekspansi paru-

paru yang disebabkan oleh rangkaian peristiwa kompleks yang paling penting

adalah hilangnya surfaktan. Surfaktan memilki phospholipid dipalmitoyl

phosphatidylcholine yang mencegah kolaps paru dengan mengurangi tegangan

permukaan alveolus. Berkurangnya produksi atau inaktivasi surfaktan, yang mana

dapat terjadi pada ARDS, pneumonitis radiasi, dan trauma tumpul pada paru

menyebabkan instabilitas pada paru dan kolaps.4,6

Atelektasis kontraksi (sikatrisasi) terjadi ketika terdapat fibrosis umum atau local

yang menghambat ekspansi paru atau pleura dan meningkatkan elastisitas recoil selama

ekspirasi.4

4

Gambar 2: Gambaran Atelektasis

(dikutip dari kepustakaan 4)

VII.DIAGNOSIS

a. Gambaran Klinis

Pasien mungkin menunjukkan demam derajat rendah, leukositosis ringan, dan

takipneu ringan. Pada atelektasis ringan , perubahan pada oksigenasi dan ventilasi

mungkin tidak terlihat. Pada atelektasis yang disebabkan oleh obstruksi bronchial

dengan pengurangan signifikan parenkim paru, pasien mungkin menunjukkan

tanda-tanda takipneu dan hypoxia.5,8

Pemeriksaan thoraks yang cermat, yang mencakup inspeksi, palpasi, perkusi

dan auskultasi, seringkali menunjukkan diagnosis kelainan paru yang terjadi. Hasil

pemeriksaan fisik pada atelektasis (obstruksi lobaris) yang sering ditemukan

adalah :

Inspeksi → berkurangnya gerakan pada sisi yang sakit

Palpasi → fremitus berkurang, trakea dan jantung bergeser ke arah sisi

yang sakit

Perkusi → pekak

Auskustasi → suara pernapasan tidak terdengar .9

5

b. Gambaran Radiologi

Tanda-tanda langsung atelektasis:3,10,12,13

Sebagai dasar gambaran radiologik pada atelektasis adalah

pengurangan volum bagian paru baik bagian lobaris, segmental atau

seluruh paru dengan akibat kurangnya aerasi sehingga memberikan

bayangan lebih suram (densitas tinggi).

Pergeseran fissura interlobar.

Tanda-tanda tidak langsung dari atelektasis adalah sebagian besar dari upaya

kompensasi pengurangan volum paru, yaitu:3,10,12

Pergeseran mediastinum ke arah atelektasis,

Elevasi hemidifragma,

Sela iga menyempit,

Pergeseran hilus dan

Hiperaerasi kompensatori terhadap parenkim paru disekitarnya

(emfisema kompensasi).

Gambaran Radiologi Atelektasis Komplit

Kolaps komplit pada paru, memberikan gambaran opak pada

hemithorax, tanpa air bronchogram sign, pergeseran mediastinum ke lesi, dan

elevasi diafragma. Hiperinflasi kompensatoar pada paru kontralateral yang

sering diikuti dengan herniasi melewati garis tengah. Herniasi paling sering

terjadi pada daerah retrosternal, anterior aorta ascendens, tetapi dapat juga

terjadi pada posterior jantung atau di bawah arcus aorta.12,14

6

Gambar 3 : Foto Thorax PA : atelektasis komplit pada paru kiri. Pergeseran

mediastinum, opasifikasi, dan berkurangnya volum pada hemithorax kiri.6

(dikutip dari kepustakaan 6).

Gambaran Radiologi Atelektasis Lobar

- Lobus kanan atas kolaps kearah medial dan superior, mengakibatkan

elevasi hilus kanan dan fissura minor. Fissura minor pada kolaps lobus

kanan atas biasanya tampak cembung di superior tetapi dapat cekung

karena adanya massa lesi yang mendasari. Inilah yang disebut tanda

Golden S.3,6

Gambar 4: (dikutip dari kepustakaan 13)

7

Foto Thorax PA: massa (panah putih) diatas hilus kanan, dan elevasi fissura horizontal (panah hitam). Ada hiperinflasi kompensatoar pada lobus kanan bawah

Lobus atas kiri kolaps melalui beberapa cara yang berbeda dari lobus

kanan. Terdapat pergerakan fissura oblik kearah depan dan lobus yang

kolaps berada di bagian anterior berlawanan dengan dinding dada,

menyebabkan opasitas yang mengabur dan tidak berbatas tegas pada zona

atas dan tengah pada proyeksi posteroanterior.12

Kolaps paru kanan tengah mengaburkan batas jantung kanan (Silhoutte

Sign) pada foto posteroanterior (PA). Foto lateral menunjukkan triangular

opacity yang melapisi jantung karena fissura mayor bergeser ke atas dan

fissura minor bergeser ke bawah.6,12

8

Gambar 7: Foto thorax PA tampak hilangnya batas jantung kanan mengindikasikan hilangnya aerasi pada lobus medial (dikutip dari kepustakaan 14).

Gambar 6: Foto lateral tampak kolaps lobus atas kiri ke anterior (dikutip dari kepustakaan 15).

Gambar 5 : Foto PA tampak ·perkabutan pada lapangan paru atas kiri. Hilangnya silhouette jantung kiri. Pergeseran Trakhea ke kiri (dikutip dari kepustakaan 13).

Kolaps salah satu lobus bawah sangat bagus terlihat pada foto lateral.

Pada atelektasis progresif, lobus berpindah ke arah posterior medial

untuk menempati posisi pada medial posterior sinus costophrenicus.3

Paru kanan bawah kolaps kearah bawah mediastinum dikarenakan oleh

efek penarikan ligamentum pulmonary inferior. Hal ini menyebabkan

pergeseran inferior setengah bagian atas fissura mayor dan pergeseran

posterior setengah bagian bawah, yang menghasilkan triangular

opacity pada kanan bawah paravertebra yang mengaburkan

hemidiafragma kanan tengah pada foto frontal.12,15

9

Gambar 8: Foto Thorax lateral tampak fissura minor kebawah dan fissura mayor keatas, menimbulkan wedge-shaped opacity (dikutip dari kepustakaan 6).

Gambar 9 : Foto thorax PA: densitas triangular pada bagian medial bawah kanan yang mengaburkan hemidiafragma kanan (dikutip dari kepustakaan 6).

Pada kolaps lobus kiri bawah paru terdapat triangular opacity pada regio

paramediastinum kiri bawah, dengan hilangnya garis diaphragmatic retrocardiac

medial pada foto frontal. Terdapat Elevasi diafragma dan jantung bergeser kearah

kiri.12

Gambar 10: Foto Thorax PA tampak densitas triangular retrocardiac dengan

penarikan hilus kiri (dikutip dari kepustakaan 6).

10

Gambaran Radiologi Atelektasis Lobularis (Plate like/atelektasis lokal)

Bila penyumbatan terjadi pada bronkus kecil untuk sebagian segmen

paru, maka akan terjadi bayangan horisontal tipis, biasanya di lapangan bawah

paru. Karena hanya sebagian kecil paru terkena, maka biasanya tidak ada

keluhan.10

Gambar 11: Foto Thorax PA tampak pengurangan volum paru dan bayak garis

opak pada daerah tengah dan bawah bilateral paru (dikutip dari kepustakaan 11)

Perubahan radiografi kolaps lobus lebih jelas pada CT scan daripada

radiografi polos. CT scan tambahan membantu dalam mengidentifikasi dan

melokalisasi lesi obstruksi bronkial.

11

Gambar 12: CT Scan tampak kolaps lobus atas kanan (dikutip dari kepustakaan 13).

Gambar 13:CT Scan tampak kolaps lobus atas kiri (dikutip dari kepustakaan 15).

CT scan terutama menolong pasien yang memilki efusi pleura terkait

atelektasis, dan gambaran ini memiliki keuntungan yang lebih daripada foto

polos dalam menentukan keganasan pleura.15

Peran MRI dalam membedakan obstruksi tumor sentral dari kolaps paru-

paru perifer telah dievaluasi. T2-weighted berguna untuk mengidentifikasi lesi

endobronchial. Karena makrofag lipid-laden terakumulasi dalam fase subakut

kolaps Lobaris, progresif infiltrasi limfositik dan deposisi kolagen terjadi di

dalam interstitium paru-paru. Dalam situasi-situasi di mana ratio paru-paru

terhadap lemak dalam kolaps paru lebih besar dari 1, MRI T2-weighted sangat

berguna dalam membedakan tumor dengan kolaps paru.15

Ultrasonography memiliki peran terbatas dalam evaluasi atelektasis. Satu-

satunya peran potensial untuk modalitas ini adalah dalam membedakan sebuah

kolaps paru basal dari efusi pleura terlokalisir . Namun, terdapat data untuk

mendukung penggunaan USG pada pasien dalam kasus dimana penemuan klinis

sama baiknya dengan studi radiologi pada pasien yang kritis.15

12

Gambar 14: CT Scan tampak kolaps lobus atas kiri dengan efusi

pleura minimal (dikutip dari kepustakaan 15).

c. Patologi Anatomi

Pada atelektasis lobus tengah kanan, obstruksi biasanya dikaitkan

dengan penekanan external hilus limfonodus. Bronkus ini terutama sekali

peka terhadap tekanan luar karena panjang dan ramping dan dikelilingi

limfenodus. Secara histology, paru menunjukkan bronkiektasis, bronchitis

kronik dan bronkiolitis, hiperplasi limfoid, pembentukan abses, dan fibrosis.16

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Bronchogenic Karsinoma, yang dapat hadir dengan atelektasis, harus

dikecualikan pada semua pasien yang lebih tua dari 35 tahun. Pneumotoraks

spontan menghasilkan temuan klinis yang serupa dengan atelektasis, namun

selama pemeriksaan fisik, perkusinya hipersonor, jantung dan mediastinum

didorong ke sisi berlawanan pada foto Xray yang dapat digunakan untuk

diagnosis.

Efusi pleura masif dapat menyebabkan dyspnea, sianosis, kelemahan, pekak

hemithorax, dan tidak ada bunyi napas. Namun, jantung dan mediastinum deviasi

menjauhi daerah yang terkena.6

IX. PENGOBATAN

Pengobatan atelektasis didasarkan atas etiologi yang mendasari.

Beberapa diantaranya seperti pernapasan dalam, pengeluaran batuk, dan

penggunaan spironometry pada pasien yang kooperatif. Nebulizer dan suction

nasotracheal digunakan untuk menginduksi batuk, atau masker tekanan positif

dapat bermanfaat. Pada kasus dengan kolaps lobaris, langkah yang sedikit agresif

seperti bronchoscopy untuk mengeliminasi penyebab obstruksi dan ventilasi

tekanan positif mungkin dibutuhkan.5

13

X. PROGNOSIS

Kematian pasien bergantung pada penyebab yang mendasari

atelektasis. Atelektasis pascaoperasi umumnya membaik, tetapi pada

atelektasis lobaris sekunder terkait obstruksi endobrachial, prognosis

bergantung pada pengobatan keganasan atau penyebab obstruksi yang

lain.6

14

15