RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN FLU BURUNG TANPA VENTILATOR

NO

Diagnosis Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi keperawatan

Rasional

1. Bersihan jalan napas tidakefektif b.d peningkatanproduksi sputum, penurunanenergi, kelemahanDS :DO :o Ronkio Mengio Jalan napas terdapatsekreto Bunyi napas tidak normal: …..o Frekuensi napas :…x/meni

Jalan napas kembali efektifdengan kriteria hasil :o Frekuensi napas dalam batasnormal (16–20 x/mnt)o Bunyi napas vesikulero Bernapas tidak menggunakanalat bantu napaso Tidak ada dispnea dan sianosis

•Kaji frekuensi / kedalamanpernapasan & gerakan dada

• Auskultasi area paru, catatadanya ronki, mengi, dankrekels.

• Observasi & catat batukyang berlebihan,peningkatan frekusensinapas, sekret yangberlebihan.• Penghisapan sesuai denganindikasi

• Berikan cairan sedikitnya2500 ml/ hari

• Bantu mengawasi efekpenggunaan nebulizer.

• Berikan obat sesuai indikasi:Mukolitik, ekspektoran,bronkodilator, analgesik.

•Takipnea, pernapasandangkal dan gerakandada tidak simetriskarena ketidaknyamanangerakan dinding dada.• Penurunan aliran udaraterjadi pada areakonsolidasi dengancairan• Batuk adalah mekanismepembersihan jalan napassecara alami

• Merangsang batuk ataupembersihan secaraalami• Cairan yang hangatmemobilisasi danmengeluarkan sekret• Memudahkanpengenceran danpembuangan sekret• Obat untuk menurunkanspasme bronkus denganmobilisasi sekret

2. Gangguan pertukaran gasb.d perubahan membranalveolar, gangguan kapasitaspembawa O2 darah,gangguan pengiriman O2

Menunjukkan perbaikan ventilasidengan kriteria hasil :o Oksigenasi jaringan denganAGD dalam rentang normalo Tak ada distress pernafasan

• Kaji frekuensi, kedalamandan kemudahan bernapasObservasi warna kulit,membran mukosa dan kuku,catat adanya sianosis• Awasi suhu tubuh, bantutindakan kenyamanan untukmenurunkan demam

• Observasi penyimpangankondisi, catat hipotensi,banyaknya jumlah sputum,perubahan tingkat

• Manifestasi distresspernapasan tergantungpada derajat keterlibatanparu dan statuskesehatan umum•Sianosis kuku menunjukkanvasokonstriksi,sianosis membranmukosa menunjukkanhipoksemia sistemik• Demam tinggi sangatmeningkatkankebutuhan metabolikdan O2

• Syok dan edema

kesadaran.• Berikan terapi O2

denganbenar

• Awasi AGD dan SaturasiOksigen dengan pulseoksimeter

paruadalah penyebab umumkematian padapneumonia• Mempertahankan PaO2

diatas 60 mmHg• Mengevaluasi prosespenyakit dan memudahkanterapi paru

3. Resiko tinggi penularaninfeksi b.d proses penyakit

Pencegahan penularan infeksidengan kriteria hasil :o Tidak terdapat tanda – tandapenularan infeksi dari pasienke pasien lain, keluarga danpetugas kesehatan.o Mencapai waktu perbaikaninfeksi berulang tanpakomplikasi

Pantau ketat tanda-tandavital, khususnya pada awalterapi• Anjurkan pasienmemperhatikan pengeluaransputum dan melaporkanperubahan warna, jumlahdan bau sputum• Cegah penyebaran infeksidari pasien lain, keluargadan petugas kesehatandengan mencuci tangansecara konsisten sebelumdan sesudah kontak denganpasien serta menggunakan APD• Kolaborasi pemberian antimikrobakterial

• Selama periode waktu inipotensial komplikasi fataldapat terjadi• Perubahan karakteristiksputum menunjukanperbaikan pneumoniaatau terjadinya infeksiskunder• Organisme yang mudahmenular dapat ditularkanmelalui kontak langsung.Teknik mencuci tanganpenting dalammengurangi transianlapisan luar kulit danmenurunkan penyebaran/ tambahan infeksi• Obat ini digunakan untukmembunuh kebanyakanmikrobial pneumonia

4. Intoleran aktifitas b.dkelemahan, ketidakseimbangan antara suplaidan kebutuhan O2

Peningkatan aktifitas dengankriteria hasil:o Menunjukan peningkatantoleransi terhadap aktivitaso Tanda vital dalam rentangnormal

• Evaluasi respon pasienterhadap aktivitas, catatlaporan dispnea,peningkatan kelemahan• Berikan lingkungan tenangdan batasi pengunjungselama fase akut sesuaiindikasi• Bantu pasien memilih posisinyaman untuk istirahat/

• Menetapkan kemampuan/ kebutuhan pasien• Menurunkan stress danrangsangan berlebihan,meningkatkan istirahat• Tirah baring dipertahankan untuk menurunkankebutuhan metabolik,menghemat energi untuk

tidur• Bantu perawatan diri yangtidak dapat dilakukan pasien

penyembuhan• Meminimalkan kelelahandan membantukeseimbangan suplai dankebutuhan O2

5. Nyeri b.d inflamasiparenkim paru, batukmenetap

Nyeri terkontrol dengan kriteriahasil:o Menyatakan nyeri hilang atauterkontrolo Menunjukan rileks, peningkatanaktifitas dengan tepat

• Tentukan karakteristik nyerimisalnya tajam, konstan,ditusuk. Selidiki perubahankarakter/ lokasi / intensitasnyeri• Pantau tanda-tanda vital• Kolaborasi pemberiananalgesik dan antitusif

• Nyeri dada biasanya adadalam beberapa derajatpada pneumonia• Perubahan frekuensijantung/TD menunjukanbahwa pasien mengalaminyeri• Obat ini dapat digunakanuntuk menekan batuknonproduktif ataumenurunkan mukosaberlebihan, meningkatkan kenyamanan

6. Gangguan pemenuhankurang dari kebutuhantubuh b.d peningkatankebutuhan metaboliksekunder, anoreksia,distensi abdomen

Kebutuhan nutrisi pasienterpenuhi selama perawatandengan kriteria hasil:o Menunjukan peningkatan beratbadano Menunjukan peningkatan nafsumakano Makan habis 1 porsio Tidak ada mual muntah

• Auskultasi bising usus• Berikan makanan porsi kecildengan frekuensi sering• Sajikan makanan dalamkeadaan hangat• Berikan perawatan mulut• Timbang berat badan setiap hari

• Bising usus mungkinmenurun bila prosesinfeksi berat• Meningkatkan masukanmeskipun nafsu makanlambat untuk kembali• Mengurangi rasa mual• Menghilang rasa tidakenak dan bau mulut• Mengetahuiperkembanganm status nutrisi

7. Resiko tinggi kekuranganvolume cairan berlebihanb.d kehilangan cairanberlebihan (demam,berkeringat banyak,muntah, hiperventilasi)

Kebutuhan volume cairan tubuhterpenuhi dengan kriteria hasil:o Membran mukosa lembabo Turgor kulit baiko Pengisian kapiler kurang dari 3detiko Tanda-tanda vital stabil

• Kaji tanda-tanda vital setiap4 jam• Kaji turgor kulit,kelembaban membranmukosa (bibir dan lidah)• Kaji adanya mual/muntah• Tingkatkan pemasukancairan minimal 2500 ml/sesuai kondisi pasien• Pantau intake dan outputcairan

• Peningkatan suhu ataudemam meningkatkanlaju metabolik melaluievaporasi• Merupakan indikatorlangsung keadekuatanvolume cairan• Adanya gejala inimenurunkan masukanoral• Menurunkan resiko dehidrasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN FLU BURUNG DENGAN VENTILATOR

NO Diagnosis Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi keperawatan

Rasional

1. Pola napas tidak efektif b.dfatique, perubahan ratioO2/CO2 ditandai dengan :DS : -DO :- Pola napasmenggunakan ventilatordengan mode PressureControl, PEEP > 5 CmH2O- Hasil foto toraks :pneumonia(perburukan)

Pertahankan pola napas yangefektif melalui ventilator dapatdicapai dengan kriteria :- Peningkatan kerjapernapasan tidak ada- Tidak ada penggunaan ototbantu pernapasan/retraksi- Tidak ada sianosis- Analisis Gas Darah :pH : 7.35 – 7.45PaCO2 : 35 – 45 mmhgPaO2 : 80 – 95 mmhgSat O2 : 95 – 100 %BE : -2.5 –2.5- Nadi normal sesuai umur- TD : 90/60 – 120/90

• Kaji ulang penyebab gagalnapas• Observasi pola napas ataumonitor usaha napas pasiendan bandingkan dengan datapada “patient display”• Auskultasi secara periodikkualitas bunyi napas daninspeksi simetrisitas gerakandada• Pastikan bahwa pernapasansesuai dengan ventilatoratau ada perlawanan (Fighting)• Isi balon trakea/endotrakeasesuai kebutuhan sehinggatidak bocor• Cek sirkuit/selang ventilatorterhadap obstruksi (terlipatatau ada akumulasi air).Bebaskan bila ada yangterlipat atau air pada sirkuit• Siapkan alat-alat resusitasidekat dengan tempat tidurpasien dan lakukan ventilasimanual bila diperlukanKolaborasi• Kaji seting ventilator dansesuaikan dengan polaventilator sesuai kondisipasien

• Pemahaman penyebabmasalah pernapasanpenting untukmenentukan kebutuhanventilasi dan tipe palingtepat dukunganventilator• Pasien dengan ventilatordapat mengalamihiperventilasi sebagaiupaya memperbaikistatus oksigenasi• Memberikan informasimengenai distribusivolume ke paru kanankiri baik/tidak, danevaluasi makin berat• Perubahan simetrisitasmenunjukan tidaktepatnya posisi ETT atauterjadinya barotrauma• Penyesuaian dibutuhkanpada Volume Tidal,frekuensi pernapasanatau apakah pasienmemerlukan obat sedasiuntuk mensinkronkandengan programventilator jika pasienmengalami “fighting”• Balon pipa trakea diisisesuai kebutuhan agar

• Observasi konsentrasi O2

(FiO2) yang diberikan

volume tidak masuksesuai dengan yangdiset/program• Lipatan pada selang /sirkuit ventilator mencegahpengirimanvolume danmeningkatkan tekananjalan napas. Airmencegah distribusi gasdan media pertumbuhanbakteri• Untuk memberikanventilasi yang adekuat,bila ada masalah pasienatau masalah peralatanyang memerlukanventilator dilepas untuksementara• Seting ventilatormengacu pada pola yangditentukan berdasar padapenyakit,kondisi pasien• FiO2 disesuaikan untukmempertahankan salurandan kadar O2 darah

2. Jalan napas tidak efektif b.dadanya benda asing padajalan napas danketidakmampuan pasienuntuk batuk efektif,ditandai dengan :DS : -DO :- Ronki +/+, mengi +/+- Alarm ventilator berbunyi- Jalan napas terdapatsekret (kental)- Hasil pemeriksaan AGDtidak normal

Jalan napas efektif dicapaidengan kriteria hasil :- Tak terlihat adanya sekret- Suara napas bersih- Peak Inspiratory Airway Pressure (puncak tekananjalan nafas > 40 cmH2O)- Sekret encer dan mudah disuctioning (dihisap)- Pola napas sesuai program- Tanda-tanda vital :Frekuensi napas normal sesuaiumurNadi 60-100 x/mntTD 90/60-140/90 mmHgAGD :

• Kaji kepatenan jalan napas• Evaluasi gerakan dada danauskultasi bunyi napas• Monitor tempat ETT, catattanda garis bibir bandingkandengan tempat yangdiinginkan, plester pipadengan aman• Catat batuk yang berlebihan,peningkatan frekuensinapas, bunyi alarm/tekananpada ABN, sekret yangterlihat pada ETT/banyakronki• Lakukan penghisapan jikadibutuhkan, pilih

• Obstruksi dapatdisebabkan olehpenumpukan sekret,sumbatan mukus,problem dari posisi ETT• Gerakan dada simetrisdan napas terdengarpada seluruh lapangparu, menunjukkanposisi pipa sudah tepat.Obstruksi jalan napasbagian bawah(atelektasis/pneumonia)menyebabkan bunyinafas ronki/mengi)• Pipa dapat masuk ke

PH : 7.35 – 7.45PaCO2 : 35 – 45 mmhgPaO2 : 80 – 95 mmhgSatO2 : 95 – 100 %BE : -2.5 –2.5

kateterpenghisap dengan ukuran1/3 dari lumen ETT. (ingat1x penghisapan tidak lebihdari 15 detik)• Ajarkan teknik batuk efektif• Rubah posisi secara periodic• Hidrasi cukup sesuaikebutuhanKolaborasi:• Lakukan chest fisioterapi• Pemberian obatbronkodilator mukolitik• Tindakan bronchoscopy

bronkus kanan, sehinggaterjadi obstruksi aliranudara ke paru kiri yangdapat menyebabkantension pneumothoraks• Pasien yang diintubasimempunyai reflek batukyang tidak efektif ataumasalah neuro sensoryyang menyebabkanketidakmampuan pasienbatuk. Pasien initergantung pada suctionuntuk mengeluarkansekret• Penghisapan sekresisebaiknya tidak terlalusering dilakukan danlamanya tidak lebih dari15 detik• Meningkatkan keefektifanusaha batuk• Meningkatkan drainasesekret dan ventilasiuntuk semua bagian parudan penurunan resikoterjadinya atelektasis• Membantu/menjaminsekret tetap encer olehkarena status cairanyang cukup• Meningkatkan ventilasipada semua segmenparu & membantudrainase sekret• Oleh karena relaksasiotot polos bronkus dan

encernya sekret• Untuk mengeluarkansekret dan sumbatandengan langsung melihatlokasi di bagian parusebelah mana

3. Gangguan keseimbangancairan dan elektrolit:Kurang dari kebutuhantubuh b.d hipertermiDS : -DO :- Turgor kulit- Balance cairan- Capillary refill < 3 detik

Pasien dapat mencapaikeseimbangan cairan yangadekuatKriteria Hasil:Terhidrasi secara adekuatdibuktikan dengan TD, nadi,berat badan dan produksi urinedalam batas normal

• Pantau suhu, nadi,pernapasan pada intervalteratur• Catat perubahan turgor kulit,hidrasi, membran mukosadan karakter sekret.• Ukur / hitung masukan,pengeluaran dan keseimbangancairan• Berikan kompres hangat dantepid sponging di tempat tidurKolaborasi:• Pemberian cairan enteraldan parenteral• Pemberian terapi antipiretik

• Kekurangan cairanmeningkatkan frekuensijantung, menurunkanTD, dan mengurangivolume nadi.• Kekurangan cairan jugadapat diidentifikasidengan penurunan turgorkulit, membran mukosakering, dan viskositassekret kental.• Memberikan informasitentang status cairanumum.• Membantu mengurangidemam denganmekanisme evaporasi• Mencegah terjadinyadehidrasi yang akanmeningkatkan suhutubuh.• Mengurangi demamdengan aksi sentral dihipotalamus

4. Gangguan pemenuhannutrisi kurang darikebutuhan tubuh b.d.Intake yang tidak adekuat,ditandai denganDS : -DO :-BB :…kg, TB :…cm-Pasien terlihat kurus-Pasien terpasang NGT-Hasil pemeriksaan elektrilt

Kebutuhan nutrisi pasienterpenuhi selama perawatanKriteria Hasil :- Menunjukkan peningkatanberat badan mendekati normal- Menunjukkan perilaku /perubahan pola hidup untukmeningkatkan dan/ataumempertahankan berat badan

• Kaji kebiasaan diet,masukan makanan saat inimengevaluasi berat badandan ukuran tubuh• Auskultasi bising usus• Berikan makan cair sesuaiprogram• Hindari makanan yangsangat panas dan sanngatdingin

• Untuk mengetahui statusnutrisi, kebiasaan makanpasien sebelum sakit• Penurunan bising ususmenunjukkan penurunanmotilitas gaster dankonstipasi yangberhubungan denganpembatasan pemasukancairan, pilihan

tidak normal yang normal makananburuk, penurunanaktivitas dan hipoksemia• Untuk memenuhikebutuhan nutrisi• Menghindari terjadinyairitasi dalam saluranpencernaan.

5. Gangguan pemenuhan ADLb.d. Kelemahan fisik,imobilisasi, ditandai denganDS :-DO :- Pasien istirahat total- ADL pasien dibantusepenuhnya oleh perawat- Pasien tampak lemah

Kebutuhan perawatan diri pasienterpenuhiKriteri Hasil :Pasien bersih, terpenuhikebutuhannya selama perawatan

• Bantu pasien setiap haridalam hal personal hygiene• Ubah posisi pasien tiap 3Jam• Lakukan ROM secara pasifapabila pasien di-knockdown• Bantu ROM bila pasien telahsadar• Pasang kasur dekubitus

• Meningkatkan kenyamanandan kebersihandiri pasien.• Membantu meningkatkansirkulasi peredaran darahdan mencegah terjadinyakontraktur padamusculoskeletal• Mencegah terjadinyaatropi otot.• Melatih keseimbangantubuh.• Mencegah terjdinyaDekubitus

6. Gangguan komunikasi verbal b.d. Adanya pemasangan ETT dan ventilasi mekanik, ditandai dengan :DS : -DO :- Pasien terpasang ETT dan ventilasi mekanik- Pasien mendapat terapi pengobatan relaksan

Kebutuhan komunikasiterpenuhi dengan kriteria hasil :- Pasien dapat mengungkapkankeinginannya/keluhanya-Hubungan terapeutik perawat pasien, pasien-keluarga, dan tim kesehatan lain tetap terjaga- Pasien kooperatif pada program pengobatan dan perawatan

• Kaji kemampuan komunikasipasien untuk pola komunikasi pengganti• Lakukan komunikasi yang mudah dimengerti, melalui bahasa isyarat dan tulisan• Berikan bel yang dapat diraih dan pastikan pasien dapat menggunakannya• Beri tanda bahwa pasien mengalami gangguan verbal• Beri waktu pada keluarga satu orang yang dekat dengan pasien dan ajarkan cara-cara berkomunikasi yang sudah dipahami pasien

•Ajar lebih tepat untuk komunikasi•Melalui bahasa isyarat dan tulisan pasien tetap dapat berkomunikasi•Dengan semua sarana komunikasi yang jelas dan adanya komitmen perawat-pasien•Agar semua tim yang bekerja siap membantu bila diperlukan•Mempertahankan pola komunikasi keluarga pasien tetap harmonis

7. Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d proses perjalanan penyakit

Pencegahan penularan infeksiKriteria hasil:Tidak terdapat tanda-tanda infeksi nosokomial dan komplikasi proses penyakit.

• Cuci tangan secara konsistendilakukan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.• Gunakan alat perlindungandiri/ APD sesuai prosedur.• Ganti sirkuit ventilator setiap48 jam.

•Teknik mencuci tangan penting dalam mengurangi transien lapisan luar kulit.•Menghindari penyebaran infeksi•Menghindari pertumbuhan virus dalam sirkuit.•Menghindari masuknya air dalam

• Keluarkan air dalam sirkuittiap 3 jam.Kolaborasi :• Pemberian antibiotik• Pemeriksaan kultur darah, sputum dan sputum

sirkuit ke paru melalui ETT.

8. Cemas b.d. prosedur infasif yang dilakukan pada pasien.DS :- Keluarga menanyakan tentang penyakit yang diderita pasien.DO :- Keluarga bertanya mengenai alat yang terpasang pada pasien.- Keluarga pasien tampak cemas dan gelisah.- Pasien terlihat gelisah

Program pengobatan dan keperawatan pasien efektif baikdi RS dengan kriteria hasil :Setelah diberikan penjelasan, demonstrasi, tanya jawab dan diskusi melalui beberapa kali pertemuan keluarga dan pasien dapat mengerti dan memahami manfaat alat yang terpasang pada pasien.

• Kontrak waktu dengan keluarga mengenai kapan dilaksanakan pendidikan kesehatan• Gali sejauh mana pemahaman, pengetahuan keluarga mengenai manfaat alat yang terpasang pada pasien.• Beri pengertian kepada pasien dan keluarga t entangmanfaat pemasangan ETT.

• Dengan kontrak dan tujuan yang jelas serta kesepakatan pasienperawat dalam kerjasama mencapai tujuan• Dengan mengetahui sejauh mana pengetahuan keluarga tentang alat yang terpasang pada pasien mengurangi kecemasan.• Dengan mengetahui manfaat pemasangan ETT pasien dan keluarga tidak merasa cemas.