LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. B. W.

PASIEN DENGAN TONSILITIS

DI KLINIK THT RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM

SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 1 September 2008 Nama Praktikan : Susilo Hartono

Jam Pengkajian : 11.30 WIB NIM : P. 17420107135

Ruang : Klinik THT

No. Registrasi : 473645

I. BIODATA

a. Identitas Pasien

1. Nama : An. B. W.

2. Umur : 10 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pendidikan : SD

7. Tanggal Masuk RS : 1 September 2008

8. Jam Masuk RS : 11.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. A. B.

2. Umur : 36 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Karyawan

7. Hubungan dengan Pasien : Ayah

1

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sering mengalami kesulitan menelan.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien masuk Klinik THT Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum

Semarang pada tanggal 1 September 2008 dengan keluhan sering mengalami

kesulitan menelan. Oleh dokter pasien didiagnosa menderita tonsilitis.

Kemudian pada tanggal 1 September 2008 berdasarkan persetujuan keluarga,

dilakukan tindakan operasi tonsilectomy pada pasien.

b. Riwayat Keperawatan Masa Lalu

Keluarga mengaku, pasien sebelumnya belum pernah mengalami sakit

seperti sekarang, atau riwayat penyakit lain sampai harus dirawat di rumah

sakit.

c. Riwayat Keperawatan Keluarga

Keluarga mengaku bahwa keluarga pasien tidak pernah ada yang

mengalami perawatan seperti yang dialami pasien. Di samping itu, dari

riwayat kesehatan keluarga pasien, tidak ada yang mengalami penyakit

keturunan seperti DM atau hipertensi.

2

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (14 POLA FUNGSI HENDERSON)

1. Bernafas dengan Normal

Pasien bernafas dengan menggunakan hidung tanpa alat bantu, tidak

ditemui nafas tambahan, tidak sianosis, respiratory rate 29 kali/menit

2. Kebutuhan Nutrisi

Pasien tidak pernah menghabiskan makanannya, ibu pasien

mengatakan pasien kadang-kadang muntah jika diberi minum, pasien

mendapat makanan tambahan berupa susu bubuk dan habis 200 cc, berat

badan saat ini 25 kg.

3. Kebutuhan Eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari dibantu orang

tuanya, setelah sakittak ada yang terlalu berubah dengan pola eliminasi

pasien. Pasien BAB 1x / hari dan BAK 5 x / hari.

4. Gerak dan Keseimbangan

Klien tak tampak lemas dan masih bisa melakukan aktivitas seperti

biasanya.

5. Kebutuhan Istirahat Tidur

Baik sebelum dan sesudah sakit pasien tidak ada keluhan dengan

kebiasaan tidurnya yaitu dari jam 20.00 – 05.00 pagi setiap hari.

6. Kebutuhan Berpakaian

Pasien bisa berpakaian sendiri dan tidak perlu bantuan orangtuanya

dalam berpakaian dan memilih pakaian.

7. Mempertahankan Temperatur Tubuh dan Sirkulasi

Klien berada dalam ruangan terbuka ada pergantian sirkulasi udara,

suhu tubuh klien adalah 36,5 0C, bila rasa sakit datang panas badan pasien

mendadak naik.

8. Kebutuhan Personal Hygiene

Pasien tampak bersih dan terawat, rambut, kuku, dan kulit tak ada

kotoran maupun lesi.

3

9. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Pasien selalu didampingi orang tuanya apabila pasien tidur orang

tuanya ada disampingnya.

10. Berkomunikasi dengan Orang Lain dan Mengekspresikan Emosi, Keinginan,

Rasa Takut dan Pendapat

Klien menunjukkan ketenangan bila berinteraksi dengan orang lain,

terutama perawat. Tak terlihat rasa takut pada diri pasien saat berkomunikasi

dengan orang yang baru dikenal, hanya kadang pasien merasa malu saja.

11. Kebutuhan Spiritual

Klien belum mengetahui akan kebutuhan spiritualnya, klien beragama

Islam

12. Kebutuhan Bekerja

Klien beraktifitas aktif, mampu melakukan aktifitas seperti biasa,

seperti sekolah atau bermain-main dengan teman-temannya baik sebelum

maupun sesudah sakit.

13. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi

Pasien tampak tenang, pasien menuturkan dia sering bermain-main

dengan keluarga atau teman-temannya di sekolah. Tak tampak ada masalah

dengan kebutuhan bermain dan rekreasi pasien.

14. Kebutuhan Belajar

Keluarga menuturkan, pasien termasuk anak yang rajin. Setiap

malam, keluarga selalu mendampingi pasien belajar. Pasien masuk peringkat

sepuluh besar di kelas.

4

V. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Composmentis, E5M6V4

Nadi : 84 x/ menit

Pernafasan : 20 x/ menit

Suhu tubuh : 36,5º C

BB : 25 kg

TB : 132 cm

Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada

lesi, rambut hitam lurus

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi

gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda

secara tak terbatas

Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, tidak ada pernapasan

cuping hidung, tidak ada lendir

Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/

mastoid. serumen tidak ada, reflek suara baik

Mulut : Bibir tidak sianosis, tremor tidak ditemukan, ada pembesaran

tonsil T 3, tidak ada stomatitis

Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid

Ekstrimitas

Atas : Tidak ada edema, tidak ada lesi

Bawah : Tidak ada edema, tidak ada lesi

Kulit : Turgor elastis, tidak ada sianosis, kulit tidak kering, warna

sawo matang

5

VI. DATA PSIKOLOGIS

a. Status Emosi

Pasien masih tampak tenang dengan keadaannya sekarang, hal ini

karena pasien masih belum mengerti betul tentang keadaannya. Keluarga

tampak khawatir, tapi tetap bersabar dan yakin bahwa setelah operasi nanti

anaknya akan menjadi sembuh total.

b. Gaya Bicara/Komunikasi

Pada waktu dilakukan pengkajian pasien, gaya bicara santai tidak

tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh

pengkaji. Namun karena masih anak-anak, terkadang pasien masih tampak

malu-malu, dan memeluk ibunya.

c. Interaksi Sosial

Interaksi social baik, tak ada masalah.

d. Orientasi

Pasien dapat menyebutkan tempat, tanggal, dan waktu dengan baik

serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit.

6

VII. PENAMPILAN (SKALA KARNOFSKY)

Skala 95, atau nilai 0 skala WHO (Aktifitas normal)

Status Penampilan (Skala Karnofsky) dan WHO

Skala

Karnofsky

Nilai

WHOKriteria

90-100

70-80

50-60

30-40

10-20

0

1

2

3

4

Aktifitas normal

Ada keluhan, masih aktif, dapat mengurus diri sendiri

Cukup aktif, kadang-kadang memerlukan bantuan

Kurang aktif, perlu rawatan

Tak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu dirawat di

rumah sakit

7

VIII. DAFTAR MASALAH

N

O

TGL/

JAMDATA FOKUS FISIOLOGI MASALAH TTD

1 1-9-

2008/

11.30

WIB

DS:

- K

eluarga dan pasien

sendiri menyatakan

sering mengalami

kesulitan menelan

DO:

- Tampak adanya

pembesaran pada

tonsil

Invasi kuman patogen

(bakteri atau virus)

pada tonsil

Proses inflamasi

Edema pada tonsil

Nyeri telan

Nyeri telan

2 1-9-

2008/

12.00

WIB

DS:

- Pa

sien dan keluarga

mengaku kadang-

kadang terjadi

peningkatan suhu

tubuh secara drastis,

dan pasien meraakan

meriang

DO: -

Invasi kuman patogen

(bakteri atau virus)

pada tonsil

Proses inflamasi

Hipertermi

Gangguan

pemenuhan

kebutuhan rasa

nyaman: Peningkatan

suhu tubuh

8

IX. RENCANA KEPERAWATAN

N

O

TGL/

JAM

DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI TTD

1 1-9-

2008/

12.15

WIB

Nyeri telan b. d. Invasi kuman patogen (bakteri / virus) pada tonsil sekunder terhadap inflamasi tonsil

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 jam pasien

mampu menunjukkan

pemahaman terhadap

nyeri telan, dengan

kriteria hasil:

- Pasien memahami

penyebab terjadinya

nyeri dan hal yang

memperparah atau

menguranginya

- Keluhan pasien

terhadap nyeri yang

dirasakan saat menelan

menjadi berkurang

1. Berikan

penyuluhan kepada

keluarga untuk

memberikan makan

sedikit tetapi sering

guna

mempertahankan

agar pola nutrisi

tetap adekuat

2. Tingkat

kan kenyamanan

lingkungan saat

makan

3. Kolabor

asi pemberian

vitamin penambah

nafsu makan anak

4. Berikan

makanan dalam

keadaan hangat

2 1-9-

2008/

Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

1. Berikan

penyuluhan tentang

9

12.30

WIB

nyaman: Peningkatan suhu tubuh b. d. Invasi kuman patogen (bakteri / virus) pada tonsil

selama 1 jam pasien

mampu memahami

tentang penyebab

kenaikan suhu, dengan

kriteria hasil:

- Pasien dan keluarga

memahami tentang

penyebab naiknya suhu

dan tahu cara

mengatasinya

- Keluhan tentang

meriang dan demam

berkurang

- Pasien dan keluarga

mampu berkolaborasi

untuk melakukan

perawatan saat terjadi

kenaikan suhu tubuh

penyebab naiknya

suhu tubuh

2. Anjurkan

pada keluarga untuk

memberikan

kompres hangat bila

suhu tubuh

mendadak naik

3. Kolabora

si pemberian

antipiretik,

paracetamol

X. CATATAN KEPERAWATAN

10

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TGL/

JAMIMPLEMENTASI RESPON TTD

Nyeri telan b. d. Invasi kuman

patogen (bakteri / virus) pada tonsil

sekunder terhadap inflamasi tonsil

1-9-

2008/

13.00

WIB

1. Memerikan

penyuluhan kepada keluarga

untuk memberikan makan

sedikit tetapi sering guna

mempertahankan agar pola

nutrisi tetap adekuat

2. Menganjurkan

pada keluarga untuk

meningkatkan kenyamanan

lingkungan saat makan,

seperti kebersihan tempat

- Pasien dan keluarga

kooperatif saat dilakukan

penyuluhan

- Pasien dan keluarga

mengaku memahami

tujuan dilakukan tindakan

Gangguan pemenuhan

kebutuhan rasa nyaman:

Peningkatan suhu tubuh b. d. Invasi kuman patogen (bakteri / virus)

pada tonsil

1-9-

2008/

13.15

WIB

1. Memberikan

penyuluhan tentang

penyebab naiknya suhu

tubuh

2. Menganjurkan

pada keluarga untuk

memberikan kompres hangat

bila suhu tubuh mendadak

naik

3. Berkolaborasi

pemberian paracetamol

- Pasien dan keluarga

kooperatif saat dilakukan

penyuluhan

- Pasien dan keluarga

mengaku memahami

tujuan dilakukan tindakan

11

XI. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/

JAMDIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1-9-

2008/

14.00

WIB

Nyeri telan b. d. Invasi kuman patogen (bakteri / virus) pada tonsil sekunder

terhadap inflamasi tonsil

S : Pasien dan keluarga mengaku

memahami apa yang disampaikan

perawat

O : Pasien dan keluarga tampak

mengangguk-angguk

A : Masalah teratasi sebagian

P : -

1-9-

2008/

14.00

WIB

Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Peningkatan suhu tubuh b. d. Invasi kuman patogen (bakteri / virus)

pada tonsil

S : Pasien dan keluarga mengaku

memahami apa yang disampaikan

perawat

O : Pasien dan keluarga tampak

mengangguk-angguk A : Masalah

teratasi sebagian

P : -

12