KLINIK REZKY
2
KLINIK REZKY Praktek Dokter Bersama Kelurahan Lauru Kecamatan Rumbia Tengah Kabupaten Bombana INFORMED CONSENT Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....................................... Jenis Kelamin : ....................................... Umur/Tgl Lahir : ....................................... Alamat : ....................................... Telp : ....................................... Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orangTua/*suami/*istri/*anak/ *wali dari : Nama : ....................................... Jenis Kelamin : ....................................... Umur/Tgl Lahir : ....................................... Alamat : ....................................... Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa……………………………………………………………………………., Keterangan : ............................................. Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Rumbia Tengah ……………20……
description
VJ
Transcript of KLINIK REZKY
KLINIK REZKYPraktek Dokter Bersama
Kelurahan Lauru Kecamatan Rumbia Tengah Kabupaten Bombana
INFORMED CONSENTSaya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin:
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orangTua/*suami/*istri/*anak/ *wali dari :Nama :
Jenis Kelamin:
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa.,
Keterangan :
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Rumbia Tengah 20
Dokter/Pelaksana,
Yang membuat pernyataan,
()
(..)
*Coret yang tidak perlu
