BAB II

STATUS PASIEN1. IDENTITAS

Nama

: Ny. PainemUmur

: 51 tahun

Jenis kelamin

: PerempuanAlamat

: Jl. Dusun IV Desa Banjar Kec Air Joman KisaranAgama

: IslamPekerjaan

: PNSStatus perkawinan: Menikah

Tanggal MRS

: 05 Juni 20152. ANAMNESISKeluhan utama

Penurunan kesadaraKeluhan tambahan

Tidak AdaRiwayat penyakit sekarang

Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit Haji Medan dengan keluhan penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran dialami pasien jam 5 pagi. Pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak bagian kiri. Hal ini dialami pasien pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan terasa sakit pada kakinya. Muntah (-), sakit kepala (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal. Pasien pernah terjatuh dari sepeda motor lebih kurang 1 minggu yang lalu, hipertensi (+), DM (+).Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit terdahulu : DM (+), Hipertensi (+).Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga : Ayah Hipertensi (+), DM (+), Ibu Hipertensi (+).Riwayat penggunaan Obat

Riwayat mengkonsumsi obat : tidak jelas.ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius

: HipertensiTraktus Respiratorius

: Dalam Batas NormalTraktus digestivus

: Dalam Batas NormalTraktus Urogenitalis

: Dalam Batas NormalPenyakit Terdahulu dan Kecelakaan: DM dan Hipertensi, kecelakaan 1 minggu laluIntoksikasi dan Obat-obatan

: Tidak ada, disangkalANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter: Ayah Hipertensi (+), DM (+), Ibu hipertensi (+).Faktor Familier: Tidak ada, disangkal

Lain-lain

: Tidak ada

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal

Imunisasi: Tidak jelasPendidikan: S1 SastraPekerjaan: WiraswastaPerkawinan dan Anak: Menikah, memiliki 2 anak. 3. PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah: 150/110 mmHg

Nadi

: 74 x/i

Frekuensi Nafas: 24 x/i

Temperatur: 36 oC

Kulit dan Selaput Lendir: Dalam batas normalKelenjar Getah Bening: Dalam batas normalPersendian: Dalam batas normalKEPALA DAN LEHERBentuk dan Posisi: Bulat, Medial

Pergerakan: Dalam batas normalKelainan Panca Indera: -Rongga mulut dan Gigi: Dalam Batas NormalKelenjar Parotis: Dalam batas normalDesah : Tidak ada

Dan lain-lain: Tidak ada

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Paru-paru

Inspeksi: Simetris kanan = kiri Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis kuat angkat Perkusi: Batas atas jantung ICS II, batas kanan linea sternalis kanan ICS IV, batas kiri linea midclavicularis ICS IV

Auskultasi: HR 80 x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: Simetris, datar Palpasi: Supple, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi: Timpani Auskultasi: Peristaltik (+) normal

GENITALIA

Toucher: Tidak dilakukan pemeriksaan4. STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM: compos mentis KRANIUM

Bentuk

: Normo chepaliFontanella: Tertutup, keras

Palpasi

: tidak dilakukan pemeriksaanPerkusi: tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi: tidak dilakukan pemeriksaan

Transiluminasi: tidak dilakukan pemeriksaan.PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk

: -

Tanda Kernig

: -

Tanda Lasegue: -

Tanda Brudzinski I: -

Tanda Brudzinski II: -

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah: -Sakit Kepala: -Kejang

: -5. SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I

Meatus Nasi DextraMeastus Nasi Sinistra

Normosmia

:

+

+Anosmia

:

-

-

Parosmia

:

-

-

Hiposmia

:

-

-

NERVUS II

Oculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)

Visus

TDP

TDPLapangan Pandang

Normal:

+

+ Menyempit:

-

- Hemianopsia:

-

- Scotoma:

-

-

Refleks Ancaman:

+

+Fundus Oculi

:

TDP

TDPNERVUS III, IV, VIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata:

+

+

Nistagmus

:

-

-

Pupil

Lebar

:

3 mm

3 mm Bentuk

:

bulat reguler

bulat reguler Refleks cahaya langsung:

+

+ Refleks cahaya tak langsung:

+

+ Rima Palpebra:

3 mm

3 mm Deviasi Konjugate:

+

+ Fenomena Dolls Eye:

+

+ Strabismus :

-

-NERVUS V

KananKiri

Motorik

Membuka dan Menutup Mulut:++ Palpasi otot masseter & temporalis:++

Kekuatan gigitan

:++Sensorik

Kulit

:DBNDBN Selaput lendir

:DBNDBNRefleks kornea

Langsung:++ Tidak langsung:++Refleks Masseter:

DBNDBNRefleks Bersin:

++NERVUS VII

Kanan

Kiri

Motorik

Mimik

:

+

+ Kerut kening:

+

+ Menutup mata:

+

+ Meniup sekuatnya:

+

+ Memperlihatkan gigi:

Sudut mulut tertarik ke kanan Tertawa:

+

+Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah:

DBN

DBN

Produksi kelenjar ludah:

TDP

TDP

Hiperakusis:

-

-

Reflex stapedial:NERVUS VIII

Kanan

Kiri

Auditorius

Pendengaran:

+

+ Test Rinne:

TDP

TDP Test Weber:

TDP

TDP Test Schwabach:

TDP

TDP

Vestibularis

Nistagmus:

-

- Reaksi Kalori:

TDP TDP Vertigo:

-

- Tinnitus:

-

-

NERVUS IX, X

Pallatum mole: Simetris

Uvula

: MedialDisfagia: -Disartria: -Disfonia: -Refleks Muntah: DBNPengecapan 1/3 belakang: DBNNERVUS XI

Mengangkat bahu: +/+Fungsi otot sternokleidomastoideus: +/+NERVUS XII

Lidah

Tremor: - Atrofi

: - Fasikulasi: -Ujung lidah sewaktu istirahat: Deviasi kearah kiriUjung lidah sewaktu dijulurkan: Deviasi kearah kiri6. SISTEM MOTORIK

Trofi

: NormotropiTonus

: NormotonusKekuatan Otot:

ESD: 55555/55555

ESS: 44444/44444

EID: 55555/55555

EIS: 44444/44444Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): DudukGerakan Spontan Abnormal

Tremor: - Khorea

: - Ballismus: - Mioklonus: - Ateotsis: - Distonia: - Spasme: - Tic: - Dan lain-lain: -TES SENSIBILITASEksteroseptif: DBNPropioseptif: DBNFungsi kortikal untuk sensibilatas

Sterognosis: DBN Pengenalan 2 titik: DBN Grafestesia: DBNREFLEKS

Refleks FisiologisKananKiri

Biceps

:++

++

Triceps

:++

++

Radioperiost:++

++

APR

:++

++

KPR

:++

++

Strumple

:++

++

Refleks Patologis

Babinski

:

-

+ Oppenheim:

-

-

Chaddock

:

-

-

Gordon

:

-

-

Schaeffer

:

-

-

Hoffman Tromner:

-

-

Klonus Lutut:

-

-

Klonus Kaki:

-

-

Refleks Primitif: -/-

KOORDINASI

Lenggang

: BaikBicara

: SpontanMenulis

: TDPPercobaan Apraksia: BaikMimik

: BaikTest telunjuk-telunjuk: TDPTes Telunjuk-hidung: TDPDiadokhinesia

: TDPTes tumit-lutut: TDPTes Romberg

: TDPVEGETATIF

Vasomotorik

: DBNSudomotorik

: DBNPilo-erektor

: TDPMiksi

: DBNDefekasi

: DBNPotensi dan Libido: TDPVERTEBRA

Bentuk

Normal: + Scoliosis: - Hiperlordosis: -Pergerakan

Leher

: DBN Pinggang: DBNTANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque: -Cross Laseque: -Tes Lhermitte: -Test Naffziger: -GEJALA-GEJALA SEREBELLARAtaksia: -

Disartria: -

Tremor: -

Nistagmus; -

Fenomena Rebound: -

Vertigo: -

Dan lain-lain: -

GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL

Tremor: -

Rigiditas: -

Bradikinesia: -

Dan lain-lain: -FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif: GCS 15, E=4 M=5 V=6Ingatan Baru

: BaikIngatan Lama

: BikOrientasi

Diri

: Baik Tempat: Baik Waktu

: Baik Situasi

: BaikIntelegensia

: BaikDaya Pertimbangan: BaikReaksi Emosi

: BaikAfasia

Represif: - Ekspresif: -Apraksia

: -Agnosia

Agnosia visual: - Agnosia jari-jari: - Akalkulia: -Disorientasi Kanan-Kiri: -KESIMPULAN

KU: Kelemahan anggota gerak bagian kiri.Telaah: Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit Haji Medan dengan keluhan kelemahan anggota gerak bagian kiri. Hal ini dialami pasien pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan terasa sakit pada kakinya. Muntah (-), sakit kepala (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal. Pasien pernah terjatuh dari sepeda motor lebih kurang 1 minggu yang lalu, hipertensi (+), DM (+), minum obat tidak teratur.

Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit terdahulu : DM (+), Hipertensi (+).Riwayat penyakit pada keluarga

Riwayat keluarga : Ayah Hipertensi (+), DM (+), Ibu Hipertensi (+).Riwayat penggunaan Obat

Riwayat mengkonsumsi obat : tidak jelas.STATUS PRESENS

Tekanan Darah: 150/100 mmHg

Nadi

: 74 x/i

Frekuensi Nafas: 24 x/i

Temperatur: 36 oC

STATUS NEUROLOGI

Refleks Fisiologis

KananKiri

B/T

: ++/++++/++APR/KPR

: ++/++++/++

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Babinski:-+ Oppenheim:--

Chaddock:--

Gordon:--

Schaeffer:--

Hoffman Tromner:--

Klonus Lutut:--

Klonus Kaki:--

Refleks Primitif: -/-

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah: -

Sakit Kepala: -

Kejang

: -

Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk

: -

Tanda Kernig

: -

Tanda Lasegue: -

Tanda Brudzinski I: -

Tanda Brudzinski II: -

Kekuatan Otot:

ESD: 55555/55555

ESS: 44444/44444EID: 55555/55555

EIS: 44444/44444Kesan: Lateralalisasi (-)PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (08 Juni 2015)Jenis Pemeriksaan

Hasil

SatuanNilai rujukanA.Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin

12,4

g/dl

12 - 16

Hitung eritrosit

4,4

106 /L3.9 5.6

Hitung Leukosit

10.500

/L

4000 11.000

Hematokrit

39,4

%

36 - 47

Hitung Trombosit

178 .000 /L

150.000450.000

Index Eritrosit

MCV

89,5

fl

80 - 96

MCH

28.1

pg

27 - 31

MCHC

31.4

%

30 34Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil

1

%

1 - 3

Basofil

0

%

0 - 1

N. Stab

0

%

2 - 6

N. Seg

67

%

53 - 75

Limfosit

26

%

20 - 45

Monosit

6

%

4 - 8

B. Kimia KlinikGlukosa darah

Glukosa darah sewaktu

215

mg/dL