Case Report Session

KISTA ENDOMETRIOSIS

DISUSUN OLEH:

Hadya Goerga

Shabrina Izzati 1010313101

PEMBIMBING:

Dr. Zeino

ILMU PENYAKIT OBSTETRY DAN GYNECOLOGY

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUD DR AHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

Endometriosis adalah suatu penyakit yang lazim menyerang wanita di usia

reproduksi.1 Penyakit ini merupakan kelainan ginekologis yang menimbulkan

keluhan nyeri haid, nyeri saat senggama, pembesaran ovarium dan infertilitas.2

Endometriosis terjadi ketika suatu jaringan normal dari lapisan uterus yaitu

endometrium menyerang organ-organ di rongga pelvis dan tumbuh di sana. Jaringan

endometrium yang salah tempat ini menyebabkan iritasi di rongga pelvis dan

menimbulkan gejala nyeri serta infertilitas.1

Jaringan endometriosis memiliki gambaran bercak kecil, datar, gelembung

atau flek-flek yang tumbuh di permukaan organ-organ di rongga pelvis. Flek-flek ini

bisa berwarna bening, putih, coklat, merah, hitam, atau biru. Jaringan endometriosis

dapat tumbuh di permukaan rongga pelvis, peritoneum, dan organ-organ di rongga

pelvis, yang kesemuanya dapat berkembang membentuk nodul-nodul. Endometriosis

bisa tumbuh di permukaan ovarium atau menyerang bagian dalam ovarium dan

membentuk kista berisi darah yang disebut sebagai kista endometriosis atau kista

coklat. Kista ini disebut kista coklat karena terdapat penumpukan darah berwarna

merah coklat hingga gelap. Kista ini bisa berukuran kecil seukuran kacang dan bisa

tumbuh lebih besar dari buah anggur. Endometriosis dapat mengiritasi jaringan di

sekitarnya dan dapat menyebabkan perlekatan (adhesi) akibat jaringan parut yang

ditimbulkannya.1

2

Endometriosis terjadi pada 10-14% wanita usia reproduksi dan mengenai 40-

60% wanita dengan dismenorhea dan 20-30% wanita subfertil. Saudara perempuan

dan anak perempuan dari wanita yang menderita endometriosis berisiko 6-9 kali lebih

besar untuk berkembang menjadi endometriosis.3 Endometriosis menyebabkan nyeri

panggul kronis berkisar 70%. Risiko untuk menjadi tumor ovarium adalah 15-20%,

angka kejadian infertilitas berkisar 30-40%, dan risiko berubah menjadi ganas 0,7-

1%. Endometriosis sekalipun sudah mendapat pengobatan yang optimum memiliki

angka kekambuhan sesudah pengobatan berkisar 30%.2

Penanganan endometriosis baik secara medikamentosa maupun operatif tidak

memberikan hasil yang memuaskan disebabkan patogenesis penyakit tersebut belum

terungkap secara tuntas. Keberhasilan penanganan endometriosis hanya dapat

dievaluasi saat ini dengan mempergunakan laparoskopi. Laparoskopi merupakan

tindakan yang minimal invasif tetapi memerlukan keterampilan operator, biaya tinggi

dan kemungkinan dapat terjadi komplikasi dari yang ringan sampai berat. Alasan

yang dikemukakan tadi menyebabkan banyak penderita endometriosis yang tidak

mau dilakukan pemeriksaan laparoskopi untuk mengetahui apakah endometriosis

sudah berhasil diobati atau tidak.2

Berikut ini akan disampaikan kasus seorang pasien yang datang ke Poliklinik

Ginekologi RSUD Ahmad Mochtar dengan keluhan benjolan di perut bawah disertai

keluhan tambahan berupa nyeri haid yang hebat. Pasien ini didiagnosis sebagai kista

endometriosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,

serta diperkuat oleh temuan operasi laparatomi yang dilakukan pada pasien ini.

3

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang

masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-

kelenjar dan stroma.4 Kista endometriosis adalah suatu jenis kista yang berasal dari

jaringan endometrium. Ukuran kista bisa bervariasi antara 0.4-4 inchi. Jika kista

mengalami ruptur, isi dari kista akan mengisi ovarium dan rongga pelvis.5

Gambar 1. Kista endometriosis

3.2 Etiologi

Teori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut:

1. Teori retrograde menstruasi

Teori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori

implantasi jaringan endometrium yang viable (hidup) dari Sampson. Teori ini

didasari atas 3 asumsi:

4

1. Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii

2. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga

peritoneum

3. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke

peritoneum dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.6,7

Teori diatas berdasarkan penemuan:

1. Penelitian terkini dengan memakai laparoskopi saat pasien sedang haid,

ditemukan darah haid berbalik dalam cairan peritoneum pada 75-90% wanita

dengan tuba falopii paten.

2. Sel-sel endometrium dari darah haid berbalik tersebut diambil dari cairan

peritoneum dan dilakukan kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat

melekat serta menembus permukaan mesotelial dari peritoneum.

3. Endometriosis lebih sering timbul pada wanita dengan sumbatan kelainan

mulerian daripada perempuan dengan malformasi yang tidak menyumbat

saluran keluar dari darah haid.

4. Insiden endometriosis meningkat pada wanita dengan permulaan menars, siklus

haid yang pendek atau menoragia.6,7

2. Teori metaplasia soelomik

Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini

menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam

sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan

pleura). Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti

5

infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya. Teori ini dapat menerangkan

endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja,

pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat di tempat yang tidak

biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing dan saluran pencernaan,

kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor

vaskular dan limfatik dari sel endometrium.6,7

3. Teori transplantasi langsung

Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang

hati-hati seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi,

dapat mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan

pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut.5

4. Teori genetik dan imun

Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang

mengalami haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya

berat, wanita lain tidak, dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari

lesi. Penelitian tentang genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan

lingkungannya dapat menjawab pertanyaan diatas.6,7

Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu

dan anak dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar

genetik. Matriks metaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan

matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan

endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada

awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. Tampilan

6

abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakit-penyakit invasif dan destruktif. Pada

wanita yang menderita endometriosis, MMP yang disekresi oleh endometri-um luar

biasa resisten (kebal) terhadap penekanan progesteron. Tampilan MMP yang menetap

didalam sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi

invasif terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari

permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.6,7

Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang

menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif.

Makrofag merupakan bahan kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang

tidak antigen-spesifik dan tidak mencakup memori imunologik. Makrofag

mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan, fagositosis, dan penghancuran

mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan, membantu untuk

membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. Makrofag mensekresi berbagai

macam sitokin, faktor pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan membantu fungsi-

fungsi faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang

lain. Makrofag terdapat dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya

meningkat pada wanita dengan endometriosis. Pada penderita endometriosis,

makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar teraktivasi sehingga

penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang

merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi

pemakannya. Natural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam

proses terjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat

pada wanita dengan stadium endometriosis yang lanjut.6,7

7

5. Faktor endokrin

Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen

(estrogen-dependent disorder). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen

telah diimplikasikan daam patogenesa endometriosis. Aromatase, suatu enzim yang

merubah androgen, androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol.

Aromatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia seperti sel granulosa ovarium,

sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit.6,7 Lihat gambar 2.

Gambar 2. Biosintesa estrogen wanita usia reproduksi

Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan

kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. Dengan

kata lain, wanita dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu

perkembangan produksi estrogen endometrium lokal. Disamping itu, estrogen juga

dapat merangsang aktifitas siklooksigenase tipe-2 lokal (COX-2) yang membuat

prostaglandin (PG)E2, suatu perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma

8

yang berasal dari endometriosis, sehingga produksi estrogen berlangsung terus secara

lokal. 6,7 Lihat gambar 3.

Gambar 3. Sintesis estrogen pada susukan endometriosis

Estron dan estradiol saling dirubah oleh kerja 17β-hidroksisteroid

dehidrogenase (17βHSD), yang terdiri dari 2 tipe: tipe-1 merubah estron menjadi

estradiol (bentuk estrogen yang lebih poten) dan tipe-2 merubah estradiol menjadi

estron. Dalam endometrium eutopik normal, progesteron merangsang aktifitas tipe-2

dalam kelenjar epitelium, enzim tipe-2 ini sangat banyak ditemukan pada kelenjar

endometrium fase sekresi. Dalam jaringan endometriotik, tipe-1 ditemukan secara

normal, tetapi tipe-2 secara bersamaan tidak ditemukan. Progesteron tidak

merangsang aktiftas tipe-2 dalam susukan endometriotik karena tampilan reseptor

progesteron juga abnormal. Reseptor progesteron terdiri dari 2 tipe: PR-A dan PR-B,

keduanya ini ditemukan pada endometrium eutopik normal, sedangkan pada jaringan

endometriotik hanya PR-A saja yang ditemukan.6,7

3.3 Klasifikasi

9

Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi

dan tipe lesi, yaitu:8

1. Peritoneal endometriosis

Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga

menimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan

timbulnya perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan

fibrosis dan sembuh. Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal

dan setelah itu lesi akan berubah menjadi lesi putih yang miskin vaskularisasi dan

ditemukan debris glandular.

2. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma)

Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks

ovarium setelah penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan

endometriosis. Kista endometrium bisa besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak

seperti kista coklat karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista.

3. Deep Nodular Endometriosis

Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum

rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum

utero-ovarium. Nodul-nodul dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis

di sekitar jaringan yang menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai

nodul, dan tidak ada perdarahan secara klinis yangberhubungan dengan endomeriosis

nodular dalam. 

10

Ada banyak klasifikasi stadium yang digunakan untuk mengelompokkan

endometriosis dari ringan hingga berat, dan yang paling sering digunakan adalah

sistem American Fertility Society (AFS) yang telah direvisi (Tabel 1). Klasifikasi ini

menjelaskan tentang lokasi dan kedalaman penyakit berikut jenis dan perluasan

adhesi yang dibuat dalam sistem skor. Berikut adalah skor yang digunakan untuk

mengklasifikasikan stadium:9

- Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal)

- Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang)

- Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat)

- Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat)

Tabel 1. Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi AFS

Per

iton

eum

Endometriosis <1 cm 1-3 cm >3 cm

Permukaan 1 2 4

Dalam 2 4 6

Ova

rium

Kanan Permukaan 1 2 4

Dalam 4 16 20

Kiri Permukaan 1 2 4

Dalam 4 16 20

Perlekatan kavum Douglasi Sebagian Komplit

4 40

Ova

rium

Perlekatan <1/3 1/3-2/3 >2/3

Tipis 1 2 4

11

Kanan Tebal 4 8 16

Kiri Kiri

Tipis 1 2 4

Tebal 4 8 16

Tub

a

Kanan Tipis 1 2 4

Tebal 4 8 16

Kir Kiri

Tipis 1 2 4

Tebal 4 8 16

Martin pada tahun 2006 mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk

mengetahui tingkat kepercayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap

endometriosis. Tingkat kepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan:10

Tingkat 1: Mungkin endometriosis – Vesikel peritoneal, polip merah, polip kuning,

hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesi

Tingkat 2: Diduga endometriosis – Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan

coklat.

Tingkat 3: Pasti endometriosis – Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar

belakang jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan area mottle merah

dan gelap dengan latar belakang putih.

Tingkat 4: Endometriosis – Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.

12

Gambar 4. Adhesi akibat endometriosis

3.4 Histogenesis

Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak dianut adalah teori

dari Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir

kembali (regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa

dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel

endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis.

4

Teori lain dikemukakan oleh Robert Meyer bahwa endometriosis terjadi

karena rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan

hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel

epitel itu sehingga terbentuk jaringan endometrium. 4

Teori hormonal bermula dari kenyataan bahwa kehamilan dapat

menyembuhkan endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH dan E2 dapat

menghilangkan endometriosis. Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH,

LH dan E2. Pendapat yang sudah lama dianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan

endometriosis sangat tergantung dari kadar estrogen dalam tubuh. Pendapat ini mulai

diragukan karena pada tahun 1989 Baziad dan Jacoeb menemukan kadar E2 yang

13

cukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis. Jacoeb pada tahun 1990 pun

menemukan kadar E2 serum pada setiap kelompok derajat endometriosis hampir

semuanya tinggi. Keadaan ini juga tidak bergantung pada beratnya derajat

endometriosis. Kalau memang dianggap perkembangan endometriosis bergantung

pada kadar estrogen dalam tubuh, seharusnya terdapat hubungan bermakna antara

beratnya derajat endometriosis dengan kadar E2 di lain pihak, apabila kadar E2 dalam

tubuh maka senyawa ini akan diubah kembali menjadi androgen melalui proses

aromatisasi. Akibatnya, kadar testosterone pun akan meninggi. Tetapi kenyataannya

pada penelitian ini, kadar T tidak berubah secara bermakna menurut beratnya

penyakit. 11

Sedangkan teori terakhir, endometriosis dikaitkan dengan aktivitas imun.

Teori imunologis menerangkan bahwa secara embriologis, sel epitel yang

membungkus peritoneum parietal dan permukaan ovarium memiliki asal yang sama,

oleh karena itu sel-sel endometriosis akan sejenis dengan mesotel. Telah diketahui

bahwa CA-125 merupakan suatu antigen permukaan sel yang semula diduga khas

untuk ovarium. Karena endometriosis merupakan proses proliferasi sel yang bersifat

destruktif, maka lesi ini tentu akan meningkatkan kadar CA-125. Banyak yang

berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu penyakit autoimun karena memiliki

kriteria yang cenderung lebih banyak pada wanita, bersifat familiar, menimbulkan

gejala klinik, melibatkan multiorgan dan menunjukkan aktivitas sel B-poliklonal.11

3.5 Patologi

14

Gambaran mikroskopik dari endometrium sangat variabel. Lokasi yang sering

terdapat ialah pada ovarium dan biasanya bilateral. Pada ovarium tampak kista-kista

biru kecil sampai besar berisi darah tua menyerupai coklat. Darah tua dapat keluar

sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan

antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat

kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam rongga peritoneum

karena robekan dinding kista dan menyebabkan akut abdomen. Tuba pada

endometriosis biasanya normal.4

Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis

yakni kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium dan perdarahan bekas dan baru

berupa eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin.

Disekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikat sebagai reaksi dari jaringan

normal disekelilingnya. Jaringan endometriosis seperti juga jaringan endometrium di

dalam uterus dapat dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. Sebagai akibat dari

pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang endometriosis berdarah

secara periodik yang menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan

perlekatan.4

Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis.

Apabila kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi

sarang endometriosis. Pengaruh baik dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan

endometriosis dengan hormon untuk mengadakan apa yang dinamakan kehamilan

semu (pseudopregnancy).4

15

3.6 Gejala Klinis

Gejala-gejala yang sering ditemukan pada kista endometriosis adalah:1,4

Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan

selama haid (dismenore). Sebab dari dismenore ini tidak diketahui tetapi

mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang

endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu

didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas sebaliknya

kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat

dapat menyebabkan mual, mntah, dan diare. Dismenore primer terjadi selama

tahun-tahun awal mestruasi, dan semakin meningkat dengan usia saat

melahirkan anak, dan biasanya hal ini tidak berhubungan dengan

endometriosis. Dismenore sekunder terjadi lebih lambat dan akan semakin

meningkat dengan pertambahan usia. Hal ini bisa menjadi tanda peringatan

akan terjadinya endometriosis, walaupun beberapa wanita dengan

endometriosis tidak terlalu merasakannya.

Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena

adanya endometriosis di kavum Douglasi.

Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding

rekstosigmoid. Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar

tersebut.

Poli dan hipermenorea, dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada

ovarium sangat luas sehingga fungsi ovarium terganggu.

16

Infertilitas, hal ini disebabkan apabila motilitas tuba terganggu karena fibrosis

dan perlekatan jaringan disekitarnya. Sekitar 30-40% wanita dengan

endometriosis menderita infertilitas.

3.7 Diagnosis

Tidak ada pemeiksaan yang sederhana untuk mendiagnosis endometriosis.

Dalam kenyataannya, satu-satunya cara untuk mendiagnosis pasti endometriosis

adalah dengan melakukan laparoskopi dan melakukan biopsi jaringan. Pemeriksaan

ini merupakan standar emas dalam mendiagnosis endometriosis.12

Endometriosis dicurigai bila ditemukan adanya gejala nyeri di daerah pelvis

dan adanya penemuan-penemuan yang bermakna selama pemeriksaan fisik. Melalui

pemeriksaan rektovaginal (satu jari di dalam vagina dan satu jari lagi di dalam

rectum) akan teraba nodul (jaringan endometrium) di belakang uterus dan di

sepanjang ligamentum yang menyerang dinding pelvis. Suatu saat bisa saja nodul

tidak teraba, tetapi pemeriksaan ini sendiri dapat menyebabkan rasa nyeri dan tidak

nyaman.13

3.8 Penatalaksanaan

17

Endometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan/atau pembedahan.

Pengobatan endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan/atau

memperbaiki fertilitas.6,13,14

Endometriosis dan subfertilitas

o Adhesi peritubal and periovarian dapat menginterferensi dengan

transportasi ovum secara mekanik dan berperan dalam menyebabkan

subfertilitas. Endometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam

menyebabkan subfertilitas dengan cara berinterferensi dengan

motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsi korpus luteum. Aromatase

dipercaya dapat meningkatkan kadar prostaglandin E melalui

peningkatan ekspresi COX-2. Endometriosis juga dapat menyebabkan

subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel

ampulla sehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal.

o Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang

tidak terbukti meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang

sampai berat harus dioperasi.

o Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah inseminasi

intrauterin, superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian

case-contol, rata-rata kehamilan dengan injeksi sperma

intrasitoplasmik tidak dipengaruih oleh kehadiran endometriosis.

Lebih jauh, analisi lainnya menunjukkan peningkatan kejadian

kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosis

18

tingkat 3 dan 4 dengan agonis gonadotropin-releasing hormone

(GnRH).

Terapi interval

o Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan

pemberian profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi

berkesinambungan, analog GnRH, medroksiprogesteron, atau danazol

sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang asimtomastik dan

mengatasi fertilitas subsekuen.

o Ablasi melalui pembedahan untk endometriosis simptomatik juga

dapat meningkatkan kesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up.

Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak

ada penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau

pembedahan dapat mengurangi angka kejadian abortus.

Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational,

dan analog GnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam

mengurangi nyeri dan durasinya.

o Pil kontrasepsioral kombinasi berperan dalam supresi ovarium dan

memperpanjang efek progestin.

o Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi

endometrium.

Medroksiprogesteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri.

Megestrol asetat juga memiliki efek yang sama

19

The levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) berguna

dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis.

o Analog GnRH berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak

berefek dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan GnRH

menurunkan gejala nyeri pada 85-100% wanita dengan endometriosis.

o Danazol berperan untuk menghambat siklus follicle-stimulating

hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) dan mencegah

steroidogenesis di korpus luteum.

Terapi Bedah

Terapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi

reproduksi berusaha dipertahankan, semikonservatif jika kemampuan reproduksi

dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium

diangkat secara keseluruhan. Usia, keinginan untuk memperoleh anak lagi,

perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menajdi pertimbangan ketika

memutuskan suatu jenis tindakan operasi.6, 13,14

Pembedahan konservatif

o Tujuannya adalah merusak jaringan endometriosis dan melepaskan

perlengketan perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala

nyeri dan mengganggu transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah

metode pilihan untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Ablasi bisa

dilakukan dengan dengan laser atau elektrodiatermi. Secara keseluruhan,

20

angka rekurensi adalah 19%. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi

bipolar atau laser efktif dalam menghilangkan gejala nyeri pada 87%. Kista

endometriosis dapat diterapi dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi

laparoskopi mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase.

Terapi medis dengan agonis GnRH mengurangi ukuran kista tetapi tidak

berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri.

o Flushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka

kehamilan pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis.

o Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundel

saraf yang dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral III, dan bagian

distalnya diligasi.

o Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) berguna untuk mengurangi

gejala dispareunia dan nyeri punggung bawah.

o Untuk pasien dengan endometriosis sedang, pengobatan hormonal adjuvant

postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada berefek pada

fertilitas. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal

ini.

Pembedahan semikonservatif

o Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak

dengan lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan

merasa terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang

dimaksud adalah histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis

21

pelvis. Kista endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan

ovarium yang berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang

dilakukan histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki

risiko enam kali lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan

dengan wanita yang dilakukan histerektomi dan ooforektomi.

o Terapi medis pada wanita yang telah memiliki cukup anak yang juga memiliki

efek dalam mereduksi gejala.

Pembedahan radikal

o Histerektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari

endometrium yang terlihat. Adhesiolisis ditujukan untuk memungkinkan

mobilitas dan menormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam

rongga pelvis.

o Obstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi begian

yang mengalami kerusakan. Pada endometriosis dengan obstruksi usus

dilakukan reseksi anastomosis jika obstruksi berada di rektosigmoid

anterior.

22

Gambar 5. Algoritma Penatalaksanaan Endometriosis

3.9 Diagnosis Banding

Adenomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat

menimbulkan kesukaran dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis

jarang terdapat perubahan-perubahan berupa benjolan kecil di kavum Douglasi

dan ligamentum sakrouterina. Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri

dengan endometriosis dapat pula ditemukan. Endometriosis ovarii dapat

menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista ovarium. Sedangkan

endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma.4

3.10 Prognosis

Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan

histerektomi dan ooforektomi bilateral. Angka kejadian rekurensi endometriosis

23

setelah dilakukan terapi pembedahan adalah 20% dalam waktu 5 tahun. Ablasi

komplit dari endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 90%

kasus. Beberapa ahli mengatakan eksisi lesi adalah metode yang baik untuk

menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala-gejala endometriosis. 8

Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan

tingkat berat ringannya penyakit. Pasien dengan endometriasis sedang memiliki

peluang untuk hamil sebanyak 60%, sedangkan pada kasus-kasus endometriosis yang

berat keberhasilannya hanya 35%.8  

BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Nn.R

Umur : 23 th

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Status : Belum menikah

Alamat : Kompleks RSAM, Bukittinggi

No.MR :125066

24

Pasien dirawat di RS Dr.Achmad Mochtar tanggal 19-8-20015 di bagian

ginekologi, dengan :

Anamnesa (24-9-15)

Keluhan Utama :

Benjolan pada perut bawah sisi kiri sejak 1 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Benjolan di perut bawah sisi kiri sejak lebih kurang 1 tahun yang lalu , sebesar

kepalan tangan, konsistensi kistik,permukaan rata, tidak mudah digerakkan,

tidak nyeri, semakin lama dirasakan semakin membesar.

Nyeri perut saat menstruasi dirasakan pasien sejak ± 10 tahun yang lalu, nyeri

mengganggu aktifitas, semakin lama semakin bertambah.

Menstruasi tidak teratur, menstruasi berlangsung ±7 hari, sehari mengganti

pembalut ±3x. Menstruasi pertama kali usia 13 tahun.

Keputihan tidak ada

Keluar darah dari kemaluan tidak ada

Buang air besar dan buang air kecil biasa

Penurunan nafsu makan dan berat badan tidak ada

Riwayat penyakit dahulu

Tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menalami keluhan seperti pasien.

Pemeriksaan fisik :

Status Generalis :

25

Keadaan Umum : sedang

Kesehatan :compos mentis cooperatif

Tekanan darah : 110/80

Nadi :76x/menit

Nafas :20x/menit

Suhu :37ºC

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak Ikterik

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, JVP=5-2 cmH2O

Thorak

Jantung

I : Iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe : batas jantung normal

Aus : irama murni, teratur, bising (-)

Paru

I : simetris kiri dan kanan

Pa : fremitus kiri dan kanan sama

Pe : sonor

Aus : vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi : perut tampat sedikit membuncit

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi :teraba masa di regio kiri bawah, ukuran ± 7x5x3 cm, konsistensi

kistik, tidak mudah digerakkan, nyeri tekan (+)

Perkusi : timpani

26

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, perdarahan pervagina tidak ada

Ekstremitas : refleks fisiologis ++/++, refleks patologis --/--, udem (-), akral

hangat perfusi baik

Diagnosa kerja : kista ovarium susp kista endometriosis sinistra

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (14-09-2015) :

Hb: 13,3 gr/dl

Leukosit : 6,8x10 3 /uL

Trombosit : 295X103/uL

PT: 10,2 detik

APTT: 34,7 detik

Kalium : 4,28 mEq/l

Natrium: 143,1 mEq/l

Khlorida : 106,6 mEq/l

Ca 125: 29,03 u/ml

USG Abdomen (27-8-15)

27

Hasil USG:

Hepar: tidak membesar, permukaan rata, parenkim homogen, tidak tampak SOL,

Vena porta dan vena hepatika tidak melebar.

Kandung empedu: bentuk dan dinding normal, tidak tampak batu/ sludge, duktus

biliaris tidak melebar.

Limpa tidak membesar, parenkim homogen halus

Pankreas: tidak membesar,tak tampak massa/kalsifikasi

Ginjal: bentuk, ukuran normal, intensitas gemaparenkim serta batas terhadap sentral

sinus normal, sistem pelvikalikes tidak melebar, tak tampak batu.

28

Vesika urinaria: Bentuk dan dinding normal tidak tampak batu/ massa.

Paraaorta dan parailiaka: kaliber aorta tidak melebar, tidak tampak pembesaran KGB/

struktur apendiks.

Uterus: Antefleksi dengan ukuran normal, parenkim homogen, endometrial line

normal. Pada posterior kiri uterus tampak lesi multipel hipoechoikhomogen dinding

tipis32x25x20 mm, serta lesi hipoechoic dengan butir gema interna bergerak 84x

47x66 mm, dengan posterior enhancement. Cairan bebas minimal.

Kesan

Lesi multipel suspek kista ovarium (kista coklat dan kista simpel), hepatobilier

limpa, pankreas ginjal tak tampak kelaina

Rontgen thoraks :

Kesan: Cor dan Pulmo dalam batas normal

Diagnosa :Kista coklat ovarium dan kista simpleks sinistra

Rencana : salphingo-ooforektomi sinistra

Pasien dilakukan laparotomi (SOS/ salphingo-ooforektomi sinistra) pada

tanggal 21-9-15

29

Laporan operasi

Pasien tidur telentang dalam spinal anestesi

Dilakukan insisi kulit linea mediana

Insisi dilakukan sampai peritoneum

Dilakukan pengangkatan tuba dan ovarium kiri serta kista

Setelah diyakini tidak ada perdaarahan dirongga abdomen dijahit lapis demi lapis

Perdarahan ±100 cc

Jaringan di pa kan

Follow up pasien 22-9-15

S BAB (-), BAK (+), demam (-), perdarahan pervaginam (-)

O Vital sign: dalam batas normal

Abdomen: luka bekas operasi tenang, bu (+) , nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),

defanse muskular (-)

Genitalia : v/u tenang, ppv (-)

A Post salpingo-ooforektomi sinistra hari l

P Cefixim 2x200 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Sulfas ferosus 1x1 tab

Vitamin c 3x1 tab

Follow up pasien 23-9-15

S BAB (-), BAK (+), demam (-), perdarahan pervaginam (-)

O Vital sign: dalam batas normal

Abdomen: luka bekas operasi tenang, bu (+) , nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),

defanse muskular (-)

Genitalia : v/u tenang, ppv (-)

30

A Post salpingo-ooforektomi sinistra hari ll

P Cefixim 2x200 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Sulfas ferosus 1x1 tab

Vitamin c 3x1 tab

Follow up pasien 24-9-15

S BAB (-), BAK (+), demam (-)

O Vital sign: dalam batas normal

Abdomen: luka bekas operasi tenang. bu (+) , nyeri tekan (-), nyeri

lepas (-), defanse muskular (-)

Genitalia : v/u tenang, ppv (-)

A Post salpingo-ooforektomi sinistra hari lll

P Cefixim 2x200 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Sulfas ferosus 1x1 tab

Kontrol poli untuk hasil pa

Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi : Cystadenoma Serosum

Ovarii Dengan Kista Folikel

BAB IV

DISKUSI

31

Telah dirawat seorang pasien perempuan usia 23 tahun dengan diagnosa kista

coklat dan kista simpleks ovarium. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan

utama pasien benjolan pada perut kiri bawah pasien. Benjolan pada perut kiri bawah

pasien menandakan adanya suatu tumor pada organ di pelvis kiri, diantaranya

ovarium. Adanya tumor di ovarium diperkuat dengan pemeriksaan fisik yakni

adanyanya massa teraba di inguinal kiri ukuran ukuran ± 7x5x3 cm, konsistensi

kistik, tidak mudah digerakkan, nyeri tekan (-). Dari rektal touce didapatkan adanya

benjolan di cavum douglass. Pemeriksaan vaginal touche bimanual tidak dapat

dilakukan pada pasien karena pasien belum menikah.

Tumor di ovarium sendiri terdiri dari tumor yang bersifat neoplastik dan yang

bersifat non neoplastik. 15 Tumor neoplastik ada yang bersifat jinak dan ganas. Tumor

non neoplastik Tumor non neoplastik dapat berupa tumor akibat radang dan tumor

lain seperti kista folikel, kista korpus luteum, kista lutein, kista inklusi germinal, kista

endometrium, dan kista stein-leventhal. Kista neoplastik jinak dapat berupa kista

dengan konsistensi kistik ataupun solid. Kista kistik dapat berupa kista ovarii

simpleks, kistadenoma ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum, kista

endometroid, dan kista dermoid. Tumor ovarium solid terdiri dari fibroma,

leiomioma, papiloma, angioma, limfangioma, tumor brenner, dan tumor sisa adrenal.

7,15

Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor

ovarium kecil. Sebagian gejala dan tanda adalah akibat pertumbuhan, aktivitas

endokrin, atau komplikasi tumor tersebut.

32

Dari anamnesis selain adanya bengkak perut kiri bawah didapatkan pula riwayat

adanya nyeri yang mengganggu aktivitas saat menstruasi (dismenorea) yang

mengarahkan diagnosis kearah kista endometriosis Konsistensi kistik dari palpasi

abdomen mengarahkan tumor ke arah suatu kista. Namun gejala lain pada pasien ini,

seperti nyeri waktu defekasi, khususnya pada waktu haid serta poli atau hipermenorea

tidak ditemukan. Gejala dispereunia dan infertilitas tidak didapat pada pasien ini

karena pasien belum menikah. Gejala dismenorea pada pasienendometriosis biasanya

semakin menghebat. Sebab dari gejala dismenorea ini tidak diketahui, kemungkinan

ada h ubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis

pada waktu sebelum dan sesudah haid.

Pada pasien tidak ada riwayat peradangan alat genitalia seperti adanya

keputihan atau demam pada pasien sehingga kemungkinan tumor non neoplastik

akibat peradangan dapat disingkirkan. Tidak adanya gejala keganasan seperti

penurunan berat badan dan usia pasien yang muda menyingkirkan diagnosa ke arah

keganasanmengarahkan diagnosa kearah tumor jinak. Tumor ganas ovarium terjadi

60 % di usia premenopouse.

Untuk menegakkan diagnosa selanjutnya dilakukan pemeriksaan USG.

Dengan pemeriksaan USG dapat letak serta batas tumor . Apakah tumor berasal dari

ovarium, uterus, atau kandung kencing. Apakah tumor kistik atau solid. Pada pasien

ini didapatkan hasil USG kesan Lesi multipel suspek kista ovarium (kista coklat dan

kista simpel), hepatobilier limpa, pankreas ginjal tak tampak kelainan.

Pada pasien direncanakan dilakukan laparotomi untuk tindakan salpingo-

oovorektomi.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. American Society. Endometriosis a guide for patient

http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/endometriosis.pdf [diakses 22

september 2015]

2. Oepomo TD. Concentration of TNF-α in the peritoneal fluid and serum of

endometrioticpatients. http://www.unsjournals.com/DD0703D070302.pdf

[diakses 22 september 2015]

3. NHS Evidence, Annual Evidence Update on Endometriosis – Epidemiology

and aetiology. http://www.library.nhs.uk/womenshealth/ViewResource.aspx?

resID=258981&tabID=290&catID=11472 [diakses 22 september 2015]

4. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP, 2009. p.314-36

5. Lee BM, The Endometriosis cyst. http://ezinearticles.com/?Cyst-

Endometriosis---Cyst-in-the-Walls-of-the-Womb&id=179467P8 [diakses 22

september 2015

6. Wellbery C. Diagnosis and Treatment of Endometriosis 2007;

http://www.aafp.org/afp/991015ap/contentshtml [diakses 22 september 2015]

7. Overton C, Davis C, McMillanL, Shaw R. An Atlas Of Endometriosis, 3 rd ed.

London: Informa Healthcare, 2007. p.2-3, 36

8. Sud S, Tulandi T. Endometriosis

http://www.obgyn.net/medical.asp?page=/english/pubs/features/mcgill-

student-projects/endometriosis. london [diakses 22 september 2015]

9. Kandeel M, Endometriosis: An update

http://www.gfmer.ch/GFMER_members/pdf/Endometriosis_Kandeel_2008.p

df [diakses 22 september 2015]

10. Martin DC. Endometriosis staging. http://www.memfert.com/endostage.htm

[diakses 22 september 2015]

11. Farid. Endometriosis di Sekitar Kita.

http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=201

[diakses 22 september 2015]

34

12. Endometriosis Research Foundation. Diagnosing endometriosis,.

http://www.endometriosis.org/endometriosis.html [diakses 22 september

2015]

13. Stoppler MC, Endometriosis

http://www.medicinenet.com/endometriosis/page3.htm#tocg [diakses 22

september 2015]

14. Kapoor D, Davila. Endometriosis: Treatment & Medication.

http//www.emedicine.com [diakses 22 september 2015]

15. Prawiroharjo S, 2009. Ilmu kandungan. Jakarta: PT. Bina Pustaka.

35