KISTA OVARIUM Rahmah Nurhijjah A.S, Rafikah Rauf, Luthfy Attamimi

I.

PENDAHULUAN

Definisi Kista adalah setiap rongga atau kantong dalam tubuh atau rongga tertutup

abnormal, dilapisi epitel yang mengandung cairan atau bahan semisolid.(1) Kista ovarium adalah kantong berisi cairan di dalam ovarium. Kista ini bisa berkembang dari periode neonatal hingga postmenopause. Kebanyakan kista ovarium terjadi selama masa pertumbuhan dan masa remaja, yang mana pada masa itu berkembang aktif periode hormon.(2) Pada wanita yang mengalami menstruasi, gambaran ultrasound kista menunjukkan gambaran jinak dan ukuran kista bila kurang dari 8 cm harus diamati untuk satu sampai dua siklus.(3) Kista ovarium, bisa mengalami proses malignan atau bisa mengakibatkan kehamilan ektopik, torsi ovarium atau appendisitis. Bilamana kista ovarium besar, dan nyeri hebat, operasi kadang dibutuhkan untuk mengangkat ovarium. Dengan banyaknya penggunaan ultrasonografi belakangan ini, penegakkan diagnosis dari kista ovarium menjadi hal yang biasa.(2 ) Sebagian besar kista tidak berbahaya, tetapi beberapa kasus dapat menyebabkan masalah seperti ruptur, perdarahan, atau nyeri, dan tindakan bedah diperlukan untuk mengangkat kista. (4)

Klasifikasi Kista

Klasifikasi kista ovarium, antara lain : 1. Kista ovarium non neoplastik (5) a. Kista folikular

1

b. c. d. e. f.

Kista korpus luteum Kista teka lutein Kista inklusi germinal Kista endometrium Kista Stein-Leventhal

2. Kista ovarium neoplastik jinak (5) a. Kistik 1. Kistoma ovarii simpleks 2. Kistadenoma ovarii serosum 3. Kistadenoma ovarii musinosum 4. Kista endometroid 5. Kista dermoid b. Solid 1. Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma, limfangioma 2. Tumor brenner 3. Maskulinovo-blastoma

II. ETIOLOGI

Ada beberapa etiologi yang dapat menyebabkan terjadinya kista ovarium, yaitu :

Meningkatnya rangsangan ovarium, seperti pada penyakit trofoblastik

gestasional dan kehamilan yang multipel. (6)

2

Pada wanita hamil, kista ovarium bisa terjadi pada trimester kedua,

saat level dari bhCG berada di puncak. (6)

Karena adanya kesamaan antara subunit alfa dari TSH dan bhCG,

hipotiroidisme dapat merangsang ovarium dan perkembangan kista. (6)

Kemungkinan ada hubungan timbal balik antara kista ovarium dan

kanker payudara. (6)

III. EPIDEMIOLOGI

Kista ovarium bisa terjadi pada semua umur pada wanita.(4) Dengan lebih dari 23.000 kasus baru terdiagnosis setiap tahun, kanker ovarium menjadi kanker kelima tersering pada perempuan AS.(7) 7% terjadi pada wanita premenopaus dan postmenopaus. Selanjutnya, 1% - 4% wanita hamil terdiagnosis dengan adanya massa adneksa, dengan lebih banyak ditemukan kista ovarium.(4) Kanker ini juga menjadi penyebab tersering kelima kematian pada perempuan, dengan perkiraan 13.900 kematian terjadi pada tahun 2001.(7) Dan berdasarkan literatur, tidak ada hubungan antara ras dengan kista ovarium.(4) Tumor ovarium merupakan entitas patologik yang sangat beragam. Keberagaman ini disebabkan oleh adanya tiga jenis sel yang membentuk ovarium normal : epitel penutup (coelomic) permukaan yang multipoten, sel germinativum totipoten, dan sel stroma/genjel seks yang multipoten. Setiap jenis sel menimbulkan beragam tumor.(7) Tabel berikut hanya memperlihatkan frekuensi dan distribusi usia dari neoplasma ovarium dari sel epitel permukaan.

3

Asal Frekuensi Keseluruhan Proporsi tumor ovarium ganas Kelompok usia yang terkena Jenis

Sel Epitel Permukaan 65%-70% 90% 20+ tahun Tumor serosa Tumor musinosa Tumor endometrioid Tumor sel jernih Tumor Brenner Kistadenofibroma

Tabel 1. Neoplasma dan Frekuensi Distribusi Usia

4

Kistapun bisa menyebakan infertilitas, adapun hubungan antara keduanya yaitu, apabila terjadi kelebihan hormon seks wanita, pelepasan gonadotropin dihambat, dan pematangan folikel terganggu bisa mengakibatkan folikel de Graaf tidak ruptur. Hal seperti inilah yang bisa menimbulkan terjadinya kista di ovarium.(8)

Jika pematangan folikel terganggu, maka tidak akan terjadi peluruhan mukosa uterus yang teratur, wanita yang mengalami hal ini akan menjadi infertil.(8)

IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI

1. Anatomi Indung telur pada wanita reproduktif mempunyai volume rata-rata 11 cm3. Ovarium berwarna putih dan terdiri dari jaringan fibrosa yang tebal yang menjadi tempat melekatnya ovum. Indung telur pada seorang dewasa sebesar ibu jari tangan, terletak di kiri dan di kanan, dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika. Ovarium berhubungan dengan uterus dengan ligamentum ovarii proporium. Pembuluh darah ke ovarium melalui ligamentum suspensorum ovarii (ligamentum infundibulopelikum). (9) Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Bagian ovarium kecil berada di dalam ligamentum latum (hilus ovarii). Di situ masuk pembuluh-pembuluh darah dan saraf ke ovarium. Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium. (9) Bagian ovarium yang berada di dalam kavum peritonei dilapisi oleh epitel kubik-silindrik, disebut epithelium germinativum. Di bawah epitel ini terdapat tunika albuginea dan di bawahnya lagi baru ditemukan lapisan tempat folikelfolikel primordial. Pada wanita diperkirakan terdapat banyak folikel. Tiap bulan satu folikel, kadang-kadang dua folikel, berkembang menjadi folikel de Graaf. Folikel-folikel ini merupakan bagian ovarium yang terpenting, dan dapat ditemukan di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam, dan pula dalam5

tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur yang dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel saja sampai folikel de Graaf yang matang. Folikel yang matang ini terisi dengan likuor follikuli yang mengandung estrogen, dan siap untuk berovulasi. (9) Folikel de Graaf yang matang terdiri atas (1) ovum, yakni suatu sel besar dengan diameter 0,1 mm yang mempunyai nukleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali dan satu nukleolus pula; (2) stratum granulosum, yang terdiri atas sel-sel granulosa, yakni sel-sel bulat kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum; pada perkembangan lebih lanjut di tengahnya terdapat suatu rongga terisi likuor follikuli; (3) teka interna, suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-sel lebih kecil daripada sel granulosa; dan (4) teka eksterna, di luar teka interna yang terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak.(10) Pada waktu dilahirkan bayi mempunyai sekurang-kurangnya 750.000 oogonium. Jumlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikelfolikel. Pada umur 6-15 tahun ditemukan 439.000, pada 16-25 tahun 159.000, antara umur 26-35 tahun menurun sampai 59.000, dan antara 34-35 tahun hanya 34.000. Pada masa menopause semua folikel sudah menghilang.(9)

6

Gbr 1. Anterior organ reproduksi wanita (11)

2. Fisiologi

Sejak saat lahir, terdapat banyak folikel primordial di dalam kapsul ovarium. Tiap-tiap folikel mengandung sebuah ovum imatur. Pada permulaan setiap daur, beberapa folikel membesar, dan terbentuk suatu rongga di sekitar ovum (pembentukan antrum). Rongga ini terisi oleh cairan folikel. Pada manusia, biasanya satu folikel dari salah satu ovarium mulai tumbuh cepat pada sekitar hari keenam dan menjadi folikel dominan, sementara yang lain mengalami regresi, dan membentuk folikel atretik. Proses atrisia ini melibatkan apoptosis. Tidak diketahui cara pemilihan satu folikel menjadi folikel dominan dalam fase folikular daur haid ini, namun hal ini tampaknya berkaitan dengan kemampuan folikel menyereksi estrogen yang terkandung di dalamnya yang diperlukan untuk pematangan akhir.(12)

Sel teka interna folikel adalah sumber utama estrogen dalam darah. Namun, cairan folikel memiliki kandungan estrogen yang tinggi, dan banyak dari estrogen ini berasal dari sel granulosa. (12) Pada sekitar hari ke-14 siklus, folikel yang membesar menjadi pecah, dan ovum terlepas ke dalam rongga abdomen. Ini adalah proses ovulasi. Ovum diambil oleh ujung-ujung tuba uterina (oviduk) yang berfimbria. Ovum disalurkan ke uterus, dan keluar melalui vagina bila tidak terjadi pembuahan. (12)

7

Folikel yang pecah pada saat ovulasi segera terisi darah, dan membentuk sesuatu yang kadang-kadang disebut sebagai korpus hemoragikum. Perdarahan ringan dari folikel ke dalam rongga abdomen dapat menimbulkan iritasi peritoneum dan nyeri abdomen bawah yang berlangsung singkat. Sel granulosa dan teka yang melapisi folikel mulai berproliferasi, dan bekuan darah dengan cepat diganti oleh sel luteal yang kaya lemak dan berwarna kekuningan, membentuk korpus luteum. Hal ini mencetuskan fase luteal daur haid, saat sel luteum menyereksikan estrogen dan progesteron. Pertumbuhan korpus luteum bergantung pada kemampuannya membentuk vaskularisasi untuk mendapatkan darah, dan terdapat bukti bahwa VEGF penting untuk proses ini. (12) Bila terjadi kehamilan, korpus luteum akan bertahan dan biasanya tidak terjadi lagi periode haid sampai setelah melahirkan. Bila tidak terjadi kehamilan, korpus luteum mulai mengalami degenerasi sekitar 4 hari sebelum haid berikutnya (hari ke-24 daur haid) dan akhirnya digantikan oleh jaringan ikat, yang membentuk korpus albikans.

Gbr 2.Ovarium dan folikel-folikel dalam berbagai tingkat perkembangan (13)

8

V. PATOFISIOLOGI

Rata-rata siklus haid berlangsung selama 28 hari, dimulai dengan hari pertama dari menstruasi dan berakhirnya menstruasi sebelum periode menstruasi berikutnya. Fase pertama dalam siklus haid adalah fase folikular dan fase ini bercirikan dengan meningkatnya produksi follicle-stimulating hormone (FSH)(2)

.

FSH adalah hormon glikoprotein yang memacu pematangan folikel selama fase folikular dari siklus. FSH juga membantu LH memacu sekresi hormon steroid, terutama estrogen oleh sel granulosa dari folikel matang.(14) LH juga termasuk glikoprotein. LH ikut dalam steroidogenesis dalam folikel dan berperan penting dalam ovulasi yang tergantung pada mid-cycle surge dari LH. Produksi korpus luteum juga dipengaruhi oleh LH. (14) Aktivitas siklik dalam ovarium atau siklus ovarium dipertahankan oleh mekanisme umpan balik yang bekerja antara ovarium, hipotalamus dan hipofisis.(14)

Macam-macam perbedaan dari kista ovarium fungsional dapat terbentuk dari siklus ini. Di dalam tahap folikular, kista ovarium bisa disebabkan oleh tidak terlepasnya ovum yang dikaitkan dengan berlebihnya rangsangan FSH atau tidak adanya pergerakan normal LH pada siklus pertengahan tepat sebelum ovulasi. Rangsangan hormonal menyebabkan kista ini berkembang. Kista folikular secara khas 2,5 cm lebih besar pada diameternya dan terdapat manifestasi ketidaknyamanan pelvis dan pelvis terasa lebih berat. Sel-sel granulosa pada folikel itu mungkin tetap ada, mendorong produksi estradiol berlebih, yang mana pada saatnya terjadi penurunan frekuensi dari menstruasi dan menorrhagia.(2) Ukuran rata-rata dari kista fungsional adalah 1 cm ( antara 0,2-4,7 cm ) dalam ovarium yang normal.(15)

VI. DIAGNOSIS

9

1. Anamnesis

Kista ovarium kebanyakan asimptomatik dan ditemukan secara kebetulan saat dilakukannya ultrasonografi atau pemeriksaan rutin pelvis.(6) Gejala yang sering ditemukan dari kista ovarium adalah adanya transient dull, nyeri pelvis hebat unilateral. Beberapa pasien mungkin mengalami tenesmus atau dispareunia, interval haid mengalami pemanjangan diikuti menorrhagia. Ruptur kista terjadi secara tiba-tiba, unilateral, dan terasa nyeri hebat pada pelvis, bisa berhubungan dengan trauma, latihan dan koitus. (6)

2. Pemeriksaan Fisis

Kista ovarium bisa diketahui pada pemeriksaan abdominal atau bimanual. (6) Pada pemeriksaan abdominal, saat inspeksi bila ada pembesaran perut ke depan dengan batas-batas jelas menunjuk ke arah kehamilan atau tumor (mioma uteri atau kistoma ovarii). Untuk palpasi, konsistensi tumor yang padat kenyal dan berbenjol-benjol biasanya mioma uteri, dan untuk tumor dengan konsistensi kistik biasanya kistoma ovarii. Pada perkusi, bila tumor, ketukan perut pekak terdapat dibagian yang paling menonjol ke depan apabila penderita tidur terlentang; dan apabila tumornya tidak terlampau besar, maka terdengar suara timpani di sisi perut, kanan dan kiri karena usus-usus terdorong ke samping. Daerah pekak ini tidak akan berpindah tempat apabila penderita dibaringkan di sisi kanan atau kiri. Pemeriksaan auskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan. Detak jantung dan gerakan janin ditemukan pada kehamilan, sedangkan bising uterus dapat didengar pada mioma uteri yang besar.(16) Takikardia dan hipotensi yang terjadi bisa disebabkan karena terjadi ruptur kista. Terpuntirnya ovarium bisa membuat pasien mengalami hiperpireksia. Ditemukan juga nyeri yang sedang sampai berat pada abdominal bagian bawah baik itu bilateral atau unilateral. Bila ada komplikasi dari kista ovarium, ada nyeri yang dirasakan pada adneksa. Jika terjadi perdarahan atau peritonitis, ditemukan nyeri yang difus pada abdomen dengan adanya nyeri pantul dan ditemukan juga distended abdomen.(6)10

3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah1.

Tes Ca 125 digunakan untuk menilai kanker epitelial ovarium dan dapat membantu menentukan apakah massa ovarium jinak atau ganas. Bagaimanapun, kadang-kadang pada kondisi jinak level CA 125 meningkat, jadi tes ini tidak pasti untuk kanker ovarium.(18) Nilai normal Ca 125 adalah kurang dari 35 U/ml.(20) Sebanyak 80%-85% wanita dengan kanker ovarium, level serum Ca 125 35 U/ml.(17)

2.

CBC ( Complete Blood Cell ) diperiksa, untuk mengetahui hematokrit dan level hemoglobin untuk mengevaluasi terjadinya anemia akibat perdarahan.(19)

Pemeriksaan Urin1.

Pemeriksaan urin pada wanita hamil dilakukan jika ada keluhan nyeri perut atau keluhan yang sama lainnya.(19)

2.

Pemeriksaan urinalisis dilakukan untuk mengesampingkan penyebab mungkin lainnya dari nyeri abdomen atau nyeri pelvis. (19)

VII. RADIOLOGI

a. BNO dan IVP -. BNO

Gbr. 3 Kista dermoid pada ovarium (26)11

Terlihat ada massa kistik dengan suatu proses seperti lingkaran perkapuran (panah merah) yang berisi densitas lemak yang lebih rendah dari soft tissue disekitarnya. Ada suatu proses perkapuran di dalam massa (panah biru) yang mana menggambarkan sebuah gigi (radioopaq). Ini adalah suatu gambaran diagnostik untuk suatu kista dermoid ovarium. (26)

-. IVU

Gbr. 4 IVU pada kista dermoid(27) IVU memperlihatkan gambaran radiolusen (lemak) yang menekan kandung kemih dengan proses perkapuran ureter kiri. (27)

b. Ultrasonografi

Transabdominal ultrasonografi memperlihatkan gambaran keseluruhan

dari abdomen dan pelvis pada massa ovarium yang besar dan kompliksainya seperti hidronefrosis atau cairan bebas. (19)12

USG transabdominal dari kista ovarium multilokular kanan dengan

diameter 24 cm, berbatasan dengan tuba fallopi dan uterus. Ligamen infundibulo-pelvik membawa arteri dan vena ovarium telah terbagi. USG ini menunjukkan massa kista yang besar, kompleks dengan vaskularisasi dalam septa. Warna merah dan biru menunjukkan darah mengalir masuk dan keluar dari transduser. Indeks resistif rendah. (20)

Gbr. 5 USG transabdominal pada kista ovarium (20)

Ovarium normal panjangnya 2,5-5 cm, lebar 1,5-3 cm, dan tebal 0,6-

1,5 cm. Pada fase folikular banyak folikel terlihat dalam ovarium. (19)

USG dapat membantu dokter membedakan dengan akurat ukuran kista mendeteksinya, apakah berisi cairan atau padat.(21)

dan

Pada

Ultrasonografi, ovarium akan tampak sebagai struktur oval di lateral uterus, berukuran kecil dan atrofik pada wanita pascamonopause.(22)

Gbr.6 USG Transvaginal untuk uterus normal (tanda panah ) dan ovarium (tanda panah )(22)

Pada

sonogram, yang tipis

kista ovarium memiliki dinding disekitarnya dan memiliki gambaran unilokular yang hipoechoik atau anechoic. Biasanya memiliki ukuran dengan diameter 2,5-15 cm, dan gambaran akustik posterior (area hiperechoik) terlihat dalam untuk kista berisi cairan. (19)13

Perdarahan pada kista menunjukkan gambaran difus dengan corak

retikular yang mirip dengan pola fishnet atau spider web. (19)

Edema masif, mungkin terlihat bersama torsi, seperti berputar pada

pedikel yang menghalangi aliran limfatik dan outflow dari vena, yang mengarah ke pembesaran ovarium. (19)

c. CT Scan

CT scan tidak sebanding USG dan MRI dalam membantu mengenali

kista ovarium dan massa pada pelvis. CT scan memungkinkan pemeriksaan isi rongga abdomen dan retroperitoneum pada kasus penyakit keganasan ovarium. (20)

Gambar 9 CT scan ovarium normal

Gambar 10 CT scan ovarium pada kista ovarium

Gbr. 7 Ct scan ovarium normal dan kista ovarium(20)

d. MRI

MRI digunakan untuk kasus-kasus dimana temuan dari ultrasonografi

dan CT scan tidak bisa mengidentifikasi massa kista ovarium yang ada pada wanita hamil. (19)

14

Kista ovarium sederhana memperlihatkan intensitas sinyal rendah

dengan gambaran T1-weighted dan intensitas sinyal tinggi dengan gambaran T2-weighted yang berhubungan dengan cairan intrakistik. (19)

Gbr.8 MRI Kista Ovarium (15)

VIII.

PENATALAKSANAAN

Pendekatan Pasien yang pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan kista ovarium sederhana,tidak memerlukan pengobatan. Bagi pasien menopaus yang mempunyai kista sederhana kurang dari 5 cm dan Ca 125 normal, pemeriksaan dengan ultrasonografi harus dilakukan. Dan untuk pasien premenopaus, yang pada pemeriksaan sonogram ditemukan kista sederhana kurang dari 8 cm dan Ca 125 pada acuan jarak maka diharuskan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi 8-12 minggu.(23)

Terapi Farmakologi

15

Pemberian pil kontrasepsi jika terdapat kista fungsional. Pil kontrasepsi yang digunakan agar siklus haid menjadi teratur, untuk mencegah pembentukan follikel yang dapat menjadi kista, serta dapat mengecilkan ukuran kista. Pemakaian pil kontrasepsi juga mengurangi peluang pertumbuhan kista. Operasi Jika pada penderita tidak memberi gejala/keluhan dan tumor yang besarnya tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar tumor tersebut bersifat non neoplastik. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulangan selama beberapa minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal. Oleh sebab itu, dalam hal ini hendaknya diambil sikap menunggu selama 2 sampai 3 bulan, sementara mengadakan pemeriksaan ginekolog berulang. Jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor, kemungkinan tumor bersifat neoplastik dan dapat dipertimbangkan pengobatan operatif. (5) Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas adalah dengan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau ada komplikasi, perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salpingo-ooforektomi). (5) Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan salpingo-ooforektomi bilateral. Akan tetapi, pada wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah, dapat dipertanggung jawabkan untuk mengambil resiko dengan operasi yang tidak seberapa radikal. (5)

IX. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

16

1. Kanker Ovarium

Gbr.9 : Kanker Ovarium (21) Pada USG, kanker ovarium memberikan gambaran tepi yang irreguler pada ovarium. (21) 2. Kehamilan Ektopik

Pada USG, kehamilan ektopik dan kista korpus luteum menunjukkan gambaran yang sama termasuk dengan adanya "ring of fire".(19) Ovarium kiri tidak terlihat terpisah dari kista adneksa kiri, juga tidak ada tanda penting adanya cairan pada cul de sac, apalagi, adanya kehamilan ektopik mengarah ke diagnosis kista korpus luteum ovarium kiri.(24)

Gbr.11 Kehamilan ektopik Kantung gestasi (antara ++) terlihat di luar uterus (tanda panah) (22)

Untuk MRI, terlihat transaxial pada T2W1 (gambar a) dan peningkatan kontras pada T1W1 dengan adanya saturasi lemak (gambar b). (24)

17

Untuk mendiagnosis kehamilan ektopik biasanya digunakan kombinasi dari beta hCG dan ultrasonografi transvaginal. MRI tidak bisa menegaskan adanya kehamilan ektopik. (24)

Gbr 10. Kehamilan Ektopik (24)

3. Endometrioma

Endometrioma adalah kista hasil dari endometriosis yang terjadi pada ovarium. Kista ini berisi darah lama dan secara khas menunjukkan gambaran ground glass pada ultrasound, dengan adanya echo. (25)

Bintik-bintik kecil di dalam kantong biasanya mengindikasikan endometrioma. (21)

Gbr.12 Ultrasonografi Endometrioma dengan gambaran ground glass(25)

18

DAFTAR PUSTAKA1. Dorland, Newman W.A. Kamus kedokteran dorland. Edisi 29. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC ; 2002. Hal. 5502. Valesky W. Walter : Ovarian cysts in emergency medicine. [ Online ] 2011. [cited

2011 november 28] Available from : http://www.medscape.com/article/overview3. Bader J. Thomas. Benign adnexal masses. Dalam : Obgyn secrets . Edisi ketiga.

USA : Department of Obstetrics and Gynecology University of Pennsylvania School of Medicine; 2004. Hal.1344. Stoppler, Melissa Conrad. Ovarian cyst. [Online] 2011. [cited 2011 desember 8]

Available from : http://emedicine.medscape.com/overview5. Prawirohardjo Sarwono . Tumor jinak pada alat genital. Dalam : Ilmu kandungan.

Edisi 2. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ; 2008. Hal. 346,347,350,3516. Valesky W. Walter : Ovarian cysts in emergency medicine. [Online] 2011. [cited 2011

november 28] Available from : http://emedicine.medscape.com/presentation

19

7. Crum P. Christopher, Lester C. Susan, Cotran S. Ramzi : Sistem genitalia perempuan

dan payudara. Dalam : Kumar Vinay, Cotran S. Ramzi, Robbins L. Stanley. Buku ajar patologi volume 2. Edisi 7. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2004. Hal. 777,7788. Lang F. Endometrium dan desidua : Hormon. Dalam : Silbernagl Stefan, Lang

Florian. Teks dan atlas berwarna patfisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2003. Hal. 274 ,2769. Prawirohardjo Sarwono.Anatomi panggul dan isinya. Dalam : Ilmu kandungan. Edisi

2. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ; 2008. Hal. 13-1510. Prawirohardjo Sarwono . Anatomi alat reproduksi. Dalam : Ilmu kebidanan. Edisi 2.

Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ; 2008. Hal. 126-12711. Graaf De Van. Female reproductive system. Dalam : Human anatomy. Edisi keenam.

USA : Mc Graw - Hill Companies; 2001. Hal. 74412. Ganong W.F. Sistem reproduksi wanita. Dalam : Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi

22. Jakarta ; Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2005. Hal. 451-45213. Hall & Guyton. Female physiology before pregnancy and female hormones. Dalam :

Text book of medical physiology . Edisi kesebelas. USA : Department of Physiology and Biophysics University of Mississippi Medical Center; 2006. Hal.101314. Sofoewan Sulchan M. Endometrium dan desidua : Hormon yang mengontrol siklus

haid. Dalam : Prawirohardjo Sarwono. Ilmu kebidanan. Edisi 2. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ; 2008. Hal. 13115. Forstner Rosemarie. Ovaries and fallopian tubes . Dalam : Baert AL, Knauth M,

Sartor K. MRI and CT of female pelvis. Jerman :Springer Verlag Berlin Heidelberg; 2007. Hal.185, 18716. Prawirohardjo Sarwono . Pemeriksaan ginekologik. Dalam : Ilmu kandungan. Edisi 2.

Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ; 2008. Hal. 138-14217. Kasper L. Dennis,Braunwald Eugene, Fauci S. Anthony, Hauser L. Stepehen, Longo

L. Dan, Jameson Larry J.Gynecologic cancer. Dalam : Harrisons manual of medicine. Edisi 16. USA : Mc Graw Hill Medical Publishing Division; 2005.Hal.33420

18. Stoppler, Melissa Conrad. Ovarian cysts . [Online] 2011. [cited 2011 desember 7].

Available : http://emedicine.medscape.com/article.19. Valesky W. Walter : Ovarian cysts in emergency medicine. [Online] 2011. [cited 2011

november 28] Available: http://emedicine.medscape.com/workup20. Helm,C.William. Ovarian cyst. [Online] 2011. [cited 2011 desember 7]. Available:

http://emedicine.medscape.com/differential-diagnoses-and-work-up21. Parker, William. If you have ovarian cysts a gynecologists second opinion. [Online]

2011.

[cited

2011

desember

6].

Available

:

http://www.gynsecondopinion.com/ovarian-cysts.htm22. R. Pradip Patel .Obstetri dan ginekologi. Dalam : Patel Pradip R. Lecture notes

radiologi. Edisi kedua. Jakarta : Penerbit Erlangga; 2005.Hal.248, 249, 252,25623. Helm,C.William. Ovarian cyst. [Online] 2011. [cited 2011 desember 6]. Available:

http://emedicine.medscape.com/treatment&management24. Forstner Rosemarie, Schneider Astrid. Acute and chronic pelvic pain disorders :

Ectopic pregnancy . Dalam : Baert AL, Knauth M, Sartor K. MRI and CT of female pelvis. Jerman :Springer Verlag Berlin Heidelberg; 2007. Hal.363,364 25. Chudleigh Trish, Thilaganathan Basky. Ultrasound and infertility. Dalam : Obstetric ultrasound how, why, and when . Edisi ketiga. Inggris : Elsevier Churchill Livingstone ; 2004. Hal. 84,8626. Dermoid cysts of the ovary teratomas. [ Online ] 2011. [cited 2011 desember 6]

Available : http://www.learningradiology.com27. Gynaecology adnexa case dermoid cysts/cystic teratomas. [ Online ] 2011. [cited

2011 desember 6] Available from : http://www.ultrasoundcases.info28. Modesitt, Susan C. Risk of malignancy in unilocular ovarian cyst tumor less than 10

centimeters in diameter. [Online] 2011. Available : http://radiologyfacts.org

21

22