KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)DOKTER UMUM (GENERAL PRACTITIONER)RS NATAR MEDIKA

Nama Dokter:dr. Henindita Anggra SwastikaSpesialisasi:Dokter Umum

RS. Natar Medika

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi:

Universitas:

Universitas Kristen Krida WacanaTanggal:

14 januari 2013

Kolegium:Kolegium Dokter Indonesia

Tanggal:

Pelatihan:

ATLSTanggal:

29 november s.d 1 Desember 2103InstitusiKomisi Trauma IKABI

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi:

Dokter Umum

Berlaku hingga tanggal:

13 Juni 2019

Petunjuk:

Untuk Dokter:Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar Kode untuk Dokter yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau kewenangan klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kewenangan klinis yang tercantum. Tandatangan dicantumkan pada akhir bagian I (kewenangan klinis). Jika terdapat revisis atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

Untuk Komite MedikMohon melakukan telaah pada setiap kategori dan kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan Komite Medik pada kolom persetujuan yang tersedia. Persetujuan Komite Medik kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Natar Medika. Bubuhkan tanda tangan Komite Medik pada akhir bagian II (rekomendasi Sub Komite Medik).

Kode untuk Dokter

1. Kompeten sepenuhnya2. Memerlukan supervisi3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersediaKode untuk Komite Medik

1. Disetujui berwenang penuh2. Disetujui di bawah supervisi/Tidak disetujui karena bukan kompetensinya/Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

Bagian I. Kewenangan Klinis

Kategori I : Kewenangan Inti

Kewenangan inti meliputi :DimintaDisetujui

1Dokter umum dapat menerima dan mengelola pasien rawat jalan. Pasien dengan berbagai presentasi kesehatan akut dan kronis sesuai dengan kompetensi dokter umum. Pasien dengan masalah kesehatan yang serius dan kompleks dapat dikonsultasikan ke dokter spesialis yang sesuai.

2Dokter umum dapat mengelola pasien rawat inap dengan presentasi kesehatan akut dan kronis, masalah medis serius atau kompleks internal, yang dapat diterima di bawah pengawasan spesialis atau dapat konsultasi dengan spesialis yang tepat.

3Dokter umum dapat mengelola resusitasi pada pasien darurat untuk mencegah kematian dan kecacatan, termasuk resusitasi sistem pernafasan, sistem peredaran darah dan saraf serta menyediakan obat yang diperlukan (termasuk kasus bronchiale asma dan asfiksia).

4Oro/nasotrachea intubation

5Needle thoracocentesis

6Memberikan pertolongan pertama pada pasien dengan aritmia

7Memberikan pertolongan pertama pada pasien dengan infark miokard (DC) (termasuk pertolongan pertama dalam kasus sindrom koroner akut)

8Menanggulangi syok/ syok hipovolemik. (termasuk pertolongan pertama dalam kasus gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan keseimbangan asam-basa)

9Vena seksi (jika perlu)

10Menghentikan pendarahan (termasuk pertolongan pertama dalam kasus hematemesis melena dan haemoptoe)

11Diagnosis/ diagnosis pasien koma dengan gangguan sistem saraf pusat, SSP darurat (termasuk hilangnya kesadaran).

12Mengelola alergi akut

13Mengelola abdomen akut (menempatkan tabung nasogastrik)

14Memasang bidai

15Memberikan pertolongan pertama pada kebidanan dan kandungan darurat

16Memberikan pertolongan pertama dalam penyalahgunaan narkoba/ gigitan hewan/ keracunan

17Pertolongan pertama dalam kasus retensi urin (menempatkan kateter kemih)

18Memberikan pertolongan pertama dalam kasus cedera listrik dan terbakar

19Melakukan perawatan luka, kecuali :a. Cedera mata b. Cedera di rongga faringc. Luka tembus rongga faringd. Luka tembus dari rongga perute. Cedera anal f. Cedera vagina g. Fraktur terbukah. Ruptur Tendon i. Cedera sarafj. Cedera vaskular

20Lain-lain:

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.

Bagian II. Rekomendasi Komite Medik

Disetujui

Disetujui dengan catatanTidak disetujui

Tanggal

Catatan

Ketua Komite Medik

(...................................................)

3