Arthritis gout kronis Pembimbing : dr Haryono Sp.PD Muhammad Syafiq 11 2011 265

Identitas Nama lengkap : Tn .Su Jenis kelamin : laki-laki Tempat / tanggal lahir : 11 September 1942 Suku bangsa : Indonesia Status perkawinan : Kawin Agama : Katholik Pekerjaan : tidak bekerja Pendidikan : Tidak ada Alamat : Bumi Jaya Candi Puro

Anamnesis Anamnesis dilakukan secara

autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Sabtu, tanggal 10 November 2012, pukul 1200 WIB.

Keluhan Utama:Nyeri perut 3 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang: 3 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri perut

terus menerus, nyeri perut timbul mendadak, tidak menyebar. Pasien mengatakan nyeri perut timbul setelah makan mangga masam. Pasien mengatakan ada mual tetapi tidak muntah. Tidak ada demam. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK lancar. Pasien tidak ada mengambil obat tahan sakit.

1 minggu SMRS, Pasien mengatakan nyeri perut tidak berkurang. Masih ada mual tetapi tidak muntah. Pasien juga mengatakan BAB nya berwarna hitam. Tidak ada nyeri saat BAB. BAK lancar. Pasien juga mengatakan ada lemas dan lesu.

1 hari SMRS. Pasien mengatakan semakin sakit perutnya. Badan bertambah lesu. Tidak ada selera makan karena rasa mual. Demam tidak ada. Ada pusing. BAB masih berwarna hitam. BAK lancar.

Pasien mengatakan menderita penyakit gout sejak 25 tahun yang lalu tetapi tidak pernah berobat secara teratur ke dokter.

Riwayat penyakit dahulu ( - ) Cacar ( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Cacar air ( - )

Disentri ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Difteri ( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - ) TifuAbdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes ( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( -

) Alergi ( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duode ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu EmpeduLain-lain: ( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat penyakit keluarga Kakek –meninggal Nenek – meninggal Ayah – meninggal Ibu – meninggal Saudara – meninggal Anak – 2 orang 

Ibu kepada pasien pernah menderita arthritis

Anamnesa sistem Pasien merasa mual tanpa muntah,

nyeri perut, BAB berdarah, BAB berwarna hitam

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg)

: 49 kg Berat tertinggi Kg)

: 50 kg Berat badan sekarang (Kg)

: 48 kg

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 2x/hari Jumlah / Hari : 1

porsi Variasi / Hari :

variasi Nafsu makan :

baik

Pemeriksaan jasmani Pemeriksaan Umum Tinggi badan : 154 cm Berat badan : 49 kg Indek massa tubuh : 20,7 Tekanan darah : 180/70 Nadi : 92x / menit, isi cukup, regular, ekual Suhu : 37,4 oC Pernapasn (Frekuensi dan tipe) : 24x /

menit ; abdominotorakal Keadaan gizi : Normal

Kesadaran : compos mentis Sianosis : Tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : Atletikus Cara berjalan : normal Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia sebenarnya

Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar /

gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif. Alam perasaan : biasa /

sedih / gembira / cemas / takut / marah. Proses pikir : wajar /

cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : teraba pulsasi Suhu raba : hangat Lembab / kering : kering

Keringat Umum : (+) Turgor : normal Ikterus : tidak ada Lapisan lemak : merata Edema : tidak ada Lain-lain : spider nevi (-), palmar eritem

(-), caput medusa (-),

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : Simetri Rambut : hitam dan beruban, merata Pembuluh darah temporal: teraba

pulsasi

Mata Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada Kelopak : normal

Lensa : normal Konjungtiva: anemis -/- Visus : normal

Sklera : ikterik -/- Gerakan mata : normal Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal Deviatio konjungae : tidak ada Nystagmus : tidak ada

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 – 2 cmH2O Kelenjar Tiroid : : tidak teraba membesar Kelenjar Limfe : : tidak teraba membesar

Dada Bentuk : simetris Pembuluh darah : tidak tampak

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada penonjolan iga - Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris  Kanan - Tidak ada penonjolan iga - Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Inpeksi Ictus cordis tidak tampak Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga V linea

midclavicula kiri

Perkusi Batas kanan jantung Sela iga V linea sternalis kanan Batas kiri jantung Sela iga V linea midclavicula kiri Batas atas jantung Sela iga 2 linea parasternal kiri

Auskultasi Katup aorta - A2 > A1 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-) Katup pulmonal - P2 > P1 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-)

Katup mitral - M1 > M2 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-) Katup trikuspid - T1 > T2 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi - Simetris - Jaringan parut (-) - Vena kolateral (-) Palpasi Dinding perut Supel Hati Tidak teraba membesar Limpa Tidak teraba membesar

Ginjal - Ballotement (-) - Nyeri ketok costovertebral (-) Perkusi Shifting dullness (-) Auskultasi Bising usus (+) normal

Anggota gerak Lengan Kanan – normotonus, massa normal gerakan aktif Kiri - normotonus, massa normal gerakan aktif Sendi – Normal kekuatan +5 Lain lain – tophus pada siku kanan

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri Luka Tidak ada Tidak ada Varises Tidak ada Tidak ada

Otot Tonus Normotonus Normotonus Massa Normal Normal

Gerakan Kanan - Aktif Kiri - Aktif Sendi Kanan - Normal Kiri - Normal Kekuatan Kanan - +5 Kiri - +5

Edema Kanan - Ada Kiri - Ada Lain lain Kanan - Tophus (+) Kiri - Tophus (+)

Diagnosis klinis Anemia ec melena Melena ec susp gastritis Chronic tophus gouty athritis Hipertensi Diagnosis diferensial -Melena e.c varices esofagus -Melena e.c ulkus peptik -Melena e.c ulkus gastrik -penyakit koagulopati

Pemeriksaan Labdiperiksa tanggal 7 Nov 2012 jam 10:18 WIB Hb : 2,9 (14 – 18 g/dl) Ht : 10% (37-54%) Trombosit : 256 ribu/uL (150.000 – 450.000 /ul) Lekosit : 6200 /uL(4800 – 10.800 /uL) Segmen : 76 (50 – 70%) Limfosit : 15 (20 – 40%) Monosit : 8 (2 – 8%)

Gula darah sewaktu : 131 (< 200 mg/dl) SGOT : 44 (15-37 UI/L) SGPT : 36 (30-65 UI/L) Urea : 249.5 (10 – 50 mg/dl) BUN : 116.58 (5-20 mg/dl) Creatinin : 1.45 (0,5 – 1,2 mg/menit) Asam Urat : 12.22mg/dl

USG Ginjal Pada pemeriksaan USG didapatkan multiple

lesion and multiple nefrolithiasis kesan ,hepatomegali dengan echostructur meningkat, multiple cholelythiasis tanpa tanda cholecystitis. Kesan Chronic liver disease.

Ringkasan Seorang laki laki usia 70 tahun datang dengan

keluhan nyeri perut terus menerus sejak 3 minggu SMRS. Ada mual tetapi tidak muntah. Dikatakan nyeri perutnya muncul setelah makan mangga asam. Tidak ada demam. Nafsu makan menurun. 1 minggu SMRS, BAB nya berwarna hitam dan pasien merasa lemas dan lesu. Ada pusing. Pasien mengatakan menderita gout sejak 25 tahun yang lalu dan tidak pernah berobat teratur ke dokter.

Pemeriksaan jasmani Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 180/70

mmHg, nadi 92x.menit, pernafasan 24x/ menit, suhu 37,4 oC. pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis.

Pemeriksaan penunjang Hb : 2,9 g/dl, Ht : 10 %, trombosit : 256 ribu/uL,

SGOT : 44 U/L, Urea : 249.5 mg/dl , BUN : 116.58 mg/dl, Asam Urat : 12.22 mg/dl.

Pada pemeriksaan USG didapatkan multiple lesion and multiple nefrolithiasis kesan ,hepatomegali dengan echostructur meningkat, multiple cholelythiasis tanpa tanda cholecystitis. Kesan Chronic liver disease.

Diagnosis kerja

melena e.c gastritis Dasar : BAB warna hitam, konjungtiva anemis, Hb

2,9 g/dl, Ht 10 %. Gout kronik dengan tophus Dasar : Tophus pada siku kanan, lutut kanan, dan

kedua kaki. Asam urat 12.22 mg/dl Gagal ginjal kronik Dasar : Urea 249.5 mg /dl Hipertensi Dasar : tekanan darah 180/70 mmHg

Diagnosis BandingDiagnosis diferensial -melena e.c pecahnya varises esofagus -Melena e.c ulkus peptik -Melena e.c gastritis erosiva -Melena e.c ulkus gastrik -Kelainan koagulasi

Pemeriksaan yang dianjurkan Monitoring tanda-tanda vital. Pemantauan Hemoglobin setiap hari. Pemeriksaan endoskopi EGD : untuk mencari

sumber perdarahan dengan lebih tepat. Pemeriksaan Fungsi Ginjal Creatinin Clearance Test USG ginjal.

Rencana pengelolaan Transfusi PRC hingga Hb 10 g / dL Allupurinol tab 1 x 100 mg Lanzoprazol tab 1 x 30 mg Dicantec 3 x 1 Neurobion tab Bicnat 3 x 1 Asam Folat 3 x 1 Calqiuc 1 amp Dexamethason 3 x 5 mg Amlodipin 1 x 10 mg Captopril 1 x 5 mg

Pencegahan Primer : konsumsi makanan rendah garam. Konsumsi makanan rendah protein, purin dan lemak Sekunder : Propranolol 3x10 mg untuk menurunkan tekanan

porta dan mencegah perdarahan gastropati hipertensi portal

Konsumsi obat allupurinol untuk menjaga kadar asam urat dalam darah.

Tersier : Transfusi PRC sampai Hb > 10 gr%

Prognosis ad vitam : dubia ad bonam ad fungsionam : dubia ad malam ad sanasionam : dubia ad malam