7/21/2019 Keterangan bepergian

http://slidepdf.com/reader/full/keterangan-bepergian 1/3

  PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

  KECAMATAN KAPUAS HILIR 

  KELURAHAN DAHIRANG  Alamat : Jl.Raden Muda No.4 Da!"#an$ %&'(&

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN  Nomor : 094 / SKBP/ KD / VI / 2010.-

 

Yang bertanda tangan dibawa ini !"ra Dairang# Ke$amatan Ka%"a& 'i(ir#

Kab"%eten Ka%"a&# Pro)in&i Ka(imantan *enga memerang+an bawa :

1. N a m a : Y,SP*I*

2. *em%at/*angga( !air : *aai# 1 %ri( 190

. 3eni& Ke(amin : !a+i - (a+i

4. gama : Kri&ten

. Pe+er5aan : Swa&ta

. (amat : 3(. Ka%"a& Seberang I 6*. II No. 2 Ke(. Dairang

  Ke$amatan +a%"a& i(ir Kab"%aten Ka%"a&.

Dengan ini menereng+an bawa nama ter&eb"t diata& ada(a warga Ke("raan

Dairang 7ang a+an me(a+"+an %er5a(anan Ke Band"ng# da(am rang+a mengantar 

ib"n7a

Demi+ian &"rat +eterengan ini dib"at agar da%at dig"na+an &ebagaimana me&tin7a.

Diberi+an di : Dairang

Pada *angga( : 2 3"ni 2010

  Lu#a! Da!"#an$

 

TAM)ES*BBA  NIP.19012 19890 1 028

 

7/21/2019 Keterangan bepergian

http://slidepdf.com/reader/full/keterangan-bepergian 2/3

7/21/2019 Keterangan bepergian

http://slidepdf.com/reader/full/keterangan-bepergian 3/3