Kesehatan masyarakat - Outbreak

8/18/2019 Kesehatan masyarakat - Outbreak

1/17

Bab 1

Pendahuluan

Outbreak adalah terjadinya peningkatan kasus suatu penyakit didaerah tertentu pada

kelompok tertentu dan pada periode waktu tertentu. Outbreak suatu penyakit, biasanya

disebabkan oleh lingkungan yang mendukung pertumbuhan dari agen-agen penyakit dan

lingkungan yang merugikan host sehingga kerentanan host meningkat. Pada kasus tutorial

kali ini kelompok kami dihadapkan pada sebuah kasus outbreak yang terjadi di sebuah

universitas di texas yang sumber agen penyakitnya diduga dari main cafeteria atau dari

deli bar yang keduanya terletak di lingkungan universitas tersebut. Pemikiran bahwa

agen-agen penyakit yang menyebabkan terjadinya outbreak gastroenteritis pada

universitas itu berasal dari tempat-tempat makan tadi berasal dari fakta bahwa

kebanyakan anak yang makan di afeteria dan deli bar pada tanggal dan waktu tertentu

sebagian besar mengalami diare, dan pada kasus bila dihitung seluruh kasus berjumlah !"

kasus dalam beberapa hari. #elain makanan para pelajar yang disebutkan perlu juga

diperiksa segala hal yang berhubungan dengan tempat-tempat makan tersebut, sebagai

ontoh karyawan yang bekerja di tempat yang bersangkutan, saluran air yang terhubung

dengan tempat-tempat yang bersangkutan dan masih banyak hal lainnya. #angat

diperlukan juga pengetahuan tentang apakah agen yang menyebabkan outbreak ini agar

penegahan, pengobatan, dan tundakan yang diambil menjadi efektif.


2/17

Bab $

Pembahasan %asus

&alam mengajukan pertanyaan perlu diperhatikan untuk bertanya seara sistematis

dengan menggunakan '(1)

WHAT

*pa keluhan yang dirasakan+

*pa saja makanan yang dimakan selama beberapa hari terakhir+

Obat apa yang sudah diberikan+

WHO

#iapa saja yang terjangkit dan karakteristik usia, jenis kelamin, pekerjaan,

kebiasaan, dll orang-orang yang terjangkit+

WHEN

%apan mulai timbul keluhan+

WHERE

&imana lokasi orang-orang yang terjangkit berada+ tanyakan juga nama dan

nomor telepon yang dapat dihubungi

WHY (and HOW)

%enapa bisa terjadi+

Bagaimana frekuensi dan konsistensi diarenya+

Bagaimana kira-kira penyebaran penyakit ini+, faktor resiko+

#umber penyebabnya+

*nda mungkin harus merujuk mahasiswa tersebut ke dokter pribadinya atau ke Pusat

%esehatan ahasiswa untuk pemeriksaan lengkap. #elama terjadinya gejala, mahasiswa

mungkin akan merasa paling nyaman untuk tetap tinggal di kamar. &engan praktek-

praktek higienis yang memadai, diharapkan mereka dapat kembali ke aktivitas normal


3/17

keuali foodhandling dan kelompok orang berisiko tinggi /misalnya, bayi, lansia,

immunoompromised, atau orang yang dilembagakan0. Orang yang terlibat dalam

foodhandling dan kelompok orang berisiko tinggi tidak boleh kembali bekerja sampai !-

2$ jam setelah gejala selesai. Pada beberapa penyakit, yurisdiksi lokal mungkin

memerlukan spesimen tinja 1-3 negatif yang dikumpulkan minimal ! jam setelah

pengobatan antibioti diselesaikan. )arus dipertimbangkan juga isolasi loal dan

kebijakan karantina untuk klarifikasi.

4dealnya, semua laporan wabah yang diurigai disebabkan oleh makanan harus diselidiki

untuk5

enegah orang lain terkena penyakit tersebut baik dari makanan yang sama atau

metode penyiapan makanan,

engidentifikasi praktek foodhandling yang berpotensi bermasalah, dan

enambah pengetahuan kita tentang penyakit bawaan makanan.

&alam kasus ini, mahasiswa yang mengadukan penyakitnya melalui telepon ini menolak

untuk memberitahukan mengenai identitas dirinya. %emungkinan besar ini disebabkan

oleh rasa takut terkena tuduhan apabila mahasiswa ini menyebutkan nama kantin dimana

dia membeli makanan tersebut, maka laporan kasus ini tetap harus diselidiki lebih lanjut.

(abah adalah terjadinya lebih banyak kasus penyakit dari yang diharapkan pada suatu

tempat dan waktu tertentu. &alam waktu $-hari, lebih dari !" kasus gastroenteritis terjadi

di kalangan mahasiswa di universitas dengan asumsi bahwa individu mahasiswa tidak

datang ke bagian Pusat %esehatan ahasiswa atau ruang gawat darurat. )al ini

dibandingkan dengan beberapa siswa yang memiliki gejala-gejala yang sama di dua

fasilitas tersebut dalam seminggu. Oleh karena itu, sangat mungkin bahwa kasus ini

merupakan wabah. 6ang tidak jelas adalah apakah wabah ini terbatas pada universitas

atau juga mengenai masyarakat luas. 7ase finding methods pada kasus ini, rumah sakit

di dekat universitas dan pusat kesehatan ahasiswa , lebih mungkin untuk mengambil

kasus di antara mahasiswa daripada di masyarakat.


4/17

8ntuk terminology, istilah 9wabah9 dan 9epidemi9 biasa digunakan seara bergantian

oleh sebagian epidemiologi. istilah 9wabah9 kadang-kadang lebih disukai, terutama

ketika berbiara dengan pers atau publik, karena tidak terdengar menakutkan seperti

9epidemi9.

8ntuk penyakit gastroentritis, kemungkinan etiologinya dapat diklasifikasikan menjadi $

kelompok besar, yaitu5

Infeksi.

4nfeksi merupakan akibat pertumbuhan mikroorganisme dalam tubuh. 4nfeksi bisa

disebabkan oleh5 1 :irus, bakteri, atau parasit yang menginvasi mukosa usus halus atau

jaringan lain, memperbanyak diri, dan seara langsung merusak jaringan disekitarnya, $

Bakteri dan virus tertentu menginvasi saluran intestinal dan memperbanyak diri,

kemudian melepaskan toksin yang merusak jaringan disekitarnya atau merusak fungsi

organ ; jaringan. &iperlukan waktu lebih lama untuk memproduksi dan melepaskan

toksin, sehingga periode inkubasinya relatif lebih lama hingga beberapa hari.


5/17

4nformasi berikut mungkin dapat membantu mempersempit daftar agen yang diurigai 5

•=anda atau gejala yang dominan

•asa inkubasi

•&urasi gejala

•laboratorium penguji darah, tinja ataupun muntahan

•akanan dan minuman bila minuman instan, kemungkinannya keil

•usim saat ini

•&arah pada diare

•>imfosit menurun bakteri

•>imfosit meningkat virus

4nformasi berikut harus disampaikan dengan masing-masing spesimen tinja 5

• ?ama pasien atau nomor identifikasi digunakan untuk melaak dan memberikan

hasil perbandingan.

•=anggal koleksi spesimen dengan tanggal timbulnya gejala, tanggal ini

membantu laboratorium yang menentukan dimana dalam perjalanan penyakit

pasien spesimen.

•=anda-tanda dan gejala menyarankan agen tertentu dan memimpin laboratorium

untuk melakukan pengujian tertentu misalnya 5 diare berdarah mungkin

menyarankan perlunya @ntamoba oli atau #higa-like toxin menghasilkan @.oli.

Untuk bakteri patogen

Penyeka dubur atau penyeka dari tinja segar harus ditempatkan dalam lemari es 7ary-

Blair . Aika spesimen kemungkinan akan diperiksa dalam waktu ! jam setelah

pengumpulan, mereka dapat

didinginkan pada suhu ! 7 sampai pengiriman. #pesimen harus tertutup dalam wadah

yang aman dan ditempatkan dalam kantong kedap air. #pesimen harus dikemas dengan es


6/17

atau kemasan pendingin beku disebuah kotak terisolasi.

Aika spesimen harus dipegang lebih lama dari ! jam, mereka harus dibekukan seepat

mungkin setelah pengumpulan. eskipun penyimpanan dalam freeCer yang sangat

rendah -2" 7 adalah lebih baik, penyimpanan dalam sebuah freeCer jika benar

mengatur pada -$" 7 dapat diterima untuk periode singkat.

*gar spesimen tetap beku, mereka harus dikirim di atas es kering. @s kering yang ukup

harus digunakan untuk menjaga spesimen beku sampai proses laboratorium

dilangsungkan. =abung kaa tidak boleh berada dalam kontak langsung dengan es

kering,jadi sebuah lapisan kertas atau bahan lainnya harus ditempatkan di antara tabung

dan es kering, untuk menegah paparan kelebihan karbon dioksida dari es kering.

#ekrup tutup tabung harus diperketat dan disegel dengan pita listrik atau spesimen harus

dibungkus dalam sebuah tas plastik dalam wadah kering es.

Untuk virus patogen

%umpulkan tinja diare seperti minimal 1" . =empatkan dalam wadah anti boor,

bersih wadah, kering, dan didinginkan segera pada suhu ! 7.

Untuk parasit

7ampur spesimen tinja segar massal seara menyeluruh dengan masing-masing dua

pengawet, formalin 1"D dan polivinil alkohol fiksatif, dengan perbandingan satu bagian

dari tinja untuk 3 bagian pengawet. Aika ada keterlambatan dalam memperoleh bahan

pengawet, dinginkan spesimen tinja pada ! 7 sampai ! jam. #etelah diawetkan,

spesimen dapat disimpan dan diangkut pada suhu kamar atau didinginkan.


7/17

Patogen5 =anda dan gejala yang dialami mahasiswa yaitu muntah, diare, demam, tinja

berdarah, fecal leucocytes, dan fecal occult blood yang konsisten dengan infeksi saluran

penernaan akut. %ultur bakteri negatif yang meliputi agen bakteri biasa menandakan

bahwa pathogen penyebab


8/17

#umber5 =idak ada item makanan umum diidentifikasi melalui wawanara. ?amun, agen

virus sering ditularkan melalui kerang mentah atau kurang matang, sandwih, dan salad.

Period of interest 5 periode inkubasi untuk gastroenteritities virus berkisar kurang dari

satu hari sampai sekitar satu minggu. ayoritas kasus memiliki onset penyakit dari 1"-1$

aret. Perhitungan kembali periode minimal inkubasi E1 hari dari kasus-kasus awal

dan maksimum inkubasi periode 2 hari dari kasus terbaru menunjukkan paparan antara

aret ' dan 1".

=indakan yang harus dilakukan 5

•engambil sampel makanan dan melakukan penelitian terhadap makanan dari

main cafetaria

•elakukan 4nvestigasi di main cafetaria dan deli bar , misalnya dengan

mewawanarai petugas Main Cafetaria.

•engambil sampel feses dan melakukan tes feses pada mahasiswa yang sakit.

•engambil dan melakukan tes pada sisa makanan, air, dan es dari main

cafetaria dan deli bar .

(awanara dengan petugas di kafetaria sangat penting karena merekalah yang

menyiapkan makanan di kafetaria itu, dan mereka jugalah orang-orang yang paling lama

berdiam di dalam kantin, berikut beberapa pertanyaan yang perlu ditanyakan5

1. engidentifikasi makanan yang disajikan di kafetaria utama khususnya deli bar

$. =entukan apakah setiap staf dapur atau anggota keluarga mereka sakit pada saat

wabah.

3. engenai fasilitas ui tangan di kafetaria dan praktek higienis rutin

karyawan.

!. engumpulkan spesimen tinja dari semua karyawan.

'. Perhatikan prosedur di dapur dalam menangani ; mempersiapkan makanan

item yang terjadi hari-hari diyakini makanan yang terkontaminasi sudah disiapkan.


9/17

F. 4dentifikasi setiap kejadian yang tidak biasa atau perbedaan dari rutinitas selama ini

saat periode.

2. Aadwal kerja karyawan selama periode kejadian dan mengidentifikasi siapa yang

bertanggung jawab pada periode itu.

. &apatkan resep untuk item makanan yang disediakan selama periode waktu yang

terlibat dan mengidentifikasi bahan dan sumber-sumber mereka.

G. #taf kafetaria ditanyai tentang tanggung jawab mereka di kantin seperti makanan

yang mereka urus dan di mana mereka biasanya bekerja misalnya, deli bar, grill.

Auga ditanya tentang penggunaan sarung tangan, praktik ui tangan, jadwal kerja

mereka selama minggu sebelum wabah, dan apakah mereka telah sakit pada waktu

itu.

(awanara dengan para petugas kafetaria dapat membuat kita mengetahui apa kira-kira

faktor resiko dari outbreak higienis rendah, penularan dari petugas, dsb. *da beberapa

ara penelitian untuk mengetahui hubungan antara $ kejadian atau hubungan antara faktor

resiko dengan sebuah kejadian. Beberapa ara yang kita kenal adalah5 Crossse!tiona"#

Case!ontro"# Co$ort stud%& Pada kasus outbreak kali ini metode yang digunakan adalah

studi kasus-kontrol. #ebenarnya metode kohort retrospektif bisa digunakan, tetapi

mengingat studi kohort memerlukan jumlah sampel yang banyak, sehingga akan sangat

memakan waktu dan biaya. #ampel yang banyak untuk studi kohort bisa dipenuhi jika

diari seara random, akan tetapi dikhawatirkan sampel random tidak mengandung

banyak kasus yang diharapkan, sehingga penemuan etiologi pun akan menjadi lebih lama.

#tudi kasus kontrol membandingkan antara sampel yang sakit kasus dengan sampel

yang tidak sakit kontrol. #tudi ini sangat ook digunakan pada kasus ini karena pada

kasus ini kita tidak perlu menghitung incidence rates yang merupakan hal yang tidak bisa

dihitung dengan studi kasus-kontrol. #tudi kasus-kontrol tidak memerlukan sampel dalam

jumlah yang besar dan juga jumlah kasus yang terkandung dalam sampel dapat dipastikan

ukup karena kita tidak perlu mengambil sampel seara random jumlah pelajar yang

sakit pasti dapat memenuhi jumlah sampel yang dibutuhkan studi kasus-kontrol,

melainkan kita dapat mengambil sampel dari para pelajar yang sakit, berpasangan dengan

yang tidak sakit.


10/17

8ntuk dapat melakukan tindakan penegahan maupun pengobatan yang tepat maka kasus

ini memerlukan sebuah definisi, misalnya kasus diare yang disebabkan bakteri :ibrio

holerae. Pada kasus ini seluruh hasil tes laboratorium yang digunakan untuk menemukan

agen penyakit hasilnya negatif, oleh karena itu sampai pemeriksaan lebih lanjut, kasus ini

hanya dapat didefinisikan dari gejalanya, dengan kata lain definisi sementara dari kasus

ini adalah kasus dengan gejala muntah dan diare.

@xposure 4ll exposed;total (ell exposed;total Odds ratio G'D onfidene

interval

p - va

&eli bar-lunhon arh G

11;$ 3G 1;$G 3 11." 1.F-!23 E"."1

&eli bar-dinner

on arh G

2;$2 $F $;$G 2 F." ".23-$2' "."F

&eli bar-lunh

on arh 1"

;$G $ 1;$ ! ." 1.1-3'! "."$

&eli bar-dinner

on arh 1"

$;$G 2 $;$ 2 1." "."1-2G ".2'

&eli bar-lunh

or dinner on

arh G or

lunh on arh

1"

1';$2 'F 3;$ 11 2." 1.F1-F3.' E"."1

Interpretasi

&ari data di atas kita dapat menilai bahwa faktor resiko kemungkinan terdapat pada deli

bar pada tanggal G-1" maret dimulai dari makan siang pada tanggal G sampai dengan

makan siang pada tanggal 1" makan siang-makan malam-makan siang. *lasannya

adalah ketiganya menunjukan odds ratio yang tinggi, di mana odds ratio adalah angka

yang menunjukan seberapa besar kemungkinan terpajan oleh agen penyakit odds ratio H

11 berarti 11 kali lebih besar kemungkinannya terpajan penyakit


11/17

#ubjek yang sebaiknya diikutsertakan dalam penelitian ini adalah mereka yang makan di

deli bar pada waktu-waktu yang memiliki odds ratio yang tinggi, karena jumlah kasus

yang didapat dari para pelajar yang makan di deli bar pada waktu tertentu diharapkan

dapat memenuhi jumlah kasus yang diharapkan, sedangkan kontrol dipilih dari para

pelajar yang makan di deli bar dan tidak menunjukan gejala-gejala muntah maupun diare.

&ari kasus dan kontrol yang diikutsertakan tadin seluruh subjek penelitian baik kasus

maupun kontrol harus diwawanara untuk memperkuat dugaan akan adanya faktor resiko

di deli bar, ada beberapa teknik wawanara seperti5 'a!e to fa!e aan!ara te"epon

kuesioner berikut adalah kelebihan dan kekurangan masing-masing teknik5

'ACE TO 'ACE

%euntungan5 enghasilkan tingkat respons yang lebih tinggi dari telepon atau self-

administered kuesioner, dapat menggunakan desain kuesioner lebih bervariasi, biasanya

respon dapat diatat dengan lebih akurat

%erugian5 )arus bertemu dengan subjekI kurang anonim jika dibandingkan dengan

kuesioner self-administered oleh karena itu subyek mungkin kurang jujur dalam

tanggapan mereka dan menoba untuk memberikan jawaban yang mereka pikir

pewawanara ingin dengarI memiliki potensi bias dari sisi pewawanaraI paling mahal

daripada metode yang lain terutama jika subjek tersebar seara geografis.

WAWANCARA TE*E+ON

%euntungan5 &apat melaak subjek lebih epat daripada tatap muka atau kuesioner

biasanya menghasilkan tingkat respons yang lebih tinggi dari self-administered kuesioner

dapat menggunakan desain kuesioner lebih kompleks, penatatan respon subjek lebih

akurat dan lebih murah daripada tatap muka.

%elemahan5 #ama dengan metode tatap muka, keuali pada wawanara telepon tidak

dikhawatirkan tersebarnya subjek seara geogafis karena tidak usah bertemu langsung.

,UE-IONER

%euntungan5 =ampaknya lebih anonim untuk subjek, subjek lebih jujur dalam respon

mereka, investigator tidak perlu menghabiskan banyak waktu karena kuesioner diisi oleh

masing-masing siswa, lebih murah daripada tatap muka atau wawanara telepon

%elemahan5 membutuhkan pemikiran yang lebih dalam pembuatan kuesioner sehingga


12/17

ukup jelas dan mudah diselesaikan oleh subjek, waktu tambahan diperlukan untuk

mengirim kuesioner kepada siswa dan menunggu dikembalikannya kuesioner dan

biasanya menghasilkan lebih banyak kesalahan dalam penatatan tanggapanI tingkat

respons yang lebih rendah kadang subjek lupa mengumpulkan atau sengaja tidak

mengumpulkan kuesioner.

engingat bahwa saat akan dilakukan wawanara adalah saat liburan musim panas, maka

ara yang kelompok kami sarankan adalah wawanara lewat telepon, karena tidak perlu

menghabiskan waktu untuk bertemu ataupun membagikan kuesioner ke rumah-rumah

para siswa.

#elanjutnya, setelah investigator menelepon lebih banyak kasus lagi maka hasil yang

diperoleh adalah sebagai berikut5

@xposure 4ll exposed;total

ill

(ell

exposed;total

well

easure of

assoiation

*te at salad bar-lunh

arh G

G;3" 3F;1"" ".

*te at salad bar-

dinner arh G

';1 1';'G 1.1

*te at salad bar-lunh

arh 1"

F;$ $3;GF ".G

*te at salad bar-

dinner arh 1"

F;1' 1$;!! 1.

*te at salad bar 13;1G !G;FG ".G

*te at deli bar-lunh

arh G

1;3" 1$;1"1 11.1

*te at deli bar-dinner

arh G

2;1 ';F1 2.1

*te at deli bar-lunh

arh 1"

13;$G 1$;GF '.2

*te at deli bar-dinner

arh 1"

!;1F !;!! 3.3

*te at deli bar $;3F $";11F 1F.

Jumus untuk mendapatkan nilai measure of assoiation adalah5


13/17

odds of exposure ases H number of ases with the exposure

number of ases without the exposure

odds of exposure ontrols H number of ontrols with the exposure

number of ontrols without the exposure

odds ratio H odds of exposure ases

odds of exposure ontrol

&ari data yang didapat setelah wawanara ulang melalui telepon, ternyata makanan deli

bar pada tanggal G dan 1" aret tetap merupakan faktor resiko terbesar terjadinya

outbreak.

Bab 3

=injauan Pustaka

.esain +ene"itian/

&esain penelitian adalah ranangan penelitian yang disusun sedemikian rupa sehingga

dapat menuntun peneliti untuk dapat memperoleh jawaban terhadap pertanyaan penelitian


14/17

&esain penelitian diklasifikasikan sebagai berikut5

Penelitian deskriptif5 Peneliti hanya menggambarkan fenomena yang ditemukan

Penelitian analitik5 Peneliti berusaha menari hubungan sebab-akibat

#etelah itu penelitian analitik dibagi lagi menjadi5

Penelitian analitik observasional

Penelitian analitik eksperimental

Penelitian analitik observasional dibagi lagi menjadi5

#tudi ross-setional

#tudi kasus-kontrol

#tudi kohort

eta *nalisis

#tudi yang digunakan pada kasus ini adalah studi kasus kontrol, oleh karena itu studi

kasus kontrol akan diuraikan sesuai dengan kepustakan.

-tudi kasus kontro" adalah studi yang meneliti hubungan antara suatu efek dengan

faktor resiko tertentu dengan menggunakan $ kelompok yaitu orang yang mengalami efek

dan terpajan faktor resiko kasus dan orang yang tidak mengalami efek dan terpajan

faktor resiko kontrol. %arena kedua kelompok kasus K kontrol keduanya terpajan,

maka yang dapat dijadikan dasar untuk menetukan apakah faktor resiko berhubungan

dengan efek adalah frekuensi pajanan pada tiap kelompok.

#tudi kasus kontrol memiliki kelebihan sebagai berikut5

1. =idak memerlukan banyak sampel

$. 7epat, praktis, murah

3. #atu-satunya studi yang dapat digunakan untuk meneliti kasus yang jarang.

Hipotesis0

)ipotesis kelompok kami pada kasus kali ini adalah gastroenteritis yang disebabkan oleh

virus. )ipotesis kelompok kami ini dibuat berdasarkan gejala-gejala, masa inkubasi

masa inkubas virus norwalk agent adalah 1-' hari, jalur penularan dan negatifnya tes-


15/17

tes yang dilakukan untuk mendeteksi bakteri. :irus yang menimbulkan gastroenteritis ini

disebut juga dengan Norwalk agent. :irus ini dapat dideteksi pada tinja penderita,

muntahan penderita, makanan-makanan yang teremar dengan tes J4* Jadio

4mmunoassay.

U1i ke2aknaan3

8ji kemaknaan dilakukan untuk menghindari faktor kebetulan dalam pemilihan sampel,

pada kasus kali ini, jumlah sampel yang dilibatkan dalam studi tidak banyak karena itu

sangat perlu dilakukan uji kemaknaan. *da syarat yang harus dipenuhi jika sebuah

penelitian ingin dianggap bermakna, syarat-syarat tersebut adalah5

1. ?ilai odds ratio yang tidak sama dengan 1

$. ?ilai p kesalahan dalam hipotesis alternatif harus lebih keil daripada nilai alfa

toleransi kesalahan hipotesis alternatif yang diijinkan.

3. ?ilai confidence intervals yang tidak menakup 1."

Confidence intervals adalah salah satu ara untuk menguji kebetulan atau tidaknya variasi

sampel dengan ara menetapkan confidence limit di sekitar relative risk dalam kasus ini

odds ratio.

%esimpulan

Outbreak pada kasus ini kemungkinan besar disebabkan oleh virus, oleh karena semua tes

untuk mendeteksi adanya parasit dan bakteri hasilnya negatif, selain itu masa inkubasi

yang pendek juga merupakan alasan pendukung bahwa outbreak ini disebabkan oleh


16/17

virus. &eli bar diurigai adalah sumber penyebaran agen penyakit, karena sesuai data

yang didapat lalu diolah, deli bar pada tanggal G dan 1" aret mempunyai odds ratio

tertinggi.

&aftar Pustaka

1 #astroasmoro #, 4smael #. &asar-&asar etodologi Penelitian %linis. Aakarta5

#agung #etoI $"11.p.1"!, 1"2-1"G

$ #oedarto. :irologi %linik. Aakarta5 #agung #etoI $"1".p.2$-!


17/17

3 Lriedman

Kesehatan masyarakat - Outbreak

Documents

Transcript of Kesehatan masyarakat - Outbreak