Nama Pasien : Kevin Richardson

Usia : 18 tahun

Lokasi Kejadian : London

Jenis kasus : Kesalahan dalam membaca nama obat

Pada kasus pertama dijelaskan bahwa seorang pasien bernama Kevin Richardson, 18 tahun, yang seharusnya mendapat pil anti jerawat, namun mendapat pil antihipertensi,karena kesalahan dan kekurangtelitian dari apoteker tersebut, yakni kesalahan dalam membaca nama obat. Obat yang seharusnya diberikan adalah Accutane, namun diberikan Accupril.

Kesan : Nama obat yang hampir sama merupakan salah satu titik kritis yang dapat membuat seorang apoteker dapat melakukan suatu kesalahan yang cukup fatal.

Solusi : Hendaknya seorang apoteker penanggung jawab apotek harus membuat SOP secara tertulis dan mudah dibaca seperti pada setiap rak obat tanpa terkecuali sehingga kesalahan tidak terjadi lagi.Setiap apoteker wajib melakukan pengecekan nama obat sebelum mengambil obat dalam rak, saat mengambil obat, menutup rak obat dan sebelum penyerahan ke pasien. Pengarahan oleh APA kepada Asisten Apoteker sebelum dan sesudah melakukan praktek kefarmasian wajib dilakukan.

Nama pasien : Mrs. Gibson

Usia : 65 tahun

Penyakit : infeksi saluran kemih

Lokasi kejadian : Castlefileds helath Center, Runcorn

Nama dokter : dr. Otiv Shasangka

Seorang wanita berumur 65 tahun bernama Mrs Gibson meninggal akibat dr. Otiv Shasangka meresepkan Nitrofurantoin kepadanya. Dr Otiv tidak melihat adanya warning setiap ia meresepkan Nitrofurantoin kepada Mrs. Gibson. Perlu diketahui Mrs Gibson telah diresepkan Nitrofurantoin sebanyak 3 kali hingga akhirnya beliau meninggal.

Saran : Sebagai seorang dokter hendaknya secara intensif memantau profil dari setiap obat dan rekam medis pasien. Dokter wajib menanyakan apakah ada keluhan selama mengonsumsi obat yang diberikan.

Hal ini juga menjadi perhatian apoteker.Seorang apoteker saat menerima resep dan menyerahkan obat perlu melakukan KIE, seperti menanyakan keluhan selama meminum obat tersebut dan wajib melakukan komunikasi dengan dokter yang meresepkan obat tersebut.

Nama pelaku : Kai Price, perawat

Lokasi kejadian : Sothend Hospital, UK

Seorang perawat bernama Kai Price yang bekerja di Southend Hospital, UK, melakukan kesalahan yakni memberitahu obat yang salah dan tidak merespon reaksi pasien yang mengalami serangan jantung.

Saran : seorang perawat harus lebih peka dan tanggap terhadap apa saja yang terjadi pada pasien. Dokter sebagai rekan kerja pasien wajib mengingatkan