KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

KANTOR WILAYAH DJKN ................................................................................ KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG..........................................

PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI TINGKAT III

..........................................................................................................................................................,

.........................................................................................................................................................., ..........................................................................................................................................................

FORMULIR KEBERATAN

Nomor Pendaftaran Keberatan* : …………..........……….

Kepada Yth. Atasan PPID Kementerian Keuangan/Atasan PPID Tingkat I**

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Nomor Telepon/Fax/Email : …………………………………/…………………………………

Nomor Pendaftaran Permohonan

Informasi Publik : ………/PPID.KN. . /………

Tujuan Penggunaan Informasi : ……………………………………………………………………

Identitas Kuasa Pengaju Keberatan***

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Nomor Telepon/Fax/Email : …………………………………/…………………………………

mengajukan KEBERATAN sehubungan dengan permohonan Informasi Publik yang sudah diajukan pada

tanggal ……............................................................................

Alasan pengajuan keberatan:****

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, .....................................................

Petugas Layanan Informasi, Pengajuan Keberatan,

(……………………………...) (……………………………...) Keterangan :

* Diisi oleh petugas layanan informasi.

** Pilih salah satu Atasan PPID sesuai dengan tujuan permohonan Informasi Publik yang menjadi pokok keberatan.

*** Identitas kuasa pengaju keberatan dalam hal ada kuasa pengaju keberatan dan melampirkan surat kuasa.

**** Diisi oleh pengaju keberatan sesuai dengan Pasal 35 Undang-Undang Nomo 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.