Blok V Homeostasis, Stress, Adaptasi dan Metabolisme

Blok V Homeostasis, Stress, Adaptasi dan Metabolisme

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangBlok Homeostasis, Stress, Adaptasi dan Metabolisme adalah blok pertama pada semester II dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas KedokteranUniversitas Muhammadiyah Palembang.Salah satu strategi pembelajaran sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) ini adalah Problem Based Learning (PBL). Tutorial merupakan pengimplementasian dari metode Problem Based Learning (PBL). Dalam tutorial mahasiswa dibagi dalam kelompok-kelompok kecil dan setiap kelompok dibimbing oleh seorang tutor/dosen sebagai fasilitator untuk memecahkan kasus yang ada.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang memaparkan kasus Tn. Imron, 40 tahun, seorang nelayan, mengalami dehidrasi dan hipernatremia karena terombang ambing di laut, tidak minum, dan terpajan sengatan matahari selama 2 hari.

1.2 TujuanAdapun tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data tutorial Tutor : Indri Ramayanti, S.Si, M.ScModerator: Retno Indah Kumala SariSekertaris: Riski Jatu SarindraNotulen: Anisia Ayunda PutriWaktu : 1. Selasa, 24 Maret 20152. Kamis, 26 Maret 2015Pukul: 1. 13.00 15.00 WIB2. 13.00 15.00 WIBPeraturan:1) Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat2) Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen3) Menyebutkan nama ketika menyampaikan pendapat4) Sopan dan penuh tata krama dalam mengemukakan pendapat5) Izin saat akan keluar ruangan6) Semua handphone dan gadget harap di silentSkenario A Tutorial Blok VImron, 40 tahun, seorang nelayan, berhasil menyelamatkan diri dari kapal miliknya yang karam karena ombak, dan berhasil berpegangan pada sebatang balok.Ia terombang ambing ditengah laut selama 2 hari. Selama ditengah laut ia tidak minum dan terpajan sengatan matahari. Imron merasa sangat haus, lemah, dan mata berkunang-kunang. Sesekali ia merasa berilusi melihat pulau yang sesungguhnya tidak ada. Setelah hari kedua, ia berhasil ditemukan oleh kapal penyelamat dan langsung dibawa ke klinik kapal. Saat di klinik, ia mengalami kejang dan matanya terlihat bengkak.Hasil pemeriksaan menunjukkan: Kesadaran : Mata terpejam namun membuka bila dipanggil, dapatmenggerakkan tangan dan kaki sesuai perintah, bisa diajak bicara namun terlihat bingung. Tanda vital : Turgor (+), HR: 118x/menit, TD: 100/70 mmHg, RR: 28x/menit, Suhu: 36,8oC. Pemeriksaan laboratorium:Kimia darah : kadar natrium: 168 mEq/L, kadar kalium: 4 mEq/LDokter memberikan cairan dextrose 5% pada Imron melalui IVFD.

2.2 Klarifikasi Istilah1 Haus: Kering tenggorokan dan rasa ingin minum(Kamus Besar Bahasa Indonesia).

2Lemah: Kurang atau tidak bertenaga (Kamus Besar Bahasa Indonesia).

3Mata berkunang-kunang: Keadaan mata yang berbeda saat melihat sesuatu (Kamus Besar Bahasa Indonesia).

4Ilusi : Kesan mental akibat kesalahan penafsiran tentang kejadian sebenarnya (Kamus Besar Bahasa Indonesia).

5Kejang: Merupakan masalah neurologic yang relative sering dijumpai (Sylvia, 2005).

6Bengkak: Adanya cairan yang berlebihan di jaringan tubuh (Guyton, 2014).

7Turgor: Keadaan kembuh, lemah, kekurangan jaringan karena banyaknya darah pada getah jaringan (Kamus Besar Bahasa Indonesia).

8HR (heart rate): Suatu hitungan setiap detak jantung pada sewaktu-waktu / per menit (John W, 1995)

9TD (tekanan darah): Tekanan darah adalah daya yang dihasilkan oleh oleh darah terhadap setiap satuan luas dinding pembuluh (Guyton, 2007: 172).

10RR (respiratory rate): Suatu hitungan hembusan nafas pada sewaktu-waktu / per menit atau jumlah inspirasi per menit (John W, 1995).

11Natrium: Kation utama cairan ekstraseluler (Jan T, 2000).

12Kalium : Kation utama cairan intraseluler (Jan T, 2000).

13Dextrose: Larutan natrium klorida yang bersifat hipotonik dan hipo-osmotik (Guyton, 2014).

14IVFD (intra vena fluid drops): Jalur masuk cairan melalui pembuluh vena.

2.3 Identifikasi Masalah 1. Imron, 40 tahun, seorang nelayan, berhasil menyelamatkan diri dari kapal miliknya yang karam karena ombak, dan berhasil berpegangan pada sebatang balok. Ia terombang ambing ditengah laut selama 2 hari. Selama ditengah laut ia tidak minum dan terpajan sengatan matahari.2. Imron merasa sangat haus, lemah, dan mata berkunang-kunang.3. Sesekali ia merasa berilusi melihat pulau yang sesungguhnya tidak ada.4. Setelah hari kedua, ia berhasil ditemukan oleh kapal penyelamat dan langsung dibawa ke klinik kapal. Saat di klinik, ia mengalami kejang dan matanya terlihat bengkak. 5. Kesadaran : Mata terpejam namun membuka bila dipanggil, dapatmenggerakkan tangan dan kaki sesuai perintah, bisa diajak bicara namun terlihat bingung. 6. Tanda vital : Turgor (+), HR: 118x/menit, TD: 100/70 mmHg, RR: 28x/menit, Suhu; 36,8oC.7. Kimia darah : kadar natrium: 168 mEq/L, kadar kalium: 4 mEq/L. 8. Dokter memberikan cairan dextrose 5% pada Imron melalui IVFD.

2.4 Analisis Masalah1. Imron, 40 tahun, seorang nelayan, berhasil menyelamatkan diri dari kapal miliknya yang karam karena ombak, dan berhasil berpegangan pada sebatang balok. Ia terombang ambing ditengah laut selama 2 hari. Selama ditengah laut ia tidak minum dan terpajan sengatan matahari.a. Bagaimana dampak bagi tubuh jika tidak minum selama 2 hari?Jawab:Dampak jika tubuh tidak minum selama 2 hari pasti dehidrasi karena intake cairan menurun.Dehidrasi adalah hilangnya cairan dari semua kompartemen cairan dalam tubuh. (Guyton, 2014)Dehidrasi dapat menyebabkan beberapa gangguan kesehatan yaitu sebagai berikut:1) Sel-sel otak menjadi tidak aktif, dikarenakan cairan otak menurun dan asupan oksigen yang mengalir ke otak menjadi berkurang.2) Halusinasi, akibat otak terlalu panas dan kerjanya tidak terkontrol.3) Syok hipovolemik, karena dehdrasi dapat mengurangi volume darah.4) Dehidrasi ringan dan sedang dapat menyebabkan haus, sakit kepala, tenggorokan kering, lelah, dan badan panas.5) Dehirasi berat dapat menyebabkan halusinasi bahkan kematian.Sintesis:Berikut ini akibat jika tubuh kurang minum airDehidrasiDehidrasi adalah kondisi tubuh yang tidak cukup mendapatkan cairan dalam tubuh. Kondisi ini bisa disebabkan karena tak minum selama latihan atau kerja berat, atau juga bisa saja terjadi karena sebab lain. Misalnya pada Orang tua, mereka sangat rentan terhadap dehidrasi. Proses penuaan yang normal cenderung akan menyebabkan penurunan rasa haus, sehingga mengakibatkan beberapa masalah yang berhubungan dengan dehidrasi. Beberapa gejala dehidrasi adalah kulit kering, kehilangan nafsu makan , sakit kepala, lemas dan cemas . Minum air yang cukup dapat meringankan gejala-gejala dehidrasi tersebut . Masalah pencernaanSaluran pencernaan adalah sistem yang sangat kompleks, yang sangat memerlukan air untuk membantu mencerna makanan . Mulas dan sembelit adalah beberapa masalah pencernaan yang terkait dengan kurang asupan air. Lapisan dinding perut terdiri dari 98% air, dan mengandung bikarbonat untuk melindunginya terhadap asam lambung. Lapisan ini harus selalu tebal setiap saat untuk mencegah masalah perut. Air membantu mempertahankan ketebalan lapisan lambung . Tidak minum cukup air maka lapisan ini akan menipis, dan menimbulkan kerusakan . Radang sendiTulang rawan di setiap persendian adalah terdiri dari sekitar 80% air . Tulang rawan sendi memiliki permukaan yang halus, dan agar memungkinkan pergerakan tubuh yang lebih mudah maka harus tetap dilumasi. Tidak cukup minum air dapat menyebabkan kurangnya pelumasan pada sendi, sehingga menghasilkan gesekan yang lebih besar. Ketika sendi kehilangan pelumasan, maka fungsionalitasnya akan mulai merosot dengan cepat dan mengarah ke timbulnya arthritis. Jumlah asupaan air minum yang disarankan adalah 1/2 ons dibanding per kg berat badan. Air juga membantu menjaga sendi agar tetap terlumasi dengan baik, dan mengurangi nyeri karena arthritis . Tekanan Darah TinggiKurangnya asupan air dapat menyebabkan tekanan darah tinggi, karena dapat menyebabkan beberapa pembuluh kapiler menutup, sehingga mengakibatkan pembatasan pergerakan darah. Pembatasan ini akan menghasilkan tekanan darah tinggi, karena jantung akan berusaha lebih keras lagi untuk menmompa darah. Cairan didalam pembuluh arteri akan mengkompensasi kurangnya air pada kapiler. Dengan demikian, cukup air minum dapat membantu untuk menurunkan tekanan darah. Jika aliran darah ke ginjal dibatasi karena kekurangan air, maka ini akan bereaksi dengan konstriksi pembuluh darah dan arteri yang membuat tekanan darah menjadi lebih tinggi. Memperburuk kondisi kulitIni adalah rangkaian akibat tubuh mengalami dehidrasi. Kurangnya kadar air dalam tubuh dapat mengakibatkan penurunan kondisi kulit, di mana resistensi dan fungsi enzim tidak bekerja optimal , sehingga struktur lapisan kulit luar akan memburuk dan menyebabkan kulit kering dan kasar. GinjalKebanyakan karena sering kurang minum air akan mengarah kepada penyakit ginjal. Ginjal adalah organ penting dalam sistem kemih, yang bertugas untuk menyaring racun dalam darah karena metabolisme, dan mendistribusikannya kembali darah yang telah bersih kembali keseluruh tubuh. Jika kekurangan cairan, ginjal akan semakin keras bekerja, dan sisa kotoran akan menumpuk pada ginjal karena tak bisa dikeluarkan dengan baik melalui sistem kemih. Jangan menunggu haus untuk minum air, atau bahkan lebih parah lagi tak segera minum ketika merasa haus. Salah satu tanda tubuh jika kurang air adalah warna keruh pada urin. walaupun tidak merasa haus, urin yang keruh adalah salah satu tanda tubuh butuh minum air segera. Tabel keseimbangan air Harian.PEMASUKAN AIRPENGELUARAN AIR

Jalur Jumlah (ml/hari)Jalur Jumlah (ml/hari)

Asupan cairan H2O dalam makanan12501000Kehilangan tak di sadari (dari paru-paru dan kulit yang tidak berkeringat)900

H2O yang di produksi oleh metabolisme350Keringat Tinja Urin

1001001500

Total pemasukan2600Total pengeluaran 2600

(Sherwood, 2011: 615)b. Bagaimanan cara tubuh untuk mendapatkan cadangan energi selama 2 hari?Jawab: Cara tubuh dapat mendapat cadangan makanan yaitu penyimpanan lemak, glikogen, dan ventrikel sekretonik. Kelebihan nutrien yang tidak segera digunakan untuk menghasilkan ATP diubah menjadi sitosol menjadi bentuk-bentuk simpanan yang mudah dilihat dengan mikroskop cahaya.Sintesis:Produk simpanan yang terbesar dan terpenting adalah : LEMAK : butir kecil lemak tersimoan di berbagai sel dalam sitosol, dimana molekul-molekul tersebut menyatu untuk membentuk sebuah butiran lemak besar.Produk simpanan lain yang terlihat adalah : GLIKOGEN : adalah simpanan glukosa yang tampak sebagai kelompok-kelompok / granula besar yang di seluruh sel, kemampuan sel menyimpan glikogen bervariasi, dengan sel hati dan sel otot memiliki simpanan terbanyak. Jika tidak tersedia makanan untuk menghasilkan bahan bakar bagi siklus asam sitrat dan rantai transpor elektron maka glikogen dan lemak simpanan diuraikan masing- masing untuk menghasilkan glukosa dan asam lemak, yang kemudian dapat menjalakan perangkat hasil energi di mitokondria, manusia dewasa rata-rata memiliki cukup simpanan glikogen untuk menghasilkan energi bagi satu hari aktivitas normal, dan biasanya memiliki simpanan lemak untuk menghasilkan energi selama 2 bulan. Vesikel sekretorik yang diproses dan dikemas oleh endoplasma dan kompleks gogi juga tetap berada di sitosol, tempat vesikel ini di simpan sampai diberitahu untuk mengosongkan isinya keluar sel. Selain itu, vesikel transpor dan endositotik juga bergerak di dalam, sitosol. (Sherwood. Lauralee.2011: 615)c. Bagaimana dampak tubuh terpajan sinar matahari selama 2 hari?Jawab: Dalam keadaan suhu lingkungan yang tinggi atau rendah, pengeluaran cairan di dalam tubuh tanpa diimbangi pemasukan dapat terjadi dehidrasi.Saat dehidrasi tubuh terpaksa mengganti cairan baik dari darah maupun dari organ-organ lainnya.Pada saat terpajan sengatan matahari tubuh mengalami penguapan dengan mengeluarkan keringat pada kulit tubuh sehingga cairan tubuh berkurang yang menyebabkan terjadinya dehidrasi. (Guyton, 2014)Sintesis:Penyakit yang akan timbul :

a. Heat crams : ditandai denagnkekejangan (Spasmus) pada kelompok otot yang digunakan selama latihan. Hal tersebut terjadi karena adanya suatu perubahan dalam hubungan kalium dan sodium di selaput otot dan diakibatkan noleh pengeringan/ kehabisan garam.b. Heat exhaustion- water adepletion yang diakibatkan oleh kehilangan cairan, ditandai oleh mulut dan lidah terasa kering penigkatan suhu inti dan suhu kulit, kelemahan dan kehilangan koordinasi.c. Heat sycope : di tandai dengan suatu kelemahan umum dan kelelahan, hipotensi, penglihatan kabur, muka pucat , penyingkatan ucapan ( mengacu pada kekurangan kesadaran) dan peningkatan suhu inti dan suhu kulit.d. Heat exhalustion- salt deleption yang diakibatkan oleh kehabisan garam ditandai oleh adanya sakit kepala, pening, kelemahan, mual, muntah, diare, penyingkatan ucapan, cram otot.e. Heat stroke : kegagalan dari hipotalamus sebagai pusat pengaturan suhu dalam keadaan darurat. (Amstrong, 1998) d. Apa saja kandungan air laut?Jawab:Chlor, natrium, kalium nelerang, carbon, barium, dan kadungan garam NaCl sebanyak 35000-42000.Sintesis:KANDUNGAN AIR LAUT

Jenis ionAir laut/%

Kalsium (ca+)1,2

Magnesium (Mg+)3,7

Sodium (Na+)30,6

Potasium (k+)1,1

Karbonat (co2+)0,4

Sulfat 7,7

Klorida (CL-)7,5

Nitrat -

Total 997 %

(A. Siregar, 2005)e. Bagaimana dampak bagi tubuh jika mengonsumsi air laut?Jawab:Pengonsumsian air laut dalam jumlah sedikitpun tidak menghentikan rasa haus yang dialami Tn. Imron, melainkan rasa haus semakin meningkat karena adanya respon homeostasis yang mendorong tubuh untuk minum.Sintesis:Homeostasis harus dipertahankan dengan garam da air yang sebanding di dalam tubuh.NaCl (natrium clorida) yang meningkat menyebabkan osmolaritas juga meningkat apalagi ditambah dengan konsumsi air laut yang tinggi akan garam NaCl. Omoreseptor pada hypothalamus mensekresikan vasopressin dan rasa haus.Rasa haus mendorong kita untuk minum air.(Silverthorn, 2014)

f. Apa saja jenis-jenis gangguan yang mungkin terjadi pada tubuh yang disebabkan kekurangan cairan?Jawab:1. Dehidrasi, yaitu: Dehidrasi ringan, dimana tubuh kehilangan cairan 5 % dari berat badan Dehidrasi sedang, diimana tubuh kehilangan cairan 5% - 10% dari berat badan Dehidrasi berat, dimana tubuh kehilangan cairan lebih dari 10% dari berat badan2. Hipernatremia3. Kematian4. Edema : pembengkakkan yang bisa diraba akibat penambahan volume cairan intersisium5. Hipervolemia : terjadinya peningkatan volume cairan ekseluler khususnya intravaskuler6. Hipovolemia : menurunya cairan ekseluler dimana air dan natrium berkurang dalam jumlah yang seimbang

(Guyton, 2012)

2. Imron merasa sangat haus, lemah, dan mata berkunang-kunang.a. Sistem apa saja yang terlibat pada mekanisme rasa haus, lemah, serta mata berkunang-kunang?Jawab: Sistem saraf Sistem endokrin Sistem neuroendokrin Sistem sensoris Sistem kardiovaskuler

b. Bagaimana mekanisme rasa haus?Jawab:Pada kasus ini, osmolaritas air laut yang tinggi cairan berdifusi dari kulit volume cairan ekstraseluler menurun tekanan darah menurun system RAA aktif hypothalamus sekresi vasopressin dan rasa haus.(Guyton, 2014)Sintesis:Rasa Haus MeningkatRasa Haus Menurun

Osmolaritas plasma meningkatOsmolaritas plasma menurun

Volume darah menurunVolume darah meningkat

Tekanan darah menurunTekanan darah meningkat

Angiotensin II meningkatAngiotensin II menurun

Mulut keringDistensi lambung

Dari kelima data pada tabel diatas merupakan rangsangan yang menyebabkan rasa haus. Pusat pengaturan rasa haus yaitu di hypothalamus yang kemudian akan merangsang sekresi vasopresi dan rasa haus sehingga mendorong tubuh untuk minum. (Guyton, 2014)

c. Bagaimana mekanisme lemah?Jawab: Fase KompensasiPenurunan curah jantung (cardiac output), mekanisme kompensasi dilakukan melalui vasokontriksi untuk menaikkan aliran darah ke jantung, ke otak dan otot skelet dan penurunan aliran darah ke tempat yang kurang vital.Faktor humoral dilepaskan untuk menimbulkan vasokontriksi dan menaikkan volume darah dengan konversi air. Ventilasi (NR) meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daerah arteri. Jadi pada kompensasi ini terjadi peningkatan detak jantung (HR) dan kontraktilitas otot jantung untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan respirasi untuk memperbaiki ventilasi alveolar.Jadi mekanismenya : Sel/jaringan kekurangan o2 metabolisme terganggu Energi yang dihasilkan sedikit tubuh lemah (Price, 2013).

d. Bagaimana mekanisme mata berkunang-kunang?Jawab:Dehidrasi hipoglikemia metabolism otak menurun vasokonstriksi jaringan perifer retina rangsangan retina tidak adekuat hantaran pusat parasimpatik menurun persepsi berkunang-kunang.(Guyton, 2014)

3. Sesekali ia merasa berilusi melihat pulau yang sesungguhnya tidak ada. a. Sistem apa yang terlibat pada saat berilusi?Jawab:Sistem saraf yaitu nervus optikus pada organ optik.

b. Apa penyebab Tn. Imron berilusi pada kasus ini?Jawab:Berdasarkan kasus, Tn. Imran mengalami dehidrasi. Pada penderita dehidrasi, cairan di dalam tubuhnya kurang. Sedangkan cairan sangat berguna untuk proses metabolisme tubuh, salah satunya adalah proses pengangkutan O2 oleh darah. Dengan kurangnya cairan dalam tubuh maka otak akan kekurangan O2, sehingga kesadaran menurun dan menyebabkan Tn. Imron berilusi. Guyton, 2014)c. Bagaimana mekanisme dari ilusi?Jawab:Ilusi merupakan kesalahan penafsiran rangsangan yang ada, yang menyebabkan persepsi tidak sesuai dengan kenyataan, sehingga stimulus yang ada salah dimaknai. Ilusi merupakan sesuatu yang wajar terjadi dalam persepsi. Distorsi fisik atau psikologis dapat menyebabkan suatu ilusi terjadi.Ilusi adalah suatu persepsi panca indera yang disebabkan adanya rangsangan panca indera yang diartikan secara salah. Dengan kata lain, ilusi adalah interpretasi yang salah dari suatu rangsangan pada panca indera. Sebagai contoh, seorang penderita dengan perasaan yang bersalah, dapat meng-interpretasikan suara gemerisik daun-daun sebagai suara yang mendekatinya. Ilusi terjadi dalam bermacam-macam bentuk, yaitu ilusi visual (penglihatan), akustik (pendengaran), pembauan, pengecapan, dan ilusi perabaan. Pada dasarnya ilusi adalah alam pikiran bawah sadar yang terlihat seolah nyata, semakin tinggi ilusi seseorang semakin besar 4 kemungkinan ilusi tersebut menjadi nyata, pada dasarnya kenyataan juga berawal dari ilusi yang sudah tertanam kuat pada diri seseorang (Guyton, 2012)

4. Setelah hari kedua, ia berhasil ditemukan oleh kapal penyelamat dan langsung dibawa ke klinik kapal. Saat di klinik, ia mengalami kejang dan matanya terlihat bengkak.a. Bagaimana pertolongan pertama pada Tn. Imron saat kejang?Jawab:1. Berikan kain/ sendok pada mulut pasien dengan tujuan agar tidak menggigit lidah pada saat kejang.2. Jauhkan barang-barang yang berbahaya disekitarnya.3. Posisikan pasien kejang dalam keadaan baring agar bernafas lebih mudah.Sintesis:Tatalaksana Kejang:a. Stadium 1 (0-10 menit)Pada kondisi ini perbaikan fungsi kardio-respirasi adalah yang paling utama harus di pastikan bahwa jalan nafas pasien tidak terganggu, dapat pula diberi O2.b. Stadium ll ( 10-60 m3nit)Pada stadium ini perlu dilakukan terhadap status neurologis dan Tanda vital. Selain itu juga perlu dilakukan monitoring terhadap metabolik, analisa gas darah dan status hematologi. Pemeriksaan EKG, jika dibutuhkan, selajutnya dilakukan pemasangan infus dengan cairan Nacl 0,9%, dan diberikan obat antilepsi.c. Stadium lll (0-60/90 menit)Jika kejang masih berlanjut, dapat diberikan fenitoin (monitor pernafasan saat pemberian phenorbital)/ dopamin jika diperlukan.

d. Stadium lV (30-90 menit)Kejang tidak dapat diatasipenderita perlu mendapatkan perawatan diICU.

(Pedoman tatalaksana Epilepsi dari kelompok Studi epilepsi Penghimpun Dokter Spesialis saraf Indonesia, 2011)b. Apa penyebab Tn. Imron mengalami kejang?Kejang itu terjadi salah satu na disebabkan ketidakseimbangan elektrolit atau asam basa yang membuat oto bekerja. Pada kasus ini Tn. Imron mengalami dehidrasi yang berarti elektrolit dan cairan di dalam tubuh Tn. Imron tidak seimbangnyabg akhirnya mempengaruhi fungsi otot dan jika berlanjut akan terjai kejang-kejang.Sintesis:`Cairan yang cukup dan elektrolit yang seimbang membantu pelumasan pada oto yang tepat. Saat dehidrasi, pelumasan pada otot hilang da tidak bekerja sesuai fungsinya sehingga bisa berdampk kejang-kejang.Ketidakseimbangan ion menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit yang mengganggu homeostasis kimiawi neuron sehingga terjadi kelainan pada depolarisasi neuron. Gangguan keseimbangan ini menyebabkan peningkatan berlebihan pada neurontransmiter eksitatorik atau hiperaktivitas neuron sehingga menimbulkan kejang. (Guyton, 2014)

c. Bagaimana mekanisme kejang?Jawab:Dehidrasi intake nutrisi kurang gangguan keseimbangan cairan tubuh mekanisme RAA (Renin Angiotensin Aldosteron) sekresi renin dari sel sel juksta glomerulus ginjal meningkat pelepasan angiotensin I dan II (menyebabkan vasokontriksi) dan aldosteron (menyebabkan reabsorbsi Na dan air) hipernatremi gangguan homeostasis kimiawi neuron kelainan depolarisaasi neuron peningkatan neurotransmiter eksitatorik / deplesi neurotransmiter inhibitor kejang. (Guyton, 2012)Sintesis:Mekanisme kejang sebagian bergantung pada lokasi lepas muatan berlebihan. Lesi di otak tengah, thalamus dan korteks sereblum kemungkinan besar bersifat epileptogenik , sedangkan lesi di sereblum dan batang otak. Umumnya tidak menyebabkan kejang. Perubahan metabolik yang terjadi selama dan segera setelah kejang sebagian disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan energy, akibat hiperaktivitas neuron. Selama kejang, kebutuhan metabolic secara drastic meningkat, lepas muatan listrik sel-sel saraf motorik dapat meningkat menjadi 1000/detik. Aliran darah otak juga meningkat demikian juga respirasi dan glikolisis jaringan. Asam glutamate juga mungkin mengalami depresi selama aktivitas kejang. Kelainan local pada metabolism kalium dan asetil kolin dijumpai diantara kejang ( patofisiologi,edisi 6).

d. Bagaimana mekanisme mata terlihat bengkak?Jawab:Dehidrasi intake nutrisi kurang gangguan keseimbangan cairan tubuh mekanisme RAA (Renin Angiotensin Aldosteron) sekresi renin dari sel sel juksta glomerulus ginjal meningkat pelepasan angiotensin I dan II (menyebabkan vasokontriksi) dan aldosteron (menyebabkan reabsorbsi Na dan air) air dengan mudah melewati membrane sel antara CEF dan ICF penumpukan cairan dalam kompartemen cairan interstitial aliran keluar cairan terjadi di ujung arteriol kapiler dan resorbsi cairan pada ujung venosa kapiler cairan lebih mudah mnumpuk ada kapiler dengan jaringan ikat longgar mata terlihat bengkak.(Guyton, 2012)e. Sistem apa yang terlibat saat terjadi kejang?Jawab: Sistem saraf Sistem musculoskeletal Sistem sensorik

5. Kesadaran : Mata terpejam namun membuka bila dipanggil, dapat menggerakkan tangan dan kaki sesuai perintah, bisa diajak bicara namun terlihat bingung. a. Bagaimana mekanisme terjadinya kesadaran?Jawab:Impuls dari pusat sensorik pada korteks serebri menuju ARAS diproyeksikan kembali ke korteks cerebri terjadi peningkatan aktivitas korteks kesadaran (Price, 2005)Sintesis:Pusat pengaturan kesadaran pada manusia secara anatomi terletak pada serabut transversal retikularis dari batang otak samapi hypothalamus dan dilanjutkan dengan formasio activator retikularis yang menghubungkan thalamus dengan korteks cerebri. Formasio reticularis terletak di substansi grisea otak dari daerah medulla oblongata sampai midbrain dan thalamus. Neuron bformasio reticularis menunjukkan hubungan yang menyebar. Perangsangan formasio reticularis medbrain membangkitkan gelombang beta, individu menjadi dalam keadaan bangun dan terjaga. Lesi pada formasio reticularis midbrain mengakibatkan seseorang koma dengan gelombang delta. Jadi formasio reticularis midbrain merangsang ARAS, suatu proyeksi serabut difusi yang menuju bagian area di forebrain. Nuclei reticular thalamus juga masuk dalam ARAS yang juga mengirimkan serabut difus ke semua area di korteks cerebri. (Price, 2005)

b. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan kesadaran?Jawab:Tn. Imron mengalami penurunan kesadaran ringan.Sintesis:Interpretasi Hasil Pemeriksaan:Eye : (3) Terpejam namun membuka bila dipanggilMovement : (6) Dapat menggerakkan tangan dan kaki sesuai perintahVerbal: (4) Bisa diajak bicara namun terlihat bingungJika jumlah nilai tingkat kesadaran adalah 13 maka hasil interpratasi tingkat kesadaran cek idris dikatakan Penurunan Kesadaran Ringan (13-14).

c. Apa saja jenis-jenis tingkat kesadaran?Jawab:Tingkat kesadaran seseorang dinilai dari dua cari yaitu:1. Secara Kualitatif2. Secara KuantitatifSintesis:Tingkat kesadaran seseorang dapat dinilai dengan dua cara, yaitu kualitatif atau kuantitatif. Penilaian tingkat kesadaran secara kualitatif adalah sebagai berikut:a. Compos mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.b. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. c. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadangberhayal. d. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila di rangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu member jawaban verbal. e. Stupor (soporocomatose), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. f. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). Penilaian kesadaran seseorang secara kuantitatif adalah dengan GCS (Glasgow Coma Scale):1. Menilai respon membuka mata (E) (4) : spontan(3) : dengan rangsangsuara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon2. Menilai respon Verbal / respon Bicara (V) (5) : orientasi baik(4) : bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang) disorientasitempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidakdalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak) (2): suara tanpa arti (mengerang)(1): tidak ada respon3. Menilai respon motorik (M) (6) : mengikuti perintah(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) :extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respond. Bagaimana prosedur cara pemeriksaan dari score GCS?Jawab:Penilaian kesadaran seseorang secara kuantitatif adalah dengan GCS (Glasgow Coma Scale): 1. Menilai respon membuka mata (E) (4) : spontan(3) : dengan rangsangsuara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon2. Menilai respon Verbal / respon Bicara (V) (5) : orientasi baik(4) : bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang) disorientasitempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidakdalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak) (2): suara tanpa arti (mengerang)(1): tidak ada respon3. Menilai respon motorik (M) (6) : mengikuti perintah(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) :extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada responTingkat Kesadaran berdasarkan GCS :15 : Sadar13-14: Penurunan kesadaran ringan9-12: Penurunan kesadaran sedang3-8: Penurunan kesadaran berat (koma)

6. Tanda vital : Turgor (+), HR: 118x/menit, TD: 100/70 mmHg, RR: 28x/menit, Suhu 36,8oC. a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan tanda vital?Jawab: HR normal = 60 100 x/menit TD norml = 120/80 RR normal = 16 22 x/menit Suhu normal = 36oC 37oC Turgor (+) dehidras karena, elastisitas kulit berkurang.Tn. Imron mengalami takikardi karena, heart rate Tn. Imron melebih heart rate normal. Tn. Imron memiliki tekanan darah yang rendah karena sistol nya kurang dari dari 120 sedangkan diatolnya masih normal.Tn. Imron mengalami takikneu karena, repiratory rate nya melebihi respiratory rate normal.(Guyton, 2012)

b. Bagaimana cara pemeriksaan tanda vital?Jawab:1. Pemeriksaan tekanan darah1. Pasien diminta duduk dengan rileks di kursi dan lengan diletakkan di meja, sehingga posisi lengan yang akan diperiksa sejajar dengan posisi jantungnya. Minta pasien menggulung lengan baju pada lengan yang akan diperiksa.1. Pilihlah ukuran manset sphygmomanometer yang sesuai dengan tubuh dan usia pasien. Pasang manset pada lengan atas, kira-kira 2,5 cm di atas fossa cubiti. 1. Untuk mengetahui kira-kira setinggi apa raksa pada sphygmomanometer akan dinaikkan, perlu diperiksa dulu tekanan sistolik dengan palpasi arteri radialis. Pompa balon hingga raksa mencapai kurang lebih angka normal tekanan darah dewasa (120 mmHg), lalu lepaskan pengunci balon hingga air raksa perlahan-lahan turun kira-kira 2-3 mmHg setiap kali turun. Air raksa tidak boleh terlalu cepat turun. Tekanan sistolik adalah angka dimana pemeriksa merasakan adanya denyut arteri radialis yang pertama kali setelah pompa balon dilonggarkan.1. Palpasi arteri brachialis pada regio cubiti untuk memastikan denyutnya. Setelah yakin dengan posisi arteri brachialis, letakkan diafragma stetoskop (bagian yang datar) di atas arteri brachialis.1. Kencangkan kembali pengunci balon, lalu pompa balon kembali sampai ke tekanan sistolik yang telah ditentukan tadi. Lalu lepaskan pengunci balon hingga air raksa perlahan-lahan turun. Tekanan sistolik adalah angka dimana pemeriksa mendengarkan adanya bunyi denyut arteri brachialis yang pertama kali setelah pompa balon dilonggarkan (Korotkoff I). Tekanan diastolik adalah angka dimana pemeriksa mulai tidak mendengar suara denyut arteri brachialis (Korotkoff II).1. Pemeriksaan tekanan darah sebaiknya dilakukan pada kedua lengan, untuk melihat apakah ada perbedaan tekanan antara kedua lengan.

1. Pemeriksaan denyut nadi1. Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah pada arteri radialis pasien, dari arah lateral.1. Tekan arteri radialis sampai pulsasi maksimal dapat dirasakan oleh pemeriksa.1. Hitung denyut arteri radialis selama satu menit penuh.

1. Pemeriksaan frekuensi pernapasan.1. Setiap kali pasien menarik napas dan membuang napas dihitung sebagai satu hitungan.1. Hitung berapa kali pasien bernapas selama satu menit penuh.

1. Pemeriksaan suhu tubuh axilla.1. Minta pasien mengangkat salah satu lengannya hingga regio axilla terbuka. Usahakan agar regio ini tidak tertutupi oleh pakaian.1. Letakkan termometer pada regio tersebut, lalu minta pasien mengepitnya dengan erat.1. Tunggu sampai termometer berbunyi (apabila menggunakan thermometer digital) atau lima menit (bila menggunakan termometer raksa).

7. Kimia darah : kadar natrium: 168 mEq/L, kadar kalium: 4 mEq/L. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan kimia darah?Jawab: Terjadi hipernatremia karena kadar natrium yang melebihi batas normal.Sintesis:Intrepretasi hasil pemeriksaanNormal (dalam plasma darah)Tn. Imron Kategori

Natrium135 meq - 145 meq168 meqHiponatremia

Kalium3,5 meq - 5 meq4 meqNormal

(Silverthorn, 2014)

Mekanisme hasil pemeriksaanPada kasus ini, Tn. Imron terombang ambing di tengah laut selama dua hari yang menyebabkannya mengalami hipernatremia. Osmolaritas air laut yang tinggi menyebabkan cairan berdifusi dari kulit dan volume cairan eskstraseluler di dalam tubuh menurun tetapi natrium tidak keluar. Selama 2 hari Tn. Imrom tidak mendapatkan pemasukan cairan yang cukup, akibatnya terjadi penumpukan natrium dalam tubuh atau hipernatremia. (Guyton, 2014)

Gangguan Keseimbangan NatriumSeseorang dikatakan hiponatremia, bila konsentrasi natrium plasma dalam tubuhnya turun lebih dari beberapa miliekuivalen dibawah nilai normal (135-145 mEq/L) dan hipernatremia bila konsentrasi natrium plasma meningkat di atas normal. Hiponatremia biasanya berkaitan dengan hipoosmolalitas dan hipernatremia berkaitan dengan hiperosmolalitas.

Penyebab HipernatremiaPeningkatan konsentrasi natrium plasma karena kehilangan air dan larutan ekstrasel (dehidrasi hiperosmotik pada diabetes insipidus) atau karena kelebihan natrium dalam cairan ekstrasel seperti pada overhidrasi osmotik atau retensi air oleh ginjal dapat menyebabkan peningkatan osmolaritas & konsentrasi natrium klorida dalam cairan ekstrasel. Kepustakaan lain menyebutkan bahwa hipernatremia dapat terjadi bila ada defisit cairan tubuh akibat ekskresi air melebihi ekskresi natrium atau asupan air yang kurang. Misalnya pada pengeluaran air tanpa elektrolit melalui insensible water loss atau keringat, diare osmotik akibat pemberian laktulose atau sorbitol, diabetes insipidus sentral maupun nefrogenik, diuresis osmotik akibat glukosa atau manitol, gangguan pusat rasa haus di hipotalamus akibat tumor atau gangguan vascular. (Price & Wilson, 2006)

8. Dokter memberikan cairan dextrose 5% pada Imron melalui IVFD.a. Bagaimana komposisi dextrose 5%? Jawab:Glukosa 50 gr/L (5%)Glukosa 100 gr/L (10%)Glukosa 200 gr /L (20%)Larutan dextrose berisi air dan garam seta kalium.(Joyce, 1996)Sintesis:Cairan dextrose 5% termasuk jenis cairan kristaloid yang baik digunakan untuk terapi hipovolemik. Dextrose 55 merupakan cairan hipotonis yang mengandung kadar glukosa 5 g/L dan Nacl 0,45 %, digunakan sebagai cairan sementara untuk menggantikan kehilangan cairan insenseibel. (Silverthon, D,U. 2004)b. Mengapa harus cairan dextrose 5%? Jawab: Karena Tn. Imron kekurangan cairan hipotonik dan membutuhkan glukosa untuk mengembalikan energi.Diberikan dextrose 5% sebab Tn. Imron mengalami dehidrasi ringan atau sedang dimana cairan tubuh yang hilang hanya 5% - 10% dari berat badan.Oleh karena itu Tn. Imron diberikan dextrose 5% sebagai pengganti cairan tubuh yang hilang. (Guyton, 2014)Sintesis:Larutan dextrose merupakan larutan pengganti cairan tubuh yang bersifat hipotonik dan hipo-osmotik.Selain pengganti cairan tubuh, dextrose juga sebagai pengganti energi yang hilang karena dextrose mengandug glukosa. (Guyton, 2014)Dextrose dipakai sebagai diuretik dan dextrose sendiri atau dalam kombinasi dengan bahan lain dipakai untuk berbagai keperluan klinik.5% dextrose kurang N+, didistribusikan ke tiga ruang tubuh secara proporsional. Volume dasar menuju ruang intraselular, karena merupakan kompartemen terbesar hanya sebagian kecil ke ruang intraselular. Jadi bila 1 liter 5% dextrose diinfuskan, hanya 120 ml yang tetap berada dalam intravaskular. Selain itu, 5% dextrose juga bersifat diuretik, sehingga akan menyebabkan penurunan volume plasma. (Silverthon, D,U. 2004)Hal-hal yang harus diperhatikan dengan tipe-tipe infus tersebut: 1. D5W (Dektrose 5% in Water) a) Digunakan untuk menggantikan air (cairan hipotonik) yang hilang, memberikan suplai kalori, juga dapat dibarengi dengan pemberian obat-obatan atau berfungsi untuk mempertahankan vena dalam keadaan terbuka dengan infus tersebut.b) Hati-hati terhadap terjadinya intoksikasi cairan (hiponatremia, sindroma pelepasan hormon antidiuretik yang tidak semestinya). Jangan digunakan dalam waktu yang bersamaan dengan pemberian transfusi (darah atau komponen darah).

2. NaCIO, 9% a) Digunakan untuk menggantikan garam (cairan isotonik) yang hilang, diberikan dengan komponen darah, atau untuk pasien dalam kondisi syok hemodinamik. b) Hati-hati terhadap kelebihan volume isotonik ( misal: gagal jantung.gagal ginjal).c) Ringer laktat Digunakan untuk menggantikan cairan isotonik yang hilang, elektrolit tertentu, dan untuk mengatasi asidosis metabolik tingkat sedang.

c. Apa saja jenis-jenis cairan yang digunakan untuk tatalaksana keseimbangan cairan?Jawab:Kristaloid NaCl, Ringer laktat yang terbagi menjadi hipertonik, hipotonik, dan isotonic.Koloid protein dan albuminPlasmaSintesis:. Isotonik Suatu cairan yang memiliki tekanan osmotik yang sama dengan yang ada didalam plasma. a) NaCI normal 0,9 % b) Ringer laktat c) Komponen -komponen darah (albumin 5 %, plasma)d) Dextrose 5 % dalam air (D 5 W) 2. Hipotonik Suatu larutan yang memiliki tekanan osmotik yang lebih kecil daripada yang ada didalam plasma darah. Pemberian cairan ini umumnya menyebabkan dilusi konsentrasi larutan plasma dan mendorong air masuk kedalam sel untuk memperbaiki keseimbangan di intrasel dan ekstrasel, sel-sel tersebut akan membesar atau membengkak. a) Dextrose 2,5 % dalam NaCI 0,45 % b) NaCI 0,45%c) NaCI 0,2 % 3. Hipertonik Suatu larutan yang memiliki tekanan osmotik yang lebih tinggi daripada yang ada di dalam plasma darah. Pemberian cairan ini meningkatkan konsentrasi larutan plasma dan mendorong air masuk kedalam sel untuk memperbaiki keseimbangan osmotik, sel kemudian akan menyusut.a) Dextrose 5 % dalam NaCI 0,9 %b) Dextrose 5 % dalam NaCI 0,45 % ( hanya sedikit hipertonis karena dextrose dengan cepat dimetabolisme dan hanya sementara mempengaruhi tekanan osmotik).c) Dextrose 10 % dalam air d) Dextrose 20 % dalam aire) NaCI 3% dan 5% f) Larutan hiperalimentasi g) Dextrose 5 % dalam ringer laktat h) Albumin 25

Tempat insersi jarum infus Secara umum ada beberapa tempat untuk insersi jarum infus pada pemasangan infus yaitu : a. Venapunctur perifer: 1) vena mediana kubiti, 2) vena sefalika, 3) vena basilica, 4) vena dorsalis pedisistem b. Venapunctur central: 1) vena femoralis, 2) vena jugularis internal, 3) vena subklavia.

9. Bagaimana pandangan Islam pada kasus ini?Jawab:Q.S An-Nahl: 61Dan kalau Allah menghukum manusia karena kezalimannya, niscaya tidak aka nada yang ditinggalkan-Nya di bumi dari makhluk yag melata sekalipun, tetapi Allah menangguhkan mereka sampai waktu yang telah ditentukan. Maka apabila ajalnya tiba, mereka tidak dapat meminta penundaan atau percepatan sesaat pun.

Q.S Al-Inssyirah: 5Karena bersama setiap kesulitan ada kemudahan

2.5 KesimpulanTn. Imron mengalami dehidrasi dan hipernatremia akibat terombang ambing di tengah laut, tidak minum, dan terpajan sengatan matahari selama 2 hari.

2.6 Kerangka Konsep

Terombang ambing selama 2 hari

Rasa haus Lemah Mata berkunang-kunang Pusing Ilusi

Kejang-kejang Edema

HipernatremiaDehidrasiHipovolemik dan kadar natrium relatif tetapPeningkatan uap air

intake cairan menurun

Tidak minumTerpajan sinar matahari

2.7 Learning Issue1. Fisiologi cairan tubuh, keseimbangan elektrolit dan asam basa dalam tubuhCairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah merupakan salah satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh.Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh.Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya. Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu : cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berda di dalam sel di seluruh tubuh, sedangkan cairan akstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan terdiri dari tiga kelompok yaitu : cairan intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan cairan transeluler. Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan di dalam sistem vaskuler, cairan intersitial adalah cairan yang terletak diantara sel, sedangkan cairan traseluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna. Prosentase dari total cairan tubuh bervariasi sesuai dengan individu dan tergantung beberapa hal antara lain :a. Umur b. Kondisi lemak tubuhc. Jenis kelaminPerhatikan uraian berikut ini : noumurprosentase

1bayi75%

2dewasa

a.b.3Pria ( 20 40 tahun )Wanita ( 20 40 tahun )Lanjut Usia60%50%45 50 %

Pada orang dewasa kira-kira 40 % baerat badannya atau 2/3 dari TBW-nya berada di dalam sel (cairan intraseluler/ICF), sisanya atau 1/3 dari TBW atau 20 % dari berat badannya berada di luar sel (ekstraseluler) yaig terbagi dalam 15 % cairan interstitial, 5 % cairan intavaskuler dan 1-2 % transeluler.Zat terlarut yang ada dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan nonelektrolit. Non elektrolit adalah zat terlarut yang tidak terurai dalam larutan dan tidak bermuatan listrik, seperti : protein, urea, glukosa, oksigen, karbon dioksida dan asam-asam organik. Sedangkan elektrolit tubuh mencakup natrium (Na+), kalium (K+), Kalsium (Ca++), magnesium (Mg++), Klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3-), fosfat (HPO42-), sulfat (SO42-). Konsenterasi elektrolit dalam cairan tubuh bervariasi pada satu bagian dengan bagian yang lainnya, tetapi meskipun konsenterasi ion pada tiap-tiap bagian berbeda, hukum netralitas listrik menyatakan bahwa jumlah muatan-muatan negatif harus sama dengan jumlah muatan-muatan positif.Difusi dan osmosis adalah mekanisme transportasi pasif. Hampir semua zat berpindah dengan mekanisme transportasi pasif. Diffusi sederhana adalah perpindahan partikel-partikel dalam segala arah melalui larutan atau gas. Beberapa faktor yang mempengaruhi mudah tidaknya difusi zat terlarut menembus membran kapiler dan sel yaitu : Permebelitas membran kapiler dan sel Konsenterasi Potensial listrik Perbedaan tekanan.Osmosis adalah proses difusi dari air yang disebabkan oleh perbedaan konsentrasi. Difusi air terjadi pada daerah dengan konsenterasi zat terlarut yang rendah ke daerah dengan konsenterasi zat terlarut yang tinggi. Perpindahan zat terlarut melalui sebuah membrane sel yang melawan perbedaan konsentrasi dan atau muatan listrik disebut transportasi aktif. Transportasi aktif berbeda dengan transportasi pasif karena memerlukan energi dalam bentuk adenosin trifosfat (ATP). Salah satu contonya adalah transportasi pompa kalium dan natrium. Natrium tidak berperan penting dalam perpindahan air di dalam bagian plasma dan bagian cairan interstisial karena konsentrasi natrium hampir sama pada kedua bagian itu. Distribusi air dalam kedua bagian itu diatur oleh tekanan hidrostatik yang dihasilkan oleh darah kapiler, terutama akibat oleh pemompaan oleh jantung dan tekanan osmotik koloid yang terutama disebabkan olehalbumin serum. Proses perpindahan cairan dari kapiler ke ruang interstisial disebut ultrafilterisasi. Contoh lain proses filterisasi adalah pada glomerolus ginjal.Meskipun keadaan di atas merupakan proses pertukaran dan pergantian yang terus menerus namun komposisi dan volume cairan relatif stabil, suatu keadaan yang disebut keseimbangan dinamis atau homeostatis.Di dalam tubuh seorang yang sehat volume cairan tubuh dan komponen kimia dari cairan tubuh selalu berada dalam kondisi dan batas yang nyaman. Dalam kondisi normal intake cairan sesuai dengan kehilangan cairan tubuh yang terjadi. Kondisi sakit dapat menyebabkan gangguan pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Dalam rangka mempertahankan fungsi tubuh maka tubuh akan kehilanagn caiaran antara lain melalui proses penguapan ekspirasi, penguapan kulit, ginjal (urine), ekresi pada proses metabolisme.a. Intake Cairan :Selama aktifitas dan temperatur yang sedang seorang dewasa minum kira-lira 1500 ml per hari, sedangkan kebutuhan cairan tubuh kira-kira 2500 ml per hari sehingga kekurangan sekitar 1000 ml per hari diperoleh dari makanan, dan oksidasi selama proses metabolisme.Berikut adalah kebutuhan intake cairan yang diperlukan berdasarkan umur dan berat badan, perhatikan tabel di bawah ini : Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat haus dikendalikan berada di otak Sedangakan rangsangan haus berasal dari kondisi dehidrasi intraseluler, sekresi angiotensin II sebagai respon dari penurunan tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah. Perasaan kering di mulut biasanya terjadi bersama dengan sensasi haus walupun kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus akan segera hilang setelah minum sebelum proses absorbsi oleh tractus gastrointestinal.NoUmurBerat badan (kg)Kebutuhan cairan( ml/24 jam )

13 hari3,0250 - 300

21 tahun9,51150 - 1300

32 tahun11,81350 - 1500

46 tahun20,01800 - 2000

510 tahun28,72000 - 2500

614 tahun45,02200 - 2700

718 tahun (dewasa)54,02200 - 2700

b. Output Cairan :Kehilangan caiaran tubuh melalui empat rute (proses) yaitu : UrineProses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal output urine sekitar 1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-50 ml per jam. Pada orang dewasa. Pada orang yang sehat kemungkinan produksi urine bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar keringat meningkat makaproduksi urine akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan keseimbangan dalam tubuh. IWL (Insesible Water Loss)IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, Melalui kulit dengan mekanisme difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini adalah berkisar 300-400 mL per hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh meningkat maka IWL dapat meningkat. Keringat Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas, respon ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer melalui sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis pada kulit.

FecesPengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 mL per hari, yang diatur melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).

Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh antara lain :a. Umur Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.

b. Iklim :Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.c. Diet Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema.d. Stress Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen otot. Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.e. Kondisi Sakit Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh Misalnya Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL. Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan pemenuhan intakecairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya secara mandiri.f. Tindakan Medis :Banyak tindakan medis yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh seperti : suction, nasogastric tube dan lain-lain.g. Pengobatan :Pengobatan seperti pemberian deuretik, laksative dapat berpengaruh padakondisi cairan dan elektrolit tubuh.h. Pembedahan :Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, dikarenakan kehilangan darah selama pembedahan.Kadar dari kebanyakan ion di dalam ruang ekstraseluler dapat berubah tanpa disertai perubahan yang jelas dari jumlah total dari partikel-partikel yang aktif secara osmotik sehingga mengakibatkan perubahan komposisional. a. Ketidakseimbangan Volume Kekurangan Volume Cairan Ekstraseluler (ECF)Kekurangan volume ECF atau hipovolemia didefinisikan sebagai kehilangan cairan tubuh isotonik, yang disertai kehilangan natrium dan air dalam jumlah yang relatif sama. Kekurangan volume isotonik sering kali diistilahkan dehidrasi yang seharusnya dipakai untuk kondisi kehilangan air murni yang relative mengakibatkan hipernatremia. Kelebihan Volume ECF :Kelebihan cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air kedua-duanya tertahan dengan proporsi yang kira- kira sama.Dengan terkumpulnya cairan isotonik yang berlebihan pada ECF (hipervolumia) maka cairan akan berpindah ke kompartement cairan interstitial sehingga mnyebabkan edema. Edema adalah penunpukan cairan interstisial yang berlebihan. Edema dapat terlokalisir atau generalisata.

b. Ketidakseimbangan Osmolalitas dan perubahan komposisionalKetidakseimbangan osmolalitas melibatkan kadar zat terlarut dalam cairan- cairan tubuh. Karena natrium merupakan zat terlarut utama yang aktif secara osmotik dalam ECF maka kebanyakan kasus hipoosmolalitas (overhidrasi) adalah hiponatremia yaitu rendahnya kadar natrium di dalam plasma dan hipernatremia yaitu tingginya kadar natrium di dalam plasma. Pahami juga perubahan komposisional di bawah ini : Hipokalemia adalah keadaan dimana kadar kalium serum kurang dari 3,5 mEq/L. Hiperkalemia adalah keadaan dimana kadar kalium serum lebih dari atau sama dengan 5,5 mEq/L. Hiperkalemia akut adalah keadaan gawat medik yang perlu segera dikenali, dan ditangani untuk menghindari disritmia dan gagal jantung yang fatal.

2. Gangguan keseimbangan cairan (dehidrasi)Dehidrasi adalah gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh. Hal ini terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan (misalnya minum). Gangguan kehilangan cairan tubuh ini disertai dengan gangguan keseimbangan zat elektrolit tubuh. Dehidarasi dapat terjadi karena : Kekurangan zat natrium Kekurangan air Kekurangan natrium dan airDehidrasi adalah berkurangnya cairan tubuh total, dapat berupa hilangnya air lebih banyak dari natrium (dehidrasi hipertonik), atau hilangnya air dan natrium dalam jumlah yang sama (dehidrasi isotonik), atau hilangnya natrium lebih banyak daripada air (dehidrasi hipotonik). Dehidrasi hipotonik ditandai dengan tingginya kadar natrium serum (lebih dari 145 mEq/L) dan peningkatan osmolalitas efektif serum (lebih dari 285 mosmol/liter). Dehidrasi isotonik ditandai dengan normalnya kadar natrium serum (135-145 mEq/L) dan osmolalitas efektif serum (270-285 mosmol/liter). Dehidrasi hipotonik ditandai dengan rendahnya kadar natrium serum (kurang dari 135 mEq/L) dan osmolalitas efektif serum (kurang dari 270 mosmol/liter).Dehidrasi terjadi bila kehilangan cairan sangat besar sementara pemasukan cairan sangat kurang. Beberapa kondisi yang sering menyebabkan dehidrasi antara lain :1. Diare merupakan keadaan yang paling sering menyebabkan kehilangan cairan dalam jumlah besar. Di seluruh dunia, 4 juta anak-anak meninggal setiap tahun karena dehidrasi akibat diare.2. Muntah sering menyebabkan dehidrasi karena sangat sulit untuk menggantikan cairan yang keluar dengan cara minum.3. Tubuh kehilangan banyak cairan saat berkeringat. Kondisi lingkungan yang panas akan menyebabkan tubuh berusaha mengatur suhu tubuh dengan mengeluarkan keringat. Bila keadaan ini berlangsung lama sementara pemasukan cairan kurang maka tubuh dapat jatuh ke dalam kondisi dehidrasi.4. Peningkatan kadar gula darah pada penderita diabetes atau kencing manis akan menyebabkan banyak gula dan air yang dikeluarkan melalui kencing sehingga penderita diabetes akan mengeluh sering kebelakang untuk kencing.5. Penderita luka bakar dapat mengalami dehidrasi akibat keluarnya cairan berlebihan pada kulit yang rusak oleh luka bakar.6. Orang yang mengalami kesulitan minum oleh karena suatu sebab rentan untuk jatuh ke kondisi dehidrasi.Respon awal tubuh terhadap dehidrasi antara lain berupa rasa haus untuk meningkatkan pemasukan cairan hingga dengan penurunan produksi kencing untuk mengurangi seminimal mungkin cairan yang keluar. Air seni akan tampak lebih pekat dan berwarna gelap. Jika kondisi awal ini tidak tertanggulangi maka tubuh akan masuk ke kondisi selanjutnya yaitu : Mulut kering. Berkurangnya air mata. Berkurangnya keringat. Kekakuan otot. Mual dan muntah. Kepala terasa ringan terutama saat berdiri.Selanjutnya tubuh dapat jatuh ke kondisi dehidrasi berat yang gejalanya berupa gelisah dan lemah lalu koma dan kegagalan multi organ. Bila ini terjadi maka akan sangat sulit untuk menyembuhkan dan dapat berakibat fatal.Dehidrasi dapat terjadi kapan saja dan dimana saja. Dehidrasi sangat mudah dikenali saat awal kejadian sehingga makin cepat dilakukan koreksi maka akan semakin baik hasil yang didapatkan. Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya dehidrasi antara lain :1. Penderita diare dan muntah muntah dapat diberikan pengobatan awal untuk mencegah kehilangan cairan yang lebih lanjut. Obat obatan ini terutama untuk mengurangi gejala yang terjadi.2. Obat penurun panas dapat diberikan untuk menurunkan suhu tubuh.3. Penderita diberikan minum sebanyak mungkin dengan cara bertahap namun frekuensinya ditingkatkan.Prinsip utama pengobatan dehidrasi adalah penggantian cairan. Penggantian cairan ini dapat berupa banyak minum, bila minum gagal maka dilakukan pemasukan cairan melalui infus. Tapi yang utama disini adalah penggantian cairan sedapat mungkin dari minuman. Keputusan menggunakan cairan infus sangat terggantung dari kondisi pasien berdasarkan pemeriksaan dokter. Keberhasilan penanganan dehidrasi dapat dilihat dari produksi kencing. Penggunaan obat-obatan diperlukan untuk mengobati penyakit-penyakit yang merupakan penyebab dari dehidrasi seperti diare, muntah dan lain-lain.Dehidrasi dapat dicegah dengan melakukan beberapa upaya berikut :1. LingkunganDehidrasi yang disebabkan oleh faktor lingkungan sangat mungkin untuk dilakukan pencegahan. Jika memungkinkan, aturlah jadual kegiatan atau aktifitas fisik yang sesuai dengan kondisi lingkungan. Jangan melakukan aktifitas berlebihan pada siang hari.2. Olah ragaOrang yang berolah raga pada kondisi cuaca yang panas harus minum lebih banyak cairan.3. UmurUmur sudah dan tua sama beresikonya untuk mengalami dehidrasi.Dehidrasi bukan kondisi yang tidak dapat dicegah namun bila terjadi dan tertangani dengan baik maka kondisi yang tidak diinginkan bisa dihindari.Dehidrasi kerap kali menyebabkan kulit jadi tipis dan lebih cepat kelihatan berkerut. Beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mencegah dehidrasi pada kulit, yaitu dengan minum banyak cairan, normalnya disarankan untuk mengkonsumsi paling sedikit 8 gelas cairan sehari, minum minuman berenergi dapat mendorong orang-orang aktif, lebih banyak minum cairan karena kandungan rasa dan sodium tinggi di dalamnya, hindari minuman berkafein dan yang mengandung alkohol, keduanya sama-sama dapat menyebabkan dehidrasi, hindari minuman yang mengandung carbonat karena pembakaran bisa menyebabkan penggelembungan atau perasaan penuh dan mencegah pemenuhan konsumsi cairan, mengenakan pakaian berwarna terang, yang menyerap dan berukuran pas, usahakan berada di tempat yang sejuk, terlindungi dari matahari dan lindungi kulit dengan sunblock kapan saja selebihnya, menyadari dan mempersiapkan adalah cara termudah untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Di hari yang panas, untuk orang yang sedang beraktivitas bisa mengalami dehidrasi hanya dalam waktu 15 menit.Jika Anda mengalami pertanda ini, segeralah hentikan aktivitas dan beristirahatlah di tempat yang sejuk. Minum cairan sebanyak mungkin untuk menggantikan air yang hilang dari tubuh Anda. Jenis cairan kristaloid yang digunakan untuk rehidrasi tergantung dari jenis dehidrasinya. Pada dehidrasi isotonik dapat diberikan cairan NaCl 0,9% atau dekstrosa 5% dengan kecepatan 25-30% dari defisit cairan total per hari. Pada dehidrasi hipertonik digunakan cairan NaCl 0,45%. Dehidrasi hipotonik ditatalaksana dengan mengatasi penyebab yang mendasari, penambahan diet natrium, dan bila perlu pemberian cairan hipertonik.

3. Hipovolemia dan Hipernatremia HipovolemiaKekurangan Volume cairan (FVD) terjadi jika air dan elektrolit hilang pada proporsi yang sama ketika mereka berada pada cairan tubuh normal sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. (Brunner & suddarth, 2002).1) Hipovolemia adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES).2) Hipovolemia adalah penipisan volume cairan ekstraseluler (CES)3) Hipovolemia adalah kekurangan cairan di dalam bagian-bagian ekstraseluler (CES)Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena :1. Penurunan masukan.2. Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro intestinal, ginjal abnormal, dll.3. Perdarahan.Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseluler menuju intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler. Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupan cairan, perdarahan dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat). Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial seperti pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan, dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan.Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipovolemia antara lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia, mual, muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria. Tergantung pada jenis kehilangan cairan hipovolemia dapat disertai dengan ketidak seimbangan asam basa, osmolar atau elektrolit. Penipisan (CES) berat dapat menimbulkan syok hipovolemik.Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa peningkatan rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung, inotropik (kontraksi jantung) dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon antideuritik (ADH), dan pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut.Akibat lanjut dari kekurangan volume cairan dapat mengakibatkan :1. Dehidrasi (Ringan, sedang berat).2. Renjatan hipovolemik.3. Kejang pada dehidrasi hipertonik. HipernatremiaNatrium adalah kation terbanyak dalam cairan ekstrasel, jumlahnya bisa mencapai 60 mEq per kilogram berat badan dan sebagian kecil (sekitar 10- 14 mEq/L) berada dalam cairan intrasel4,8. Lebih dari 90% tekanan osmotik di cairan ekstrasel ditentukan oleh garam yang mengandung natrium, khususnya dalam bentuk natrium klorida (NaCl) dan natrium bikarbonat (NaHCO3) sehingga perubahan tekanan osmotik pada cairan ekstrasel menggambarkan perubahan konsentrasi natrium. Perbedaan kadar natrium intravaskuler dan interstitial disebabkan oleh keseimbangan Gibbs- Donnan, sedangkan perbedaan kadar natrium dalam cairan ekstrasel dan intrasel disebabkan oleh adanya transpor aktif dari natrium keluar sel yang bertukar dengan masuknya kalium ke dalam sel (pompa Na+ K+). Jumlah natrium dalam tubuh merupakan gambaran keseimbangan antara natrium yang masuk dan natrium yang dikeluarkan. Pemasukan natrium yang berasal dari diet melalui epitel mukosa saluran cerna dengan proses difusi dan pengeluarannya melalui ginjal atau saluran cerna atau keringat di kulit.. Pemasukan dan pengeluaran natrium perhari mencapai 48-144 mEq.Jumlah natrium yang keluar dari traktus gastrointestinal dan kulit kurang dari 10%. Cairan yang berisi konsentrasi natrium yang berada pada saluran cerna bagian atas hampir mendekati cairan ekstrasel, namun natrium direabsorpsi sebagai cairan pada saluran cerna bagian bawah, oleh karena itu konsentrasi natrium pada feses hanya mencapai 40 mEq/L. Keringat adalah cairan hipotonik yang berisi natrium dan klorida. Kandungan natrium pada cairan keringat orang normal rerata 50 mEq/L. Jumlah pengeluaran keringat akan meningkat sebanding dengan lamanya periode terpapar pada lingkungan yang panas, latihan fisik dan demam. Ekskresi natrium terutama dilakukan oleh ginjal. Pengaturan eksresi ini dilakukan untuk mempertahankan homeostasis natrium, yang sangat diperlukan untuk mempertahankan volume cairan tubuh. Natrium difiltrasi bebas di glomerulus, direabsorpsi secara aktif 60-65% di tubulus proksimal bersama dengan H2O dan klorida yang direabsorpsi secara pasif, sisanya direabsorpsi di lengkung henle (25-30%), tubulus distal (5%) dan duktus koligentes (4%). Sekresi natrium di urine 160 mmol/L Pada hipernatremia akut (terjadi dalam beberapa jam), laju penurunan yg dianjurkan 1 mmol/L/jam. Pada hipernatremia kronis, laju koreksi adalah 0.5 mmol/L/jam untuk mencegah edema serebral. Lebih tepatnya adalah 10 mmol/L/24jam. Kebutuhan obligatorik (rumatan) juga harus ditambahkan. Sebagai contoh volume untuk koreksi 2.1 L dan rumatan 1.5 L maka dalam sehari diberikan 3.6 L atau 150 ml/jam.

DAFTAR PUSTAKA A. Siregar. 2005. Instlasi air limbah. Yogyakarta: KosinusSakti.Amstrong, El &Marech, CM. 1998. Effect of training, environment and Host factor on sweating respone to exercise.International. Medicine seplement.19 :103-105.Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta: EGC.

Guyton, Arthur C. 2007. Buku Ajaran Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

Guyton and Hall. 2014. Buku Ajaran FiSiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

Guyton and Hall. 2014. Buku Ajaran FiSiologi KedokteranEdisi 12. Jakarta: EGC.

Kee, Joyce L. 1996. Farmakologi. Jakarta: EGC.

PedomantatalaksanaEpilepsidarikelompokStudiepilepsiPenghimpunDokterSpesialissaraf Indonesia, 2011

Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC.

Sherwood, Lauralee, 2011. Fisiologi Manusia Edisi 6. Jakarta: EGC.

Silverthorn, 2014. Fisiologi Manusia. Jakarta: EGC.

Silverthon, D,U. 2004. Human physiology: an integrated approach. 3.ed. San Fransisco: Prearson Education.Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi. Jalarta: EGC.

Laporan Tutorial Skenario B42