TUGAS PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DAN DIAGNOSIS MEDIKAL BEDAH

Kelompok 7

Anggota : Marian Aninditya (1401460010)

Kadek Dwiyani (1401460020)

Agustinna Laili R. (1401460030)

Alifatul ‘Ula M (1401460040)

Bima Ragil P. (1401460051)

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRABEDAH

DATA SUBJEKTIF

1. PENGETAHUAN DAN PENGALAMAN TERDAHULU

A. Pengertian Tentang Bedah yang dianjurkan

(1)Tempat

(2) Bentuk operasi yang harus dilakukan

(3) Informasi dari ahli bedah lamanya dirawat di rumah sakit, keterbatasan setelah

dibedah.

(4) Kegiatan rutin sebelum operasi.

(5) Kegiatan rutin setelah operasi.

(6) Pemeriksaan-pemeriksaan sebelum operasi.

B. Pengalaman Bedah Terdahulu

(1) Bentuk sifat respon.

(2) Jangka waktu.

2. KESIAPAN PSIKOLOGIS MENGHADAPI BEDAH

a. Penghayatan-pengahayatan dan ketakutan-ketakutan menghadapi bedah yang

dianjurkan.

b. Metode-metode penyesuaian yang lazim.

c. Agama dan artinya bagi pasien.

d. Kepercayaan dan praktek budaya terhadap bedah.

e. Keluarga dan sahabat dekat

(1) Dapat dijangkau (jarak).

(2) Persepsi keluarga dan sahabat sebagai sumber yang memberi bantuan.

f. Perubahan pola tidur

g. Peningkatan seringnya berkemih.

3. STATUS FISIOLOGI

a. Obat-obatan yang dapat mempengaruhi anasthesi atau yang mendorong komplikasi-

komplikasi pasca bedah.

OBAT-OBATAN PENGARUHAntibiotika Potensial kepada istirahat ototAntikoagulan Meningkatkan Perdarahan dan hemoragiAntihipertensi Mempengaruhi anastesi dan ada khasiat

kompensatori (bisa terjadi hipotensi)Aspirin Berkumpul trombosit

Potensial khasiat antikoagulanDiuretika (thiazide) Kemungkinan terjadi ketidak seimbangan

potasiumSteroids Respon neuro endokrin

Khasiat anti inflamatori, dapat memperlambat penyembuhan luka

Tranguilizers Potensial berkhasiat narkotika dan barbituratHipotensi

b. Berbagai alergi: Medikasi, sabun, dan plester.

c. Penginderaan : Kesukaran visi dan pendengaran.

d. Nutrisi : intake gizi yang sempurna(makanan, cairan) mual anoreksia.

e. Motor : Kesukaran ambulatori, gerakan lengan dan kaki, arthritis, bedah orthopedi

yang terdahulu(pergantian sendi, fungsi spinal).

f. Alat protesa : gigi, mata palsu, dan ekstremitas.

g. Kesantaian : Bisa tidur, terdapat nyeri atau yang tidak nyaman, harapan mengenai

terbebas dari nyeri setelah operasi.

DATA OBJEKTIF

1. Pola berbicara : Mengulang-ulang tema, perubahan topik tentang perasaan atau

cemas; kemampuan berbahasa inggris.

2. Tingkat interaksi dengan orang lain (cemas).

3. Perilaku : Gerakan tangan yang hebat, gelisah, mundur dari aktifitas yang sibuk

(cemas).

4. Tinggi dan berat badan

5. Gejala vital

6. Penginderaan : Kemampuan pengelihatan dan pendengaran.

7. Kulit : Turgor, terdapat lesi, merah atau bintik-bintik.

8. Mulut : Gigi palsu, kondisi gigi, dan selaput lendir.

9. Torax : Bunyi nafas (terdapat), pemekaran dada, kemampuan bernafas dengan

diafragma, bunyi jantung (garis dasar untuk perbandingan pada pasca bedah).

10. Ekstremitas : Kekuatan otot (terutama) kaki, karakteristik nadi perifer sebelum

bedah vaskuler atau tubuh.

11. Kemampuan motor : Adakah keterbatasan berjalan, duduk, atau bergerak di

tempat tidur, koordinasi waktu berjalan.

Pengkajian pasien

PENGKAJIAN PASIEN SEKEMBALINYA DARI RUANG PEMULIHStatus respiratori Kebebasan saluran napas

Kedalaman bernapas, kecepatan,sifatnyaBunyi napas : ada dan sifatnya

Status sirkulatori Nadi, tekanan darah, suhu warna kulit, suhu pengisian kapiler

Status neourologis Tingkat kesadaranBalutan Terdapat drain

Terdapat pipa yang harus disambung dengan sistem drainase

Kenyamanan Terdapat nyeri, mual, muntahSikap tidur nyaman dan mempelancar ventilasi

Keselamatan Diperlukan penghalang samping

tempat tidurKabel alat panggil mudah dijangkauAlat pemantau dipasang dan berfungsi

Peralatan Cairan infus kecepatan, jumlah dalam labu, pipah lancarSistem drainase (umpamanya, nasogantrik,dari dada, urin) : bentuk kelancaraqn pipa, hubungan dengan alat penampung, sifat dan jumlah drainase.

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Diagnosa keperawatan ditegakkan berdasarkan pengkajian data pasien. Kemungkinan

diagnosa keperawatan sebelum bedah walaupun tidak terbatas ialah sebagai berikut:

Judul Diagnosa Kemungkinan EtiologiCemas peranan terpenuhi Ancaman maut, ancaman terhadap fungsi,

ancaman kebutuhan tidak takut kepada yang tidak diketahui.

Takut kehilangan datang Anestesi, bedah (tipe), bagian tubuh, nyeri yang akan merubah cara hidup.

Potensial untuk infeksi Kurang pengetahuan, nutrisi menurun.Potensial untuk cidera atau trauma Defisit pengindraan/motor, kurang peduli

terhadap bahaya pada lingkungan.Kurang pengetahuan peristiwa bedah Kurang pergaulan/perhatian, informasi,

salah tanggapan, gangguan kognitif, kecemasan yang parah.

CONTOH:

DIAGNOSA KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH: KERUSAKAN PERTUKARAN GAS

Berhubungan dengan faktor: Faktor penyebab spesifik ( pneumonia, syok)

Batasan Karakteristik: Dispnea dengan takipnea, sianosis, penggunaan otot-otot asesori

pernapasan, hiperkapnia, batuk berdarah tetapi tidak mampu mengeluarkan sekret, gelisah,

mengi, hipoksia, dan kekacauan mental.

Hasil Pasien (kolaboratif): Mneunjukkan perbaikan ventilasi.

Kriteria Evaluasi: Warna kulit normal, frekuensi pernapasan antara 12-24 per menit, bernapas

tanpa menggunakan otot-otot asesori pernapasan, menyangkal dispnea, sadar dan

mengikuti perintah verbal dengan tepat, GDA dalam batas-batas normal, bunyi paru bersih,

tidak ada batuk

DIAGNOSA KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH: RISIKO TINGGI INFEKSI

Berhubungan dengan faktor: Hisapan jalan napas, intubasi endotrakeal, penumpukan sekresi di

alveoli

Batasan karakteristik: Sekresi bronkial kental, bau tak sedap, dan berwarna; jumlah darah putih

(JDP) diatas rentan normal; suhu diatas 37⁰ C

Hasil Pasien( Kolaboratif): Tidak ditemukan tanda-tanda dan gejala infeksi

Kriteria Evaluasi: Suhu 37⁰ C, jumlah darah putih (JDP) anatara 5000-10000/mm2, sekresi

bronkial sedikit dan putih tanpa bau tak sedap.

DIAGNOSA KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH: ANSIETAS

Berhubungan dengan faktor: Perasaan sulit bernapas, merasa terancam kematian, kurang

pengetahuan mengenai kondisinya, pemeriksaan diagnostik, dan rencana pengobatan.

Batasan Karakteristik: Ekspresi wajah tegang, posisi tubuh tegang, suara bergetar,

mengungkapkan takut jika sendirian, merasa terancam.

Hasil pasien (kolabiratif): Mendemonstrasikan ansietas berkurang.

Kriteria Evaluasi: Ekspresi wajah rileks, frekuensi napas 12-24 kali/ menit, melaporkan merasa

berkurang ansietasnya, mengungkapkan mengerti tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik

dan rencana pengobatan .

Sumber:

Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Bandung: IAPK.

Samba, Suharyati. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-bedah. Jakarta: EGC.