kelompok

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y DENGAN POST ORIF CLAVICULA 1/3 LATERAL DEXTRA DI RUANG ANGGREK 2 RSOP Dr. SOEHARSO SURAKARTA

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Biodata Pasien

Nama : Tn. Y

Umur : 42 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jarum 01/01 Sidoharjo

Agama : Khatolik

Status : Menikah

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pegawai negeri

Suku : Jawa

Tanggal Masuk RS : 11 November 2011 Jam 10.00

Tanggal pengkajian : 12 November 2011 Jam 16.00

Diagnosa medis : Post ORIF Clavicula 1/3 lateral Dextra

Sumber Informasi : Pasien, keluarga dan CM

Nomor CM : 208562

Bangsal/ Kelas : Anggrek 2/ II

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. W

Umur : 63 Th

Alamat : Colomadu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan klien: Ibu mertua

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada luka post op skala nyeri 5

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 11 november 2011 kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit klien dan

istrinya mengalami kecelakaan sepeda motor. Klien ditabrak oleh sepeda motor dari arah

samping kanan, kemudian beberapa menit dari kejadian klien langsung dibawa ke UGD

RSOP Dr. Soeharso dengan menggunakan angkutan umum. Dari hasil rotgen klien

mengalami close fraktur clavicula 1/3 lateral dextra. Setelah konsultasi dengan dokter di

UGD klien dipindah ke ruang Anggrek 2 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut dan

menjalani operasi ORIF clavikula 1/3 lateral dextra pada tanggal 12 November 2011 pukul

13.00 WIB. Setelah operasi selesai dilakukan pada pukul 15.30 WIB klien di pindahkan ke

ruang anggrek 2 dalam keadaan sadar. Dalam pengkajian tanggal 12 November pukul

16.00 diperoleh data pasien mengatakan nyeri.

P : Luka Post ORIF ( P singkatan apa? Kurang tepat isinya)

Q : Cekot-cekot

R : Bahu kanan

S : 5

T : Terus menerus

Vital Sign : TD : 160/100 mmHg, N : 84x/menit, S : 36,5°C, RR : 20x/menit

2.Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi

3.Riwayat Kasus Kelolaan

Tanggal Diagnosa Medis Pemeriksaan Penunjang Terapi/ Tindakan yang Dilakukan

11?

Mulai

sejak

pasien

masuk

RS

fraktur Rontgen? Operasi ?

12/11/

2011

Post ORIF

clavicula 1/3

Lateral dextra

- Injeksi cefotaxime 1x500

mg/ IV

Injeksi ketorolac 1x30 mg/

IV

Infus RL 20 tpm

13/11/

2011

Post ORIF

clavicula 1/3

Lateral dextra

Hb : 14,2 gr/dl

Ht : 43 vol %

Leukosit : 13000 mm^3

Trombosit : 244.000

mm^3

Injeksi cefotaxime 1x500

mg/ IV


IV

Infus RL 20 tpm

Medikasi

Kolaborasi ROM aktif oleh

fisioterapis

14/11

2011

Post ORIF

clavicula 1/3

Lateral dextra

- Injeksi cefotaxime 1x500

mg/ IV


IV

Infus RL 20 tpm

Medikasi

Penkes

C. FOKUS PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

Post Op

Operasi dilaksanakan pada tanggal 12 November 2011 jam 13.00 WIB dan pengkajian

dilakukan pada tanggal 12 November 2011 pukul 16.00 WIB.

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

• Selama sehat : klien mengatakan menjaga selalu menjaga kesehatan dengan makan

makanan yang sehat dan berolah raga.

• Selama sakit : klien semua orang tidak mau sakit, akan tetapi semua yang di dapat atau

yang telah terjadi harus tetap disyukuri.

b. Pola Nutrisi dan metabolik

• Selama di rumah : klien makan 3x sehari mengahabiskan 1 porsi dengan menu nasi lauk

dan sayur. Minum ± 8 gelas/hari.

• Selama di RS : klien makan 3x sehari habis ½ porsi atau 5 sendok makan, dengan menu

bubur nasi, lauk, sayur dan buah. Minum ± 5 gelas/hari.

(a) Antropometri

BB sebelum operasi : tidak terkaji

BB sesudah operasi : tidak terkaji

TB : 170 cm

(b) Biochemical

Hb : 14,2 gr/dl

Ht : 43 vol %

Leukosit : 13000 mm^3

Trombosit : 244.000 mm^3

Protein dan Albumin : tidak terkaji

(c) Clinical Sign

Rambut hitam lurus, lurus, kuat, tidak rontok

Badan tinggi besar kulit sawo matang

(d) Diit

Pasien makan dengan diit TKTP 2500 kalori

c. Pola Eliminasi

• Selama di rumah : klien BAB 1-2x sehari, BAK 3-4x sehari

• Selama di RS : klien belum BAB selama 2 hari, BAK 3-4x sehari

d. Pola Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum Mandi ToiletingBerpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM

VVV

VVVV

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

e. Pola Istirahat dan Tidur

• Selama di rumah : klien tidur ± 8 jam/hari.

• Selama di RS : klien tidur ± 1 jam pada siang hari, dan tidur ± 7 jam di malam hari.

f. Pola Perseptual

• Penglihatan, pendengaran, pengecap, peraba, penciuman klien normal.

g. Pola Seksualitas dan Reproduksi

• Klien adalah seorang laki-laki yang berumur 42tahun, sudah menikah dan mempunyai 2

orang anak.

h. Pola Persepsi Diri

• Klien mengatakan dirinya cemas terhadap keaadan luka post operasi dan berhati-hati

menggerakan tangan kanannya karena takut luka atau sakitnya dapat cepat sembuh atau

tidak.

i. Pola Manajemen Koping Stress

• Dalam menghadapi masalah klien didampingi oleh keluarga yang selalu memberi

nasehat agar klien tetap sabar walaupun mungkin sedikit masih kesal dengan yang

menabrak, yang menyebabkan klien sekarang ini sakit patah tulang.

j. Pola Peran dan Hubungan

• Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, saudara dan teman-temannya.

Klien merupakan anak yang penurut terhadap orang tua serta suami dan ayah yang baik

bagi istri dan kedua anaknya.

k. Sistem Nilai dan Keyakinan

• Klien beragama khatolik yang taat beribadah dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

Klien memandang bahwa beribadah adalah merupakan suatu kewajiban yang harus

dijalani.

D. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Bed rest keadaan umum bagaimana

• Kesadaran : GCS : E4V5M6, Compos Mentis

• TTV :

TD: 160/100 mmHg

N : 84x/menit

S : 36,5 °C

RR: 20x/menit

• Bentuk Kepala : mesochepal

• Rambut : hitam, lurus, rapi, tidak rontok

• Mata : simetris, sklera tidak ikterik,konjungtiva tidak anemis

• Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret

• Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, pendengaran baik

• Mulut : gigi bersih (tidak ada karies), bibir tidak pecah-pecah

• Leher : tidak ada perbesaran kelenjar tyroid

• Dada

• Paru-paru

Inspeksi : simetris, tidak memakai alat bantu, ekspansi dada kanan dan kiri normal

Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : sonor

Auskultasi : wheezing tidak ada, Ronchi tidak ada

• Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : teraba ictus cordis teraba pada intercrosta 4 dan intercosta 5

Perkusi : pekak

Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 reguler

• Abdomen

Inspeksi : simetris, datar, tidak ada lesi

Auskultasi : bising usus ada, peristaltik ± 20 x / menit

Perkusi : tympani

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

• Genital : bersih, tidak terpasang kateter

• Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, kekuatan otot 5 (gerakan normal

penuh menentang gravitasi penuh, dengan tahanan penuh), tangan kanan tepatnya pada

bahu terdapat balutan luka post ORIF clavicula 1/3 lateral ± 10x5 cm , tidak terdapat

rembesan darah pada balutan, luka dibalut dengan kasa dan plester, kekuatan otot 2

(gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan), tidak ada oedema, reflek

baik.

• Ekstremitas bawah : kaki kanan dan kiri koordinasi baik, tidak ada oedema dan lesi,

berfungsi dengan baik, reflek baik, kekuatan otot 5 (gerakan normal penuh, menentang

gravitasi dengan tahanan penuh).

• Turgor kulit : baik, warna sawo matang, tidak ada edema dan terdapat lesi pada bahu

kanan.

D. DATA PENUNJANG

Tolong diurutkan tanggalnya….

1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 November 2011

2. Program terapi tanggal 12 sampai 14 November 2011

Injeksi Cefotaxime 1x 500 mg/IV

Injeksi Ketorolac 1x 30 mg/IV

Infus RL 20 tpm

3. Foto rotgen tanggal 11 November 2011

Hasil: fraktur tertutup clavicula 1/3 lateral dextra

Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 November 2011

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Hb 16,3 gr/dl Perempuan : 12-14Laki –laki : 13-16

Abnormal (tinggi)

Ht 50 vol % Perempuan : 37-43 Laki-laki : 40-48

Abnormal (tinggi)

Leukosit 20.900 mm^3 5000-10.000 Abnormal (tinggi)Golongan darah

B - -

Trombosit 272.000 mm^3 150.000-500.000 NormalPT 14,8 detik 10,8- 14,4 Abnormal (tinggi)APTT 27,9 detik 24-36 NormalSGOT 23 U/L Perempuan : < 32

Laki-laki : < 37 Normal

SGPT 27 U/L Perempuan : < 31 Normal

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Hb 14,2 gr/dl Perempuan : 12-14Laki-laki : 13-16

Normal

Ht 43 vol % Perempuan : 37-43Laki-laki : 40-48

Normal

Leukosit 13.000 mm^3 5000-10.000 Abnormal (tinggi)

Trombosit 244.000 mm^3 150.000-500.000 Normal

Laki-laki : < 42 Ureum 33 mg/dl 10-50 NormalCreatinin 0 ,91 mg/dl Perempuan : 0,5-0,9

Laki-laki : 0,1-1,1 Normal

GDS 118 gr/dl 70-110 mg/dl Abnormal (tinggi)HBSag Negatif Negatif Normal

ANALISA DATA

Tanggal Nomor Data Fokus Etiologi Masalah

12 /11/ 2011

12/11/ 2011

12/11/ 2011

IIIIII

DS : - Klien mengatakan nyeri : P : Luka Post OP Q : Cekot-cekot R : Bahu kanan S : 5 T : Terus menerus DO : - Klien merintih kesakitan- Klien menahan sakit- Klien berhati-hati

menggerakkan tangan kanannya

- Terdapat balutan luka ± 10x5 cm pada clavikula 1/3 lateral dextra

DS : -DO - Klien pos ORIF clavikula 1/3

lateral dextra - Terdapat balutan luka yang

ditutup kassa dan plester di bahu kanan ± 10x5 cm, tidak terdapat rembesan darah

- Suhu aksila : 36,5°C, Leukosit : 13.000 mm^3, Hb: 14,2 gr/dl

DS : - Klien mengatakan takut

menggerakkan tangan kananya - Keluarga klien mengatakan

klien berhati-hati mengangkat tangan kanannya karena khawatir tambah sakit dan lukanya tidak sembuh-sembuh

DO : - Pasien cemas - Pasien berhati-hati menggerakan

tangan kanannya

Agen injury fisik

Tidak adekuat pertahanan tubuh sekunder (penurunan Hb, leukopenia, penekanan respon infllamasi)

Perubahan dalam status kesehatan

Nyeri akut

Resiko Infeksi

Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

2. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahan tubuh sekunder (penurunan Hb,

leukopenia, penekanan respon inflamasi)

3. Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan

INTERVENSI( maksudnya rencana tindakan ?)

Nomor Diagnosa

Tujuan dankriteria hasil Intervensi

I

II

NOC :

Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NOC :

Immune Status

NIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan

lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang

manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

NIC :

III

Knowledge : Infection control

Risk controlKriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

NOC :

Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance

Kriteria Hasil :

Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit

menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik

sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan

dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang

rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat

berjalan dan cegah terhadap cedera

IV

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NOC :

Anxiety control Coping Impulse control

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi

dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi

dan berikan bantuan jika diperl

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan

dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik

relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

IMPLEMENTASI

Tanggal Nomor Diagnos

a

Implementasi Respon TTD

12/11/2011 16.10 WIB

17.00 WIB

17.30 WIB

18.15 WIB

18.35 WIB

19.00 WIB

22.00 WIB

I

I,II

I

II

III

III

I,III,II

Mengukur vital sign klienMengkaji nyeri yang dirasakan klien

Memberikan injeksi obat :Cefotaxime 1x500 mg/iv Ketorolac 1x30 mg/iv

Dipisah diagnosa

Mengobservasi keadaan luka klien

Mengevaluasi tingkat nyeri klien

Mengkaji tingkat cemas klien

Memberikan dan meluangkan waktu untuk mengungkapkan perasaan klien

Memberikan injeksi obat:

DSKlien mengatakan nyeri pada bahu sebelah kanan apabila dibuat bergerak, skala nyeri 5 DOTD: 160/100 mmHgN: 84x / menit RR: 20x/ menit S: 36,5 °CKlien menahan nyeri Klien merintih kesakitan

DSKlien mengatakan tidak mempunyai alergi obat DOObat masuk intra venaTidak ada reaksi alergi terhadap obat

DS : - DOLuka pada bahu tertutup balutan kassa dan plester, ± 10x50 cmTidak ada rembesan darah pada luka DSPasien mengatakan skala nyeri 4 DOPasien tampak menahan sakit DSKlien mengatakan takut menggerakkan tangan kananya Keluarga klien mengatakan klien berhati-hati mengangkat tangan kanannya karena khawatir tambah sakit dan lukanya tidak sembuh-sembuh DOKlien berhati-hati menggerakkan tangan kananya dan hanya tiduran Klien cemas

DSKlien mengatakan takut kalau tangannya digerakkan, bahunya ikut sakit dan lukanya tidak sembuh sembuhKlien mengatakan takut kalau tulangnya bergeserDOKlien cemas

DS Klien mengatakan tidak ada alergi

Indah

Indah

Indah

Indah

Indah

Indah

Perawat

13/11/201108.00 WIB

08.00 WIB

09.00 WIB

10.00 WIB

11.30 WIB

13.00 WIB

13.45 WIB

22.00 WIB

II

I,II

III

III

I,II

I

I,II

- Cefotaxime 1x500 mg/ iv- Ketorolac 1X30 mg/ iv Dipisah untuk masing masing diagnosa

Mengobservasi randa-tanda vital

Mengganti balutan dengan prinsip steril sambil mengobservasi keadaan luka dan tingkat nyeri klien Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien tentang manajemen post op

Membantu fisioterapis melatih menggerakkan tangan kanan klien (fleksi, extensi, abduksi, adduksi)

Mengevaluasi pemahaman klien tentang managemen post op

Memberikan injeksi obat: -Cefotaxim 1x500 mg/iv-Ketorolac 1x30 mg/iv

Mengevaluasi nyeri yang dirasakan klien

terhadap obat DOObat masuk intra vena Tidak ada reaksi atau tanda-tanda alergi terhadap obat DS :Klien mengatakan setuju DOTD : 154/90 mmHgN : 80x/menit S : 36°CRR : 18x/menit

DSKlien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4DOBalutan terganti Keadaan luka bersih, tidak ada rembesan darah Warna kulit merah tidak adaSuhu 36°C Ekspresi klien rileks DS Klien mengatakan setuju untuk diberi Penkes DO Klien antusias

DSKlien mengatakan bahu kananya sudah berkurang nyerinyaDOKlien kooperatifKlien dapat menggerakkan tangan kanannya pelan-pelan

DSKlien mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat DOKlien dapat menjelaskan kembali tentang manajemen post op Klien kooperatif

DSKlien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obatDOObat masuk intra vena Tidak ada reaksi alergi

DSKlien mengatakan nyeri pada bahu berkurang, skala nyeri 4DOEkspresi klien rileks

DSKlien mengatakan setuju untuk

Indah

Indah

Indah

Indah

Indah

Indah

Indah

Perawat

4/11/201107.30 WIB

08.00 WIB

09.00 WIB

14.00 WIB

17.00 WIB

18.30 WIB

II

II

I,II

II

I,II

II

Memberikan injeksi obat: -Cefotaxim 1x500 mg/iv-Ketorolac 1x30 mg/iv

Mengukur tanda-tanda vital klien Mengganti balut dengan prinsip steril, sambil mengobservasi luka

Memberikan injeksi obat:Cefotaxime 1x500 mg/ ivKetorolac 1x30 mg/ iv

Mengukur vital sign

Memberikan injeksi obat:Cefotaxime 500 mg/ ivAsam tranexamat 250 mg/ ivKetorolac 15 mg/ iv

Mengobservasi balutan luka dan nyeri klien

diberikan obat DOObat masuk intra vena Tidak ada reaksi alergi obat

DSKlien mengatakan setuju DOTD : 160/100 mmHgN : 84x/menit S : 36°CRR : 18x/menit

DSKlien mengatakan setuju untuk diganti balutan lukanya DOBalutan terganti Keadaan luka mulai kering Warna merah pada luka tidak ada, bengkak tidak ada S: 36,2°C, leukosit : 13.000 mm^3 Hb: 14,2 gr/dl Ekspresi klien rileks

DSKlien mengatakan agak perih saat obat masuk DOObat masuk intra venaTidak ada reaksi alergi obat

DSKlien mengatakan setuju di lakukan pegukuran DOTD: 160/110 mmHgN: 84x/ menit RR: 24x/ menit S: 36,5 °C DSKlien mengatakan setuju untuk dilakukan injeksi DOObat masuk lewat intra venaTidak ada reaksi alergi obat

DSKlien mengatakan masih sedikit nyeri, skala nyeri 4DOLuka dibalut kassa dan plester ± 10x5 cm pada bahu sebelah kananBalutan kering dan bersihBengkak dan warna merah pada kulit sekitar luka tidak adaSuhu : 36,5°C

Perawat

Perawat

Perawat

Indah

Indah

Indah

CATATAN PERKEMBANGAN


a

Catatan Perkembangan Paraf

12/11/2011

18.30 WIB

Soapnya

akhir shift

Diagnsa

semuanua

urut sesuai

prioritas

13/11/2011

09.00 WIB

13/11/2011

08.00 WIB

III

II

I

S : Klien mengatakan cemas terhadap lukanya

O : - Klien tampak cemas menggerakkan tangan kanannya

dan tubuhnya

- Klien hanya tiduran

A : Masalah belum teratasi untuk diagnosa cemas

berhubungan dengan perubahan dalam status

kesehatan

P : Lanjutkan intervensi

- Berikan dan luangkan waktu untuk

mengungkapkan perasaan klien

- Berikan penjelasan (pendidikan kesehatan)

kepada klien tentang status kesehannya

S : -

O : - Balutan terganti

- Keadaan luka bersih, tidak ada rembesan

darah

- Warna kulit merah dan bengakak tidak ada

- Suhu 36°C, Leukosit: 13.000 mm^3, Hb:

14,2 gr/dl

A : Belum tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi

berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh

sekunder (penurunan Hb, leukopenia, penekanan

respon inflamasi)


- Observasi kondisi luka klien

- Monitor suhu axila

- Ganti balut dengan prinsip steril

- Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai

advice dokter

S : Kien mengatakan nyeri berkuranng, skala 4

O : Ekspresi klien rileks

A : Masalah belum teratasi untuk diagnosa nyeri akut

berhubungan dengan agen injury fisik


- Anjurkan untuk melakuakan teknik relaksasi, nafas

dalam, dan distraksi

- Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai advice

dokter

Indah

Indah

Indah

EVALUASI maksudnya apa kok dobel ??


a

Evaluasi Paraf

14/11/2011

16.00 WIB

14/11/2011

16.00 WIB

14/11/2011

16.00 WIB

I

III

I

S : Klien mengatakan masih nyeri dengan skala 4

O : Ekspresi klien menahan sakit tidak ada

A : Masalah teratasi untuk diagnosa nyeri berhubungan

dengan agen injury fisik

P : Pertahankan intervensi

- Monitor vital sign

- Anjurkan terus melakukan teknik relaksasi, nafas

dalam dan distraksi

- Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan

advice dokter

S : Klien mengatakan mengerti penjelasan perawat dan mau

untuk beraktivitas

O : - Klien beraktivitas secara mandiri

- Klien mau menggerakkan tangan kanannya

A : Masalah teratasi untuk diagnosa cemas berhubungan

dengan perubahan dalam status kesehatan


- Luangkan waktu untuk mengungkapkan perasaan klien

- Berikan penjelasan tentang kondisi atau status kesehatan

klien

S : - Luka mulai kering

- Balutan kering dan tidak ada rembesan darah pada

balutan luka di bagian bahu kanan klien

- Tidak ada bengkak dan warna merah pada kulit sekitar

luka

- Suhu axila ; 36,5°C

- Leukosit : 13.000 mm^3

- Hb : 14,2 gr/dl

A : Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat

pertahanan tubuh sekunder (penurunan Hb, leukopenia,

penekanan respon inflamasi)


- Observasi kondisi luka klien

- Monitor suhu axila

- Medikasi dengan prinsip steril

- Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai dengan

Indah

Indah

Indah

advice dokter

kelompok

Documents

Transcript of kelompok