KELAYAKAN TERAPI TROMBOLITIK UNTUK STROKE AKUT

ABSTRAK

Latar Belakang: trombolisis merupakan intervensi medis yang mahal untuk stroke iskemik

dan karenanya ada kebutuhan untuk studi kelayakan dari trombolisis di pedesaan India.

Tujuan: Untuk menilai kelayakan dan pembatasan pemberian terapi trombolitik untuk pasien

stroke iskemik akut di pedesaan India. Material dan Metode: 64 pasien pertama berturut-turut

terdaftar di bawah Acute Stroke Registry pada rumah sakit rujukan universitas di daerah

pedesaan dipelajari sebagai per protokol terperinci dan kuesioner. Hasil: Dari 64 pasien, 44

adalah stroke iskemik, dan 20 adalah hemoragik stroke. Tiga belas (29,55%) pasien dengan

stroke iskemik mencapai pusat kesehatan dengan fasilitas CT scan dalam waktu 3 jam, di

antaranya hanya 7 (15,91%) yang memenuhi syarat untuk menerima terapi trombolitik sesuai

kriteria klinis dan radiologis yang ada, tetapi tidak menerima terapi. Sisanya Dari 31 orang

(70,45%) yang datang terlambat, 11 orang (25%) tidak mempunyai kontraindikasi klinis dan

radiologis untuk trombolisis, kecuali faktor waktu. Semua pasien memiliki status sosial

ekonomi rendah dan dengan latar belakang pedesaan. Kesimpulan: Meskipun sebagian besar

pasien stroke iskemik yang memenuhi syarat untuk menerima terapi trombolitik, mayoritas

tidak bisa mencapai pusat dengan fasilitas yang memadai dalam waktu yang disarankan.

Lebih mengkhawatirkan, bahkan untuk pasien yang dijangkau dalam onset, tidak ada upaya

yang signifikan dilakukan untuk memulai trombolisis. Data ini tidak hanya sebagai perhatian

untuk meningkatkan fasilitas transportasi pada pasien, tetapi juga untuk meningkatkan

kesadaran tentang efektivitas dan indeks terapi trombolisis pada stroke, antara masyarakat

serta dokter perawatan primer.

PENDAHULUAN

Pengelolaan stroke akut terus menjadi tantangan dalam millenium baru. Agen

trombolitik dapat digunakan untuk mengembalikan arteri yang menyempit pada pasien

dengan stroke iskemik akut. Penggunaan aktivator plasminogen jaringan rekombinan (r-tPA)

intravena dalam 3 jam onset stroke telah ditemukan terkait dengan hasil yang

menguntungkan. Pengaruh yang menguntungkan dari r-tPA secara konsisten hadir dalam

semua subtipe stroke iskemik. Namun, terapi trombolitik untuk stroke akut adalah masalah

yang kompleks, menyeimbangkan manfaat dari pembalikan iskemia melawan terhadap risiko

gejala pendarahan otak. Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi utama yang

mengancam nyawa pada terapi trombolitik. Secara teknis, cukup CT scan kepala diperlukan

sebelum pemberian terapi trombolitik untuk mengeluarkan diagnosis pendarahan otak dan

non-iskemik. Baseline CT Scan juga sensitif untuk mendeteksi tanda-tanda awal infark

serebral. Pasien dengan bukti radiografi awal infark serebral utama didefinisikan sebagai

keberadaan efek massa atau hypodensity iskemik yang melibatkan lebih dari sepertiga dari

wilayah arteri serebri media berada pada risiko lebih besar untuk terjadi pendarahan

intrakranial mendapat terapi trombolitik dan telah dikeluarkan dari beberapa uji acak besar

seperti ECASS II dan ATLANTIS. Sebuah analisis baru-baru ini, baseline CT scan dari rt-PA

NINDS trial Stroke menyarankan agar pasien yang dirawat dengan rt-PA dalam 3 jam onset

stroke mendapat perbaikan hasil klinis dibandingkan dengan pasien diobati secara plasebo

apakah ada atau tidak perubahan iskemik awal bisa terdeteksi pada baseline CT scan.

Ada berbagai isu yang mendasari terapi stroke akut, di seluruh dunia. Beberapa isu-

isu ini termasuk kurang dipublikasikan ke publik, waktu respon terlalu lama, terlalu terlambat

presentasinya, dan persiapan ke rumah sakit yang kurang. Hal ini biasanya terjadi baik pada

negara maju dan negara berkembang, terutama karena keberhasilan terapi baru-baru ini dari

percobaan terapi stroke akut.

Semenjak daerah utama di India memiliki latar belakang pedesaan, dan karena ini

merupakan faktor umum untuk seluruh negara berkembang, hal ini juga sangat penting untuk

mempelajari faktor-faktor untuk menghadapi tantangan dalam menetapkan sebuah sistem

untuk perawatan stroke akut di seluruh dunia. Universitas rumah sakit rujukan di mana

penelitian ini dilakukan adalah dalam posisi unik karena menyediakan fasilitas yang memadai

untuk perawatan intensif pasien dan kebanyakan penduduknya berasal dari latar belakang

pedesaan.

Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan kelayakan dan faktor keterbatasan

menyediakan terapi trombolitik untuk stroke iskemik akut, untuk penduduk pedesaan.

MATERIAL DAN METODE

Ini merupakan rumah sakit berbasis tersier, studi deskriptif pasien stroke akut yang

diakui melalui layanan medis darurat. Pasien stroke dewasa yang mencari layanan medis

darurat terdaftar pada Acute Stroke Registry selama Juni-Agustus 2002. Semua pasien ini

berasal dari pedesaan Pondicherry dan daerah yang berdekatan dengan Tamil Nadu. Sejarah

rinci, pemeriksaan umum, dan pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang

termasuk CT scan otak dilakukan sedini mungkin. Seorang dokter dan ahli saraf

membuktikan status neurologis dan diagnosis pada setiap kasus. Perhatian khusus diperlukan

pada status untuk data yang relevan seperti waktu kunjungan ke dokter, waktu saat datang ke

pusat dengan fasilitas untuk terapi trombolitik, dan waktu saat CT Scan dilakukan. Izin

kelayakan diperoleh dari dewan tinjauan setempat dan dewan penelitian. Inform consent

dilakukan diambil dari pasien yang akan dimasukkan dalam studi tersebut.

HASIL

Dari total 64 pasien yang diteliti, 44 (68,75%) adalah stroke iskemik dan 20 (31,25%)

stroke hemoragik. Diagnosis telah dikonfirmasi dengan radiologis (CT scan) hanya pada 33

pasien. Dalam sisa 31 pasien diagnosis subtipe stroke murni didasarkan pada data klinis.

Setiap kasus diperiksa dan diverifikasi oleh diagnosis seorang dokter dan ahli saraf. Usia rata-

rata adalah 56,25 tahun dan 35 (55%) pasien usia diatas 60 tahun.Rasio laki-laki dan wanita

adalah 1.56:1. 13 (29,55%) pasien dengan stroke iskemik dan 7 (35%) dengan stroke

hemoragik sampai di rumah sakit pendidikan dalam waktu 3 jam setelah onset defisit

neurologis akut. 9 (20,45%) dari (29,55% 13) pasien dengan diagnosis klinis stroke iskemik

yang tiba di instalasi gawat darurat dalam waktu 3 jam onset stroke setelah CT scan otak.

Dari 13 pasien, 6 pasien mengalami salah satu kriteria eksklusi, 3 pasien telah kejang pada

awal dan 3 pasien tekanan darah (TD) berada di atas 180/100 mm Hg. Sisanya 7 pasien

(15,9%) memenuhi semua kriteria klinis dan radiologis untuk menerima terapi trombolitik,

setelah CT scan selesai dalam waktu yang ditentukan.

Di antara 31 (70,45%) pasien dengan stroke iskemik didiagnosa secara klinis yang

sampai di rumah sakit setelah window periode, 9 pasien kontraindikasi untuk terapi

trombolitik. Mereka termasuk 4 pasien dengan tekanan darah lebih dari 185/110 mmHg, 4

pasien dengan kejang sebagai gejala awal, dan 1 pasien dengan bukti CT scan terdapat infark

lebih dari dua pertiga dari arteri serebral tengah (MCA). CT scan kepala dilakukan di 16

(36,36%) dari 31 pasien termasuk 5 pasien dengan kontraindikasi untuk trombolisis. Tidak

ada kontraindikasi klinis dan radiologis lainnya untuk terapi trombolitik pada 11 pasien sisa

(25,0%), dimana penyelidikan mereka telah selesai dalam 3 jam onset stroke.

Sembilan pasien tiba-tiba mulai tampak gejala pada larut malam atau pagi-pagi sekali,

yang meliputi 15 (34,09%) pasien stroke iskemik. Dari jumlah tersebut, hanya 3 (6,81%)

pasien bisa ke rumah sakit dalam waktu kurang dari 3 jam. Semua pasien yang berasal dari

latar belakang pedesaan, dan semua memiliki status sosial ekonomi rendah. 13 (20,31% dari

semua pasien stroke) dirujuk oleh dokter perawatan primer, di antaranya, hanya 3 (4,68% dari

semua pasien stroke) mencapai pusat perawatan tersier dalam waktu 3 jam onset, sedangkan

51 (79,67% dari seluruh pasien stroke) mencapai pusat perawatan tersier langsung.

Tak satu pun dari 7 (15,91%) pasien yang memenuhi syarat dengan stroke iskemik

menerima terapi trombolitik. Ketidaktersediaan CT scan darurat merupakan faktor penting,

yang berdampak pada sikap apatis terhadap terapi rt-PA. Biaya rt-PA adalah kendala lain

yang penting, karena sebagian besar pasien memiliki status sosial ekonomi lebih rendah dan

merasa sangat sulit untuk membayar terapi trombolitik. 20 (31,25%) dari 64 pasien dengan

stroke ditunjukkan pada saat di luar jam kerja biasa dari rumah sakit, 9 di antaranya (14,06%

dari semua pasien stroke) ditunjukkan dalam 3 jam onset stroke, yang konfirmasi diagnosis

radiologisnya sangat tertunda, dan mereka di luar pertimbangan untuk terapi trombolitik.

Karena status sosial ekonomi yang rendah, sebagian besar pasien harus bergantung pada

sistem transportasi publik yang tergantung oleh waktu untuk mencapai rumah sakit. Sebagian

besar pasien pada dasarnya tidak menyadari pentingnya faktor waktu dalam manajemen

stroke.

DISKUSI

Penelitian ini dengan jelas menunjukkan bahwa ada banyak rintangan dalam

memberikan terapi trombolitik untuk pasien yang memenuhi syarat dengan stroke iskemik

akut di daerah pedesaan di India. Kurangnya kesadaran masyarakat, sistem transportasi ke

tempat perawatan yang kurang memadai, dan ketidakmampuan masyarakat mengenai biaya

perawatan merupakan faktor utama. Para pembuat kebijakan mengenai masalah transport ke

tempat perawatan harus serius merenungkan tindakan apa yang dapat diambil untuk

menyediakan obat untuk pasien atau untuk menemukan cara-cara untuk mengatasi masalah

pengeluaran. Sistem pelayanan medis darurat harus menerapkan protokol stroke pra-rumah

sakit untuk mengevaluasi dan dengan cepat mengidentifikasi pasien yang mungkin mendapat

manfaat dari terapi trombolitik, mirip dengan protokol untuk nyeri dada. Pasien stroke datang

dalam waktu 3 jam harus di-triase segera seperti pada kasus ST-elevasi akut pada infark

miokard. Pemakaian tim perawatan stroke akut, termasuk dokter, ahli saraf, perawat, staf

radiologi dan apoteker, adalah cara yang efektif untuk mengkoordinasikan evaluasi awal dan

pengobatan. Ketersediaan CT scan di unit gawat darurat harus dipastikan di rumah sakit

tingkat kabupaten dan seterusnya. Tersedianya teknisi berpengalaman mengoperasikan mesin

CT scan, siang-malam, akan cukup, tanpa perlu ahli radiologi, sebagaimana dokter di unit

gawat darurat akan mampu membedakan suatu infark iskemik dari pendarahan intrakranial

dan mereka juga dapat dilatih untuk mengambil tanda-tanda radiologis awal dari infark yang

berkembang dalam gambar CT. Mekanismenya juga harus siap terlatih menyediakan obat

yang terbukti hanya untuk terapi stroke akut, misalnya, r-TPA, di pusat-pusat pelayanan

kesehatan tersier dan rumah sakit pusat di kabupaten, meskipun biaya obat saat ini tinggi.