Unit 1

Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

2

A. Capaian Pembelajaran

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien terutama dalam pemenuhan kebutuhan

aktivitas dan latihan.

Sub Capaian Pembelajaran

Setelah mengikuti mata kuliah ini mahasiswa mampu :

1. Menjelaskan empat elemen dasar dari gerakan normal.

2. Membedakan olahraga isotonik, isometrik, isokinetik, aerobik, dan anaerobik.

3. Membandingkan efek olahraga dan imobilitas pada tubuh sistem.

4. Mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi kesejajaran tubuh seseorang dan aktivitas.

5. Menggunakan praktik yang aman saat memposisikan, pasien

6. Membandingkan dan kontraskan aktif, pasif, dan aktif-bantu latihan Range-Of-Motion (ROM).

7. Mengungkapkan langkah-langkah yang digunakan dalam a. Memindahkan klien ke tempat tidur. b.

Mengubah klien ke posisi lateral atau tengkurap di tempat tidur.

B. Referensi

Craven, Ruth (1999). Fundamental of Nursing; Human Health and Fuction. Philadelphia: Lippincott

Dalami, E., dkk. (2009). Asuhan Keperawatan Jiwa dengan Masalah Psikososial. Jakarta: Trans Info

Media

Ellis, Nowlis (1995 ). Nursing a human needs Approach. Boston: Miffin Co

Kozier,B., Erb.,Berman., & Synder. (2010). Fundamental of Nursing; Concept process and practice,

Ethics & Values. California : Addison Wesley Publ.

Kozier.B., & Erb, G. (2014). Technic in Clinical Nursing a Comprehensive Approach. California :

Addison Wesley Publ.

Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). (2007b). Nails: How to keep your

fingernails healthy and strong. Available at www.mayoclinic.com/health/nails/WO00020.

Novieastari, E., & Supartini, Y. (2015). Keperawatan Dasar Manual Ketreampilan Klinis. Singapore:

Elsevier

Linda Juall, Carpenito (2006) Nursing Diagnosis, Philadelphia: J.B. Lippincot Company

Patricia, A.P & Anne, G.P. (2014) Fundamental of Nursing. St Louis Toronto: Mosby Co.

Perry & Potter. (2016). Fundamental of Nursing; Concept process and practice.California: Mosby Inc

Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P. A., & Hall, A. M. (2013). Fundamental of Nursing Eight

Edition. Journal Elsevier.

3

Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T. (Eds.). (2008). Textbook of basic nursing. Lippincott Williams &

Wilkins.

Rosdahl, C.B., & Kowalsaki, M.T. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC.

Taylor, C., Lillis, P., & LeMone, C. (2011). Clinical nursing skills.

C. Aktivitas Pembelajaran

1. Kuliah Pakar

Materi Durasi Dosen Keterangan

Konsep dan Prinsip

Kebutuhan aktivitas

dan latihan

20 menit Tim Dosen Kebutuhan

Dasar Manusia

Metode Pembelajaran

Synchronous

1. Mini lecture Tatap

Maya via Google Meet

2. Film

Materi Durasi Dosen Keterangan

Teknik dan prosedur

pelaksanaan asuhan/ praktik

ROM

40 menit Tim Dosen Kebutuhan

Dasar Manusia

Metode Pembelajaran

Asynchronous

1. Self study

2. Film

Teknik dan prosedur

pelaksanaan asuhan/ praktik

Memposisikan Pasien

Teknik dan prosedur

pelaksanaan praktik Logroll

4

3. Skill Lab

Materi Durasi Dosen Keterangan

Teknik dan prosedur

pelaksanaan asuhan/ praktik

ROM

170

menit

Tim Dosen

Kebutuhan Dasar

Manusia

Metode Pembelajaran

Synchronous

1. Skill Lab (Tatap Muka)

Asynchronous

2. Self Study

Teknik dan prosedur

pelaksanaan asuhan/ praktik

Memposisikan Pasien

Teknik dan prosedur

pelaksanaan asuhan/ praktik

Logroll

4. Self Learning

Materi Durasi Dosen Keterangan

Konsep dan Prinsip

Kebutuhan aktivitas

dan latihan

40 menit Tim Dosen Kebutuhan

Dasar Manusia

Metode Pembelajaran

Asynchronous

1. Self Study

5. Tugas

Materi Keterangan

Membuat video tindakan

Praktek Memposisikan

Pasien sesuai dengan Daftar

Tilik.

Video dibuat dengan durasi minimum 3 menit dan maksimum 5

menit, Tugas dilakukan per Individu. Tugas di upload di

Google Classroom. Waktu pengumpulan terakhir tanggal 14

September 2020 pukul 23.59 WIB.

Membuat Mind Map

mengenai Materi Kebutuhan

Aktivitas dan Latihan

Tugas berbentuk mind map yang membahas mengenai materi

kebutuhan aktivitas dan latihan secara detail. Tugas dikerjakan

per kelompok. Tugas di upload di Google Classroom. Waktu

5

pengumpulan terakhir tanggal 14 September 2020 pukul 23.59

WIB.

D. Dasar Teori

1. Gambaran Aktivitas dan Latihan.

Latihan adalah aktivitas fisik yang biasa dilakukan untuk meningkatkan kesehatan, dan menjaga

kebugaran (Perry & Potter, 2016). Sedangkan menurut DeLaune et al., (2019) aktifitas dan latihan

merupakan mobilitas yang tidak dibatasi gerak yang meliputi berjalan, berlari, duduk, berdiri,

mengangkat, mendorong, menarik, dan melakukan kegiatan kehidupan sehari-hari /activity daily living

(ADL). Latihan merupakan tindakan terapeutik yang mempengaruhi fisiologis dan emosional pasien

dan merupakan suatu indikator status kesehatan karena mempengaruhi fungsi dari sistem tubuh.

Pergerakan pasien yang selaras dapat mengurangi mengurangi risiko cedera pada sistem

muskuloskeletal dan memungkinkan mobilitas fisik tanpa ketegangan otot dan berlebihan

a. Body Aligment/Perubahan Tubuh

Perubahan tubuh mengacu kepada perubahan posisi bagian tubuh yang terhubung satu sama lain

(DeLaune et al., 2019). Perubahan tubuh ini mengacu pada garis vertikal dan horizontal yang

melibatkan penentuan posisi tubuh sehingga tidak ada regangan otot, sendi, tendon, dan ligamen

yang berlebihan. Ketika tubuh dalam posisi yang benar gravitasi akan bertumpu pada satu titik dan

beban akan tersebat merata pada semua bagian tubuh. Manfaat keselarasan dan postur yang tepat

termasuk (1) kenyamanan klien; (2) pencegahan kontraktur; (3) promosi sirkulasi; (4) kurang stres

pada otot, tendon, saraf, dan sendi; dan (5) pencegahan penurunan kaki (fleksi plantar) (DeLaune

et al., 2019).

Keseimbangan Tubuh

Keseimbangan tubuh berhubungan dengan pusat gravitasi. Keseimbangan tubuh terbentuk ketika

adanya keselarasan dari basis dukungan (base of support) yang luas berbanding dengan gaya

gravitasi (line of gravity) yang rendah. Ketika pusat gravitasi tidak selaras dengan basis dukungan

maka yang terjadi adalah tubuh kehilangan keseimbangan. Untuk menjaga keseimbangan tubuh

hal yang dapat dilakukan adalah memperluas pangkal penyangga dengan memisahkan kaki ke

jarak yang nyaman dan meningkatkan keseimbangan dengan mendekatkan pusat gravitasi ke dasar

6

dukungan. Misalnya, Anda menaikkan ketinggian tidur ketika melakukan prosedur seperti

mengganti balutan untuk mencegah membungkuk terlalu jauh di pinggang dan menggeser basis

dukungan.

Koordinasi Gerak

Koordinasi gerak adalah hasil kerjasama antara berat, pusat gravitasi dan keseimbangan (potter)

berat badan adalah gaya yang diberikan oleh gravitasi pada suatu benda, Ketika suatu objek

diangkat, maka beban dari objek itu harus terpusat di tengah sesuai dengan pusat gravitasi. Apabila

posisinya tidak sesuai dengan pusat gravitasi maka resiko jatuh semakin besar karena tidak terjadi

keseimbangan.

Friction/Gesekan

Gesekan adalah kekuatan yang terbentuk untuk menentang gerakan. Gesekan pada pasien yang

tidak bergerak lebih besar daripada pasien yang sedang bergerak.

Latihan dan aktivitas

Kegiatan sehari-hari atau ADL yang membutuhkan energi seperti membersihkan rumah,

berpakaian, memasak, belanja, makan, dan bekerja merupakan salah satu bentuk latihan.

Kemampuan pasien dalam latihan dan beraktivitas berbeda-beda tergantung batas kemampuan

toleransi tubuh pasien. Latihan dan aktivitas membantu proses penyembuhan pada pasien karena

aktivitas dan latihan teratur mampu meningkatkan fungsi dari semua sistem tubuh, termasuk fungsi

kardiopulmoner (daya tahan), kebugaran muskuloskeletal (fleksibilitas dan tulang]] integritas),

kontrol dan pemeliharaan berat badan (citra tubuh), dan psikologis kesejahteraan (ACSM, 2007;

Edelman dan Mandle, 2010 dalam Perry & Potter, 2016).

Pasien yang mengalami gangguan mobilitas fisik, biasanya akan mengalami gangguan emosional.

Ketidak mampuan dalam melakukan ADL seperti keadaan normal membuat pasien merasa harga

diri rendah dan tidak berdaya (Kozier, 2010). Oleh karena itu perawat dapat membantu pasieb

dengan mempromosikan aktivitas fisik yang sesuai dengan kemampuan pasien. Program aktivitas

fisik yang baik harus mencakup kombinasi latihan yang menghasilkan manfaat fisiologis dan

psikologis. Ada tiga kategori latihan yang dapat dilakukan pasien yaitu latihan isotonik, isometrik,

dan isometrik resistif. Latihan isotonik adalah latihan yang merangsang kontraksi otot dengan

7

menggerakan bagian tubuh, contohnya berjalan, berenang, menari aerobik, jogging, bersepeda, dan

menggerakkan lengan dan kaki dengan resistensi ringan. Latihan isotonik mampu meningkatkan

fungsi sirkulasi dan pernapasan; meningkat massa otot, tonus, kekuatan; dan mempromosikan

aktivitas osteoblastik (aktivitas oleh sel-sel pembentuk tulang), sehingga memerangi osteoporosis.

Latihan isometrik merupakan aktifitas mengencangkan atau menegangkan otot tanpa menggerakan

bagian tubuh (kontraksi isometrik) contohnya adalah kontraksi otot gluteal. Bentuk latihan

isometrik sangat sesuai dengan pasien yang bed rest. Dengan latihan ini pasien dapat bergerak

hanya di tempat tidur. Manfaat dari latihan ini adalah untuk meningkatkan massa otot, tonus, dan

kekuatan, sehingga mengurangi potensi pengecilan otot; peningkatan sirkulasi ke bagian tubuh

yang terlibat; dan meningkat aktivitas osteoblastik. Latihan isometrik resistif adalah latihan yang

dilakukan individu mengkontaraksikan otot dengan cara mendorong benda diam atau menolak

pergerakan suatu objek (Hoeman, 2006). Latihan ini bertujuan untuk meningkatkan kekuatan dan

daya tahan otot. Contoh latihan isometrik resistif adalah push-up dan mengangkat pinggul, di mana

seorang pasien dalam posisi duduk mendorong dengan tangan menyentuh permukaan seperti kursi

dan mengangkat pinggul. Pada pasien yang mengalami imobilitas maka tidakan latihan otot ini

dapat dibantu dengan latihan range of motion (ROM).

b. Body Mechanic/Mekanika Tubuh

Gerakan tubuh mengkoordinasikan bagian dan posisi tubuh ketika bergerak. Tujuan dari body

mechanic adalah mencegah terjadinya ketegangan dan cedera pada otot, sendi dan tendon. Gerakan

tubuh merupakan hasil koordinasi dari fungsi integral, sitem kerangka otot, dan syaraf. Gerak

tubuh yang tepat sama pentingnya bagi perawat maupun klien. Aplikasi klinis mekanika dapat

dilakukan dengan tindakan rentang gerak. Rentang gerak mencerminkan sejauh mana sambungan

bisa bergerak. Kisaran rentang gerak bervariasi dimasing-masing sendi dan dipengaruhi oleh

beberapa faktor, termasuk usia, kondisi fisik, dan keturunan. Saat melakukan latihan Range of

motion (ROM), penting bagi perawat menempatkan sendi sesuaijangkauannya. Latihan ROM ini

dapat dilakukan dengan dapat menempatkan ekstremitas abduction (untuk memindahkan bagian

tubuh dari garis tengah), adduksi (untuk memindahkan bagian tubuh ke arah garis tengah), ekstensi

(diluruskan), fleksi (menekuk sendi) dan oposition (bagian tubuh berada di seberang bagian lain di

hampir 180 sudut). Body mechanic ini melibatkan tiga faktor yaitu: pusat gravitasi (center of

gravity), basis dukungan (base of support) dan garis gravitasi (line of gravity). Pusat gravitasi

(center of gravity) berada di daerah panggul ini berarti sekitar setengah dari berat badan kita

8

didistribusikan keatas dan setengahnya ke bawah. Ketika kita melakukan suatu gerakan maka

punggung kita harus tetap lurus untuk menjaga menjaga grafitasi tetap berada di kaki sehingga

keseimbangan tetap terjaga. Basis dukungan (base of support) menjadi dasar dari tubuh kita tetap

stabil. Garis gravitasi (line of gravity) merupakan garis imajiner antara atas kepala hingga ke basis

dukungan.

Keselarasan tubuh (Body Alignment) penting dilakukan untuk menjaga keseimbangan tubuh,

ketika keselarasan tubuh terjaga maka hgerakan yang dilakukan mampu merangsang semua otot

untuk bekerja dengan cara paling efisien dan aman tampa menyebabkan strain.

9

c. Regulation of movement

Gerakan tubuh yang terkoordinasi melibatkan fungsi terintegrasi dari sistem kerangka, otot, dan

saraf. Kerjasama dari ketiga sistem ini mendukung mekanis tubuh, sehingga seringkali ketigannya

dianggap sebagai unit fungsional tunggal.

(1) Sistem Kerangka (muskuloskeletal)

Sistem Kerangka (muskuloskeletal) terdiri dari tulang, sendi, ligamen dan otot. Tulang

merupakan sistem yang memiliki fungsi sebagai penyokong, perlindungan, pergerakan,

penyimpanan mineral, dan hematopoiesis (pembentukan sel darah). Dilihat dari fungsinya,

tulang memiliki fungsi terbanyak sebagai penyokokong dan pergerakan. Kapasitas menahan

beban berhubungan langsung dengan ukuran dan bentuk tulang.

Sendi adalah penghubung antara tulang atau dapat disebut sebagai sambungan. Setiap

sambungan diklasifikasikan berdasarkan struktur dan tingkatannya. Dilihat dari struktur ikat,

sambungan diklasifikasikan menjadi sebagai berserat (fibrous), tulang rawan (kartilago), atau

sinovial (Huether dan McCance, 2008). Sendi berserat (fibrous) memiliki struktur yang tetap

dan saling melengkapi sesuai bentuknya, sehingga hanya dapat mengakomodir gerakan yang

sedikit seperti pada syndesmosis antara tibia dan fibula. Sendi kartilago hanya dapat bergerak

sedikit akan tetapi elastis yang berfungsi untuk menyatukan permukaan tubuh yang terpisah

seperti synchondrosis yang menempel pada tulang rusuk ke tulang rawan kosta. Sendi

sinovialatau sendi sejati, merupakan sendi yang terdapat di engsel di siku, merupakan sendi

yang memiliki pergerakan paling bebas, dan secara anatomis merupakan sendi tubuh yang

kompleks.

Ligamen, Tendon, dan Tulang Rawan. Ligamen, tendon, dan tulang rawan merupakan

mendukung sistem kerangka. Ligamen memiliki struktur putih, mengkilap, pita fleksibel dari

jaringan fibrosa yang mengikat sendi dan hubungkan tulang dan tulang rawan. Mereka elastis

dan membantu fleksibilitas sendi dan memberikan dukungan. Tendon berwarna putih,

berkilau, dan berserat jaringan yang menghubungkan otot ke tulang. Tulang rawan bersifat

10

nonvaskular, mendukung jaringan ikat dengan fleksibilitas bahan plastik yang kuat. Karena

sifatnya maka cartilage berfungsi sebagai peredam kejut antara tulang mengartikulasikan.

Otot rangka berfungsi untuk mengerahkan kekuatan yang berlawanan untuk menghasilkan

suatu gerakan. Otot pada dasarnya adalah mesin yang mengubah energi menjadi pekerjaan

mekanis. Energi yang dihasilkan didapatkan karena adanya kontraktilitas dari tiga jenis otot

yaitu otot halus, jantung, dan tulang. Otot dipersarafi oleh saraf somatik oleh karena itu otot

dikendalikan secara volunter. Otot-otot bekerja sama dengan sistem saraf untuk

mempertahankan keselarasan tubuh dan gerakan.

(2) Sistem Syaraf

Kontraksi otot dikendalikan oleh sistem syaraf pusat (SSP) dan dipengaruhi oleh

pengangkutan nutrisi, oksigen dan pembuangan limbah hasil metabolisme. Sistem syaraf pusat

yang mengatur kerja otot terletak di korteks serebral pada girus precental (motorik) dan

bekerja secara volunter. Proses transmisi impuls dari sistem syaraf pusat menuju ke sistem

muskuloskeletal menggunakan nurotransmiter sebagai penghubungnya. Neurotransmiter ini

yang merangsang otot untuk melakukan gerakan. Jalur aferen menyampaikan informasi dari

reseptor sensorik ke ssp sedangkan syaraf eferen mentransmisikan respon dari sistem syaraf

pusat. Proprioception adalah kesadaran akan posisi tubuh, postur tubuh, gerakan dan

keseimbangan, berat, ketahanan dan bagian-bagiannya. Proprioception terletak di ujung

syaraf di otot, tendon, dan sendi. Proprioception akan mengkoordinasikan dan memberikan

impuls terus menerus ke otak yang mengatur gerakan yang tidak disadari seperti saat berjalan

proprioception pada bagian bawah akan memonitor dan memantau perubahan tekanan

sehingga ketika bagian kaki bergerak dan bersentuhan dengan permukaan jalan, maka individu

akan secara otomatis bergerak stationer.

Keseimbangan sangat penting dalam proses bergerak. Seseorang membutuhkan

keseimbangan yang memadai untuk berdiri, berlari, mengangkat, atau melakukan activity

daily living (ADL). Sistem saraf mengontrol keseimbangan terletak di dalam telinga bagian

dalam adalah kanal setengah lingkaran, tiga berisi cairan struktur yang membantu menjaga

keseimbangan. Cairan di dalam kanal memiliki inersia tertentu; ketika kepala tiba-tiba diputar

menjadi satu arah, fluida tetap diam sejenak, tetapi terusan berputar dengan kepala. Ini

11

memungkinkan seseorang untuk mengubah posisi secara tiba-tiba tanpa kehilangan

keseimbangan.

2. Latihan/Olah Raga

Latihan/ olah raga adalah aktivitas fisik yang melibatkan otot yang menyebabkan peningkatan detak

jantung diatas nilai detak jantung saat istirahat. Latihan mengurangi nyeri sendi, kekakuan otot dan

meningkatkan fleksibilitas. Tidak hanya itu latihan/ olah raga membuat tulang lebih kuat, sehingga

mengurangi risikonya terjadinya osteoporosis dan patah tulang, serta meningkatkan kekuatan otot,

koordinasi, dan keseimbangan. Olahraga berat merangsang peningkatan produksi endorfin, yang

meningkatkan rasa bahagia. Namun, penting untuk diperhatikan bahwa olah raga tidak boleh dilakukan

secara berlebihan, terutama pada orang yang baru pertama kali berolah raga. Apabila dilakukan maka

biasanya orang tersebut akan mengalami kelelahan yang tidak biasa atau terus-menerus, kelemahan

meningkat, rentang gerak menurun, sendi bengkak, atau nyeri terus menerus (nyeri yang berlangsung

lebih dari 1 jam setelah berolahraga). Pada pasien yang memiliki penyakit dianjurkan untuk

berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter.

(1) Tipe Latihan

Latihan Range-of-Motion (ROM) adalah aktivitas olah raga yang dapat dilakukan oleh pasien baik

secara mandiri maupun dibantu oleh perawat. Rentang gerak atau (Range Of Motion) adalah

jumlah pergerakan maksimum yang dapat di lakukan pada sendi, di salah satu dari tiga bdang yaitu:

sagital, frontal, atau transversal (Perry & Potter, 2016). Range of motion adalah latihan gerakan

sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, di mana klien menggerakan

masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif.

− Tujuan ROM

Tujuan ROM adalah :

Mempertahankan atau memelihara kekuatan otot,

Memelihara mobilitas persendian,

Merangsang sirkulasi darah,

12

Mencegah kelainan bentuk,

Mencegah komplikasi vaskular akibat imiobilitas.

Memudahkan kenyamanan (Potter dan Perry, 2006; Johnson, 2005)

Klasifikasi ROM

Klasifikasi ROM terbagi menjadi ROM Pasif dan Aktif. ROM pasif adalah latihan yang di

berikan kepada klien yang mengalami kelemahan otot lengan maupun otot kaki berupa latihan

pada tulang maupun sendi dimana klien tidak dapat melakukannya sendiri, sehingga klien

memerlukan bantuan perawat atau keluarga. ROM aktif adalah latihan ROM yang dilakukan

sendiri oleh pasien tanpa bantuan perawat dari setiap gerakan yang dilakukan. Indikasi ROM

aktif adalah semua pasien yang dirawat dan mampu melakukan ROM sendiri dan kooperatif.

Prinsip Dasar ROM

Prinsip dasar latihan ROM yaitu:

ROM harus di ulangi sekitar 8 kali dan di kerjakan minimal 2 kali sehari

ROM dilakukan perlahan dan hati-hati sehinga tidak melelahkan pasien.

Dalam merencanakan program latihan ROM memperhatikan umur pasien, diagnosis,

tanda vital, dan lamanya tirah baring.

Bagian-bagian tubuh yang dapat dilakukan ROM adalah leher, jari, lengan, siku, bahu,

tumit, atau pergelangan kaki.

ROM dapat dilakukan pada semua persendian yang di curigai mengurangi proses

penyakit.

Melakukan ROM hrus sesuai waktunya, misalnya setelah mandi atau perawatan rutin

telah dilakukan.

Prosedur pelaksanaan

Flexi : adalah gerakan melipat sendi dari keadaan lurus, contoh : flexi lengan bawah

Extensi : adalah gerakan meluruskan sendi dari keadaan terlipatke keadaan lurus, ini

mengakibatkan ukuran lengan atas tungkai menjadi lebih panjang disbanding dari

keadaan terlipat

13

Abduksi : adalah gerakan pada bidang frontal untuk membuka sudut terhadap garis

tengah, contoh : merentangan lengan, merentangan tungkai dan merentangkan jari-jari

tangan

Adduksi : adalah gerakan pada bidang frontal untuk menutup sudut terhadap garis

tengah, gerakan ini merupakan gerakan yang sebaliknya dari gerakan abduksi

Pronasi : adalah gerakan putar ke arah dalam dari lengan bawah dan tangan sehingga

telapak tanagn menghadap kea rah belakang (prone : posisi tubuh tengkurap)

Supinasi : adalah gerakan putar kea rah luar dari lengan bawah dan tangan sehingga

telapak tangan kembali menghadap ke depan (supine: posisi tubuh terlentang)

Infersi : adalah gerakan memutarkan jari kaki ke bagian dalam sehingga telapak kaki

menghadap ke kaki lainnya

Efersi : adalah gerakan memutarkan jari kaki kea rah luar sehingga bagian telapak kaki

menjauhi kakiyang lain

Rotasi : adalah gerakan putar pada sumbu panjang seluruh tungkai ke arah luar

Indikasi

Stroke atau penurunan tingkat kesadaran

Kelemahan otot

Fase rehabilitasi fisik

Klien dengan tirah baring lama

Kontra Indikasi

Trombus/emboli pada pembuluh darah

Kelainan sendi atau tulang

Klien fase imobilisasi karena kasus penyakit (jantung)

3. Kebugaran Tubuh

Tujuan dari aktivitas fisik yang teratur adalah kebugaran jasmani yang mempengaruhi kemampuan

fungsional individu. Ada empat komponen kebugaran fisik: daya tahan dan kekuatan, fleksibilitas

sendi, kebugaran kardiorespirasi, dan komposisi tubuh.

14

a. Ketahanan dan Kekuatan

Daya tahan adalah kemampuan untuk melakukan gerakan dalam durasi tertentu dan tidak

mengalami kelelahan. Seorang individu yang bugar secara fisik memiliki kekuatan otot dan

daya tahan yang memadai untuk melakukan latihan sesuai dengan tujuan. Kekuatan otot

adalah jumlah gaya yang diberikan oleh otot melawan resistensi. Kekuatan otot yang baik

memungkinkan seorang individu untuk bergerak dengan aman.

Kelenturan Sendi

Kemampuan untuk menggunakan otot dan bergerak tanpa adanya hambatan sesuai dengan

range of motionnya disebut sebagai fleksibilitas. Orang dengan keterbatasan fleksibilitas

cenderung mengalami pemendekan otot dan tendon, akibat hilangnya kekuatan otot dan cedera

sendi. Fleksibilitas dapat ditingkatkan dengan latihan peregangan seperti yoga, tai chi, dan

menari. Kegiatan ADL juga membantu menjaga fleksibilitas. Aktivitas berjalan,

membungkuk, dan mengangkat dapat mempromosikan dan mempertahankan fleksibilitas.

Kardiorespiratori

Latihan untuk meningkatkan fungsi kardiorespirasi, fisik aktivitas harus dipertahankan

setidaknya selama 20 menit untuk menaikkan detak jantung ke level target.

Komposisi Tubuh

Proporsi lemak untuk jaringan tubuh tanpa lemak disebut sebagai komposisi tubuh. Memiliki

tubuh yang berada dalam kondisi normal kisaran berat badan dan persentase lemak tubuh

tergantung pada keseimbangan asupan dan pengeluaran kalori.

Kebugaran pada Orang Tua

Kebugaran fisik sangat penting untuk orang dewasa yang lebih tua untuk pemeliharaan

kesejahteraan dan pencegahan cedera. Kekuatan otot, koordinasi, dan daya tahan dipengaruhi

oleh perubahan fisiologis penuaan. Kekuatan otot yang berkurang adalah akibat dari hilangnya

massa otot. Koordinasi dan ketahanan otot mengalami penurunan karena perubahan pada SSP

dan otot (Miller, 2009). Perubahan fisiologis seperti itu dapat meningkatkan risiko terjatuh.

Olahraga teratur, khususnya latihan beban (misalnya berjalan), meningkatkan daya tahan dan

15

memperkuat tulang. Hasil kepadatan tulang menurun menyebabkan osteoporosis, yang

membuat seseorang lebih rentan terhadap patah tulang. Beberapa manfaat latihan fisik pada

orang dewasa yang lebih tua adalah meningkatkan gaya berjalan dan keseimbangan,

meningkatkan fungsi kardiovaskular, meningkatkan energi, meningkatkan kepadatan tulang,

meningkatkan mobilitas dan meningkatkan penurunan berat badan.

4. Faktor yang Mempengaruhi Pergerakan

Mobilitas dan tingkat aktivitas dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk status kesehatan

secara keseluruhan, tahap perkembangan, lingkungan, sikap, keyakinan, dan gaya hidup.

a. Status Kesehatan

Status kesehatan umum seseorang akan memengaruhi latihan dan toleransi aktivitas. Status

kesehatan tubuh pada individu manapun dipengaruhi oleh mobilitas, dimana seseorang yang

kurang aktivitas dapat menyebabkan status kesehatannya menurun. Mobilitas fisik dapat

mempengaruhi stamina, sehingga orang yang jarang beraktivitas biasanya mudah mengalami

kelelahan, kram otot, dispnea, defisit neuromuskuler atau perseptual, dan nyeri dada. Selain status

kesehatan umum, status mental individu juga dapat dipengaruhi oleh adanya gangguan mobilitas.

Sehingga status mental seringkali dimanifestasikan sebagai perubahan dalam mobilitas atau

penampilan.

b. Tahapan Perkembangan

Tahap perkembangan individu akan mempengaruhi mobilitas dan kemampuan fungsional.

(1) Anak-anak

Perkembangan masa kanak-kanak dipantau melalui tahapan pencapaian seperti duduk,

merangkak, berjalan, berlari, dan melompat. Untuk bayi, mobilitas melibatkan perilaku

motorik kasar seperti postur tubuh, keseimbangan kepala, menggenggam, duduk, merayap,

dan berdiri. Balita lebih aktif, dengan berjalan, berlari, melompat, menendang, dan naik dan

menuruni tangga. Parameter aktivitas dan mobilitas untuk balita termasuk perilaku motorik

kasar dan halus, ketangkasan manual, dan eksplorasi dalam parameter keamanan lingkungan.

Anak prasekolah meningkatkan kekuatan dan menyempurnakan keterampilan dengan

berjalan, berlari, dan melompat. Selama masa kanak-kanak tengah (dari 6 hingga 12 tahun

16

usia), anak-anak telah meningkatkan kemampuan postur dan gerak dan peningkatan efisiensi

otot pada ekstremitas dan badan; anak-anak ini juga mengalami peningkatan jaringan otot

dengan penurunan lemak. Untuk prasekolah dan masa kanak-kanak, ekspektasi aktivitas dan

mobilitas berpusat pada pembangunan kekuatan, koordinasi, dan kapasitas fisik.

Remaja

Remaja (kira-kira usia 12 sampai 18) mengalami pertumbuhan yang dimulai dengan onset

pubertas dan diakhiri dengan penghentian pertumbuhan somatik. Perubahan dramatis pada

tahap ini, ditandai dengan pertumbuhan fisik yang cepat dan perkembangan karakteristik seks

sekunder. Penanda aktivitas dan mobilitas adalah perkembangan otot ditambah fungsi jantung,

pernapasan, dan metabolisme pengkondisian fisik.

Dewasa

Usia dewasa dibagi menjadi usia muda, menengah, dan kelompok. tua Dewasa muda memiliki

muskuloskeletal yang berkembang dengan baik dan sistem saraf yang idealnya berfungsi pada

puncak efisiensi. Orang dewasa paruh baya mengalami penurunan massa otot secara bertahap,

kekuatan, dan ketangkasan. Fokus aktivitas dan mobilitas untuk kedua kelompok ini

mempertahankan atau mengembangkan ritme, kekuatan, dan koordinasi sistem

muskuloskeletal. Orang dewasa yang lebih tua mengalami perubahan fisiologis sistem yang

progresif. Tingkat reabsorpsi kalsium, yang mempengaruhi kepadatan tulang meningkat

seiring dengan penuaan. Kehilangan kepadatan tulang semakin cepat pada wanita

pascamenopause karena jumlah estrogen yang menurun. Kepadatan tulang yang menurun

membuat seseorang lebih rentan mengalami patah tulang, kifosis (peningkatan konveksitas

yang abnormal di kelengkungan tulang belakang), dan pengurangan ketinggian. Penuaan juga

berdampak negatif pada otot dan jaringan ikat. Perkembangan atrofi otot adalah proses

bertahap dimana serat otot memburuk dan digantikan oleh jaringan ikat fibrosa. Atrofi otot

disertai dengan berkurangnya otot massa, hilangnya kekuatan otot, dan penurunan secara

keseluruhan massa tubuh. Tingkat atrofi otot akan dipengaruhi oleh tingkat aktivitas orang

tersebut. Individu yang tetap aktif secara fisik biasanya resiko atrofi otot berkurang dan

membantu memaksimalkan kekuatan otot.

17

Tulang rawan menua lebih lambat dibandingkan daripada tulang atau otot, namun, perubahan

tulang rawan tetap terjadi dan mempengaruhi fleksibilitas sendi. Penuaan mengarah ke

hilangnya kandungan air dari tulang rawan hialin dan penurunan kemampuan tulang rawan

untuk beregenerasi setelah trauma. Tulang rawan mungkin sedikit memburuk sebagai akibat

dari lamanya penggunaan dan adanya robekan. Penuaan juga mempengaruhi kesehatan diskus

intervertebralis. Diskus yang menipis menyebabkan usia tua individu menjadi lebih rentan

terhadap nyeri punggung dan cedera. Sebagai akibat dari perubahan fisik terkait usia, orang

tua sering mengalami beberapa perubahan fungsional dalam mobilitas. Ambulasi juga

mengalami penuruanan sebagai akibat dari kekakuan sendi dan kekuatan otot menurun;

perubahan tersebut diperhatikan sebagai pengurangan tinggi dan panjang langkah, seperti

yang ditunjukkan pada gaya berjalan menyeret. Ketidakfleksibelan tulang belakang dan

kekuatan otot berkurang dapat menyebabkan kesulitan masuk dan keluar klien dari posisi

duduk. Klien lansia mungkin membutuhkan bantuan bangkit dari kursi, berjalan-jalan, atau

menaiki tangga. Penuaan juga mempengaruhi sistem kardiovaskular dan pernapasan secara

langsung mempengaruhi daya tahan dan stamina. Aktivitas dan mobilitas pada orang tua

memiliki tujuan fokus pada pemeliharaan status fungsional dan keamanan.

c. Lingkungan

Lingkungan dapat mempengaruhi tingkat aktivitas dengan beberapa cara. Lingkungan rumah,

misalnya, dapat dianggap aman dan '' ramah mobilitas '' jika mereka bebas dari bahaya yang

dapat terjadi mengganggu atau membahayakan mobilitas dan aktivitas. Lingkungan kerja juga

dapat mempengaruhi mobilitas; pekerjaan tangan berulang (mis., penekanan tombol,

menjahit) dapat mengganggu mobilitas dan memperburuk artritis.

d. Sikap dan Kepercayaan

Faktor yang berpengaruh terkait olahraga adalah sikap dan kepercayaan seseorang, yang

sangat dipengaruhi oleh budaya dan keluarga. Kenyamanan aktivitas memberikan petunjuk

pada sistem nilai seseorang. Individu yang melakukan gerak jalan, bersepeda, atau berenang

untuk rekreasi menghargai gaya hidup aktif. Di sisi lain, individu yang menganggap pekerjaan

sebagai bidang kehidupan yang dominan dapat memandang latihan sebagai 'buang-buang

waktu.' Aktivitas yang dinikmati individu lebih sedikit cenderung menghasilkan kelelahan

18

daripada aktivitas yang tidak menarik untuk orang tersebut. Jadi, preferensi individu harus

disesuaikan dengan kemampuan saat merencanakan program latihan.

e. Gaya Hidup

Gaya hidup modern hanya membutuhkan sedikit aktivitas fisik. Penggunaan alat bantuan dan

barang-barang (misalnya, mobil, makanan cepat saji, kendali jarak jauh) menyebabkan

berkurangnya aktivitas fisik yang dilakukan. Gaya hidup banyak orang yang tidak banyak

bergerak mengakibatkan hilangnya kekuatan otot, penurunan daya tahan tubuh, tidak adekuat

fungsi kardiorespirasi, dan obesitas. Gaya hidup yang tidak banyak bergerak dapat

menyebabkan atrofi otot, tulang melemah, dan kekurangan otot motivasi dan energi untuk

terlibat dalam aktivitas fisik. Individu dengan latihan nilai gaya hidup aktif dan, oleh karena

itu, lebih kemungkinan mengalami hasil terapeutiknya.

5. Pengaruh Psikologis pada kemampuan Bergerak

Mobilitas dan Imobilitas mempengaruhi berbagai sistem dalam tubuh. Keduanya tidak boleh dilakukan

berlebihan maupun kurang dari yang seharusnya.

a. Pengaruh pada Sistem Neurologis dan Status Mental

Mobilitas dan aktivitas dapat meningkatkan tingkat energi individu dan perasaan sejahtera.

Aktivitas dan olahraga dapat meredakan ketegangan dan mengurangi stres, yang berakibat pola

tidur yang lebih baik dan peningkatan rasa kesejahteraan. Ketidakaktifan klien dan imobilitas

adalah pemicu stres yang dapat terjadi menyebabkan frustrasi, harga diri rendah, kecemasan,

ketidakberdayaan, depresi, ketidakpuasan umum, kegelisahan, ketidakbahagiaan, dan penurunan

penilaian diri kompetensi. Imobilitas mempengaruhi kognitif kemampuan, pengaruh, gaya hidup,

dan tanggung jawab sosial dan keluarga. Takut jatuh, nyeri, dan defisit sensorik seperti masalah

penglihatan, kelelahan, dan kelemahan adalah faktor yang memperparah yang meningkatkan

ketidakaktifan dan imobilitas.

b. Pengaruh pada Sistem Kardiovaskuler

Mobilitas dan olahraga memberikan manfaat bagi kardiovaskuler. Jantung menjadi lebih efisien

saat beradaptasi dengan peningkatan kebutuhan oksigen, dan curah jantung meningkat. Otot

jantung yang sehat menyebabkan penurunan detak jantung istirahat dan penurunan tekanan darah

saat istirahat. Jadi, individu yang tidak terbiasa berolahraga tidak harus berolahraga sama dengan

19

individu yang rajin berolahraga secara teratur. Aktivitas meningkatkan suplai oksigen ke jantung

dan otot dan dengan demikian bermanfaat bagi kesehatan secara keseluruhan. Imobilitas

meningkatkan beban kerja pada jantung dimana posisi terlentang meningkatkan volume darah

yang bersirkulasi jantung. Pergeseran cairan ini meningkatkan tekanan vena sentral bersama

dengan volume diastolik ventrikel kiri dan volume langkah, dan beban kerja jantung meningkat.

Sistem kardiovaskular rawan membentuk trombi (gumpalan darah) akibat stasis vena berhubungan

dengan kurangnya kontraksi otot kaki dan tekanan pada vena, terutama di daerah poplitea.

Trombus disebabkan oleh peningkatan koagulasi darah karena kalsium bebas dari demineralisasi

tulang, stasis darah vena, dan kerusakan intimal pada vena (seperti dari pungsi vena). Masalah

kardiovaskular lain yang terkait dengan imobilitas adalah hipotensi ortostatik, penurunan tekanan

darah akibat perubahan posisi mendadak, yang disebabkan oleh penurunan tekanan pembuluh

darah. Pada hipotensi ortostatik, parameter tekanan darah turun setidaknya 25 mm sistolik dan 10

mm diastolik dengan perubahan postur tubuh. Hipotensi ortostatik adalah akibat dari beberapa

faktor yang terkait dengan imobilitas, termasuk penurunan volume cairan yang bersirkulasi,

respons sistem saraf otonom menurun, penumpukan darah di ekstremitas bawah. Faktor-faktor

tersebut menyebabkan penurunan aliran balik vena yang negatif mempengaruhi curah jantung;

dengan demikian, tekanan darah diturunkan. Hipotensi ortostatik merupakan indikasi jantung

bekerja lebih keras dan kurang efisien. Pasien yang pernah mengalami imobilitas (misalnya dengan

tempat tidur istirahat) perlu memeriksakan tekanan darah sambil berbaring, duduk, dan kemudian

berdiri. Ini dilakukan untuk menetapkan baseline parameter untuk membantu dalam menentukan

keberadaan postural terkait perubahan tekanan darah.

c. Pengaruh pada Sistem Respiratori

Respon pernapasan terhadap aktivitas adalah peningkatan asupan oksigen, yang menghasilkan

peningkatan kapasitas pernapasan secara keseluruhan dan lebih mudah bernapas. Efek oksigenasi

ke jaringan ditingkatkan, dan pengumpulan sekresi di bronkiolus kecil kemungkinannya.

Imobilitas dari duduk atau berbaring membatasi ekspansi dada, yang diperparah oleh efek atrofi

otot pernapasan dan batuk tidak efektif. Stasis pernafasan sekresi dapat diperburuk dengan

penggunaan depresan SSP obat-obatan dan dehidrasi serta dapat menyebabkan pneumonia

hipostatik dan atelektasis.

20

d. Pengaruh pada Sistem Muskuloskeletal

Respon muskuloskeletal terhadap aktivitas sangat banyak, termasuk otot yang lebih kuat dan lebih

jelas, tulang yang lebih kuat, dan peningkatan mobilitas dan jangkauan gerak sendi. Latihan bisa

meningkatkan daya tahan dan toleransi kelompok otot. Latihan menahan beban seperti berjalan

(sebagai lawan berenang) sangat bermanfaat dalam mencegah osteoporosis, atau hilangnya

kekuatan dan mineral di tulang. Mobilitas fisik yang menurun menyebabkan terjadinya

muskuloskeletal kasar gangguan, terutama bila terjadi atrofi otot. Mobilisasi yang menurun

mengubah struktur otot dengan mengurangi massa otot dan penurunan diameter sel otot dan jumlah

sebenarnya dari sel otot. Klien mengalami kelelahan yang cepat, penurunan kekuatan dan tonus

otot, penurunan daya tahan tubuh, penurunan mobilitas sendi, kekakuan otot, kontraktur sendi, dan

keseimbangan nitrogen negatif karena katabolisme protein. Kerugian kalsium merupakan respons

terhadap imobilitas dan menunjukkan ketidakseimbangan antara pembentukan dan kerusakan

tulang. Kurangnya tekanan (misalnya, menahan beban) pada tulang memicu hilangnya kalsium.

Demineralisasi tulang terjadi paling cepat 2 atau 3 hari setelahnya timbulnya imobilitas dan dapat

menyebabkan patah tulang patologis, batu ginjal, dan osteoporosis.

e. Pengaruh pada Sistem Digestive

Respon pencernaan terhadap aktivitas termasuk peningkatan nafsu makan dan haus, yang

menunjukkan bahwa tubuh sedang memproses nutrisi asupan ditingkatkan. Latihan meningkatkan

metabolisme dengan penyerapan nutrisi yang dihasilkan dan ekskresi limbah. Kehilangan nafsu

makan umumnya terkait dengan kurangnya aktivitas, keseimbangan nitrogen negatif, dan pola

eliminasi yang berubah. Keseimbangan nitrogen negatif terjadi saat keluaran nitrogen melebihi

asupan nitrogen. Penyebab keseimbangan nitrogen negatif termasuk peningkatan kebutuhan

protein dalam kasus kerusakan jaringan yang luas, seperti pembedahan dan imobilitas yang

berkepanjangan. Imobilitas yang berkepanjangan menyebabkan atrofi otot atau pengecilan otot;

oleh karena itu, diperlukan protein tambahan asupan untuk memberikan perbaikan otot.

f. Pengaruh pada Sistem Eliminasi

Pola eliminasi difasilitasi oleh mobilitas dalam retensi tersebut limbah biasanya dicegah dan risiko

sembelit dikurangi atau dihindari. Aktivitas menyebabkan otot menjadi lebih kuat dan lebih efisien,

sehingga meningkatkan efisiensi eliminasi secara keseluruhan. Konstipasi dan impaksi feses

21

merupakan komplikasi yang sering terjadi imobilitas. Variabel yang berkontribusi pada eliminasi

ini Masalahnya adalah kurangnya aktivitas, yang menurunkan gerakan peristaltik, kurangnya

privasi, ketidakmampuan untuk duduk tegak, pola makan yang tidak tepat, asupan cairan tidak

adekuat, dan penggunaan beberapa obat, terutama narkotika. Stasis urin dan infeksi saluran

kemih berhubungan dengan posisi berbaring posisi orang yang tidak bisa bergerak. Peristaltik

menurun ureter menyebabkan stasis urin, yang merupakan etiologi dari batu saluran kemih (batu)

dan infeksi. Distensi kandung kemih terjadi karena relaksasi sfingter eksternal yang sulit dan

penurunan tekanan intraabdominal, sehingga menyebabkan overflow inkontinensia (kehilangan

kendali kandung kemih) dan infeksi. Kombinasi peningkatan kalsium urin, stasis urin, dan infeksi

saluran kemih menyebabkan pembentukan batu.

g. Pengaruh pada Sistem Integumen

Manfaat sistem integumen dari aktivitas dan olahraga dalam peningkatan sirkulasi dan aliran darah

meningkatkan oksigenasi jaringan. Hasilnya, turgor dan kilau kulit dan rambut terawat. Tukak

lambung adalah masalah serius yang berhubungan dengan imobilitas. Tekanan berkepanjangan,

gaya geser, gesekan (gesekan), dan kelembaban menyebabkan iskemia jaringan (gangguan

sirkulasi darah), menyebabkan kerusakan kulit dan ulkus tekanan. Kelembaban di berupa urine,

feses, keringat, dan bisa juga luka drainase menyebabkan pelunakan kulit, yang meningkatkan

risiko tukak lambung. Faktor sekunder yang berkontribusi terhadap perkembangan ulkus tekanan

adalah penurunan nutrisi, penurunan tekanan arteri, peningkatan usia, dan edema. Memposisikan

pasien

6. Prinsip memposisikan pasien

Memposisikan pasien merupakan tindakan yang sering dilakukan oleh perawat, dalam memposisikan

pasien perawat harus memperhatikan prinsip keamanan pasda pasien. Menurut Perry & Potter. (2016)

ketika perawat akan memposisikan pasien harus perawat harus memiliki keseimbangan yang baik

dengan cara melebarkan kaki sebagai base of support, menurunkan pusat gravitasi, memastikan bahwa

pasien yang akan diposisikan memiliki posisi yang seimbang, posisi perawat berhadapan dengan arah

posisi perubahan pasien, gunakan tehnik mendorong, membalikan dan usahakan menghindari tindakan

mengangkat.

Macam-macam posisi pasien

22

Memposisikan pasien merupakan penggunaan mekanik tubuh perawat yang bertujuan untuk

membantu pasien bergerak dengan aman. Posisi tubuh yang baik mempermudah dalam proses

memindahkan pasien dan menjaga keamanan dari perawat dan pasien.

Memposisikan pasien merupakan hal yang umum dilakukan perawat. Memposisikan pasien

terlihat mudah akan tetapi berbahaya apabila dilakukan dengan tidak benar. Perubahan posisi

pasien penting dilakukan untuk mencegah terjadinya atropi, pneumonia, penyumbatan darah,

kelemahan otot, konstipasi pressure ulcer dan lainnya. Membantu pasien berganti posisi

memerluka body mechanics yang baik untuk mencegah terjadinya injuri pada pasien dan perawat.

Memindahkan dan memposisikan pasien dapat dilakukan dengan bantuan alat atau hanya

menggunakan tubuh perawat sebagai alat bantunya. Berikut ini adalah macam-macam posisi dari

pasien.

a. Posisi Fowler

Posisi fowler adalah posisi setengah duduk atau duduk, dimana bagian kepala tempat

tidur lebih tinggi atau dinaikkan. Posisi ini dilakukan untuk mempertahankan kenyamanan dan

memfasilitasi fungsi pernapasan pasien.

23

Fowler

b. Posisi Sim’s

posisi sims

Posisi sim adalah posisi miring kekanan atau miring kekiri. Posisi ini dilakukan untuk

memberi kenyamanan dan memberikan obat per anus (supositoria). Berat badan terletak pada

tulang illium, humerus dan klavikula.

c. Posisi Trendelenberg

Pada posisi ini pasien berbaring di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah daripada

bagian kaki. Posisi ini dilakukan untuk melancarkan peredaran darah ke otak.

posisi trendeleberg

24

d. Posisi Dorsal Recumben

Pada posisi ini pasien berbaring telentang dengan kedua lutut fleksi (ditarik atau

direnggangkan) di atas tempat tidur. Posisi ini dilakukan untuk merawat dan memeriksa serta

pada proses persalinan.

dorsal recumben

e. Posisi Lithotomi

Pada posisi ini pasien berbaring telentang dengan mengangkat kedua kaki dan menariknya

ke atas bagian perut. Posisi ini dilakukan untuk memeriksa genitalia pada proses persalinan,

dan memasang alat kontrasepsi.

lithotomi

f. Posisi Genu pectrocal

Pada posisi ini pasien menungging dengan kedua kaki di tekuk dan dada menempel

pada bagian alas tempat tidur. Posisi ini dilakukan untuk memeriksa daerah rektum dan

sigmoid.

25

genu pectoral

g. Posisi orthopeneic

Posisi pasien duduk dengan menyandarkan kepala pada penampang yang sejajar dada, seperti

pada meja.

h. Supinasi

Posisi telentang dengan pasien menyandarkan punggungnya agar dasar tubuh sama dengan

kesejajaran berdiri yang baik.

suspinasi

26

i. Posisi pronasi

Pasien tidur dalam posisi telungkup Berbaring dengan wajah menghadap ke bantal.

pronasi

j. Posisi lateral

lateral

Posisi miring dimana pasien bersandar kesamping dengan sebagian besar berat tubuh berada

pada pinggul dan bahu.